第六节 呼吸系统常见肿瘤 是一种发生在鼻咽腔粘膜上皮的 恶性肿瘤，东南亚国家多见，我国居 世界之首，广东广西居全国之首，西 江流域发病率特高。 一、鼻咽癌 (nasopharyngeal carcinoma,NPC) 临床：头痛、鼻衄、鼻塞、抽吸性涕 血、耳鸣，听力减退、复视、颈部肿 块 等。

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1 第六节 呼吸系统常见肿瘤 是一种发生在鼻咽腔粘膜上皮的 恶性肿瘤，东南亚国家多见，我国居 世界之首，广东广西居全国之首，西 江流域发病率特高。 一、鼻咽癌 (nasopharyngeal carcinoma,NPC) 临床：头痛、鼻衄、鼻塞、抽吸性涕 血、耳鸣，听力减退、复视、颈部肿 块 等。

2 鼻咽癌好发地区

3 病因 ２、遗传因素：据流行病学资料证实， 本病有种族性及家族聚集现象。 ３、化学因素：化学致癌物。 １、 EB 病毒：瘤细胞 内存在 EBV-DNA 和核 抗原（ EBNA),90% 患 者血清中能检测出 EB 病毒抗体。

4 病理变化 好发部位 鼻咽顶壁最多, 其次为两侧壁 和咽隐窝

5 临床检查方法

6 病理变化 大体： 常见有结节型、菜花型、粘膜 下浸润型、溃疡型 其中粘膜下浸 润型以颈部淋 巴结肿大为最 早出现的临床 症状 结节型最多见 其次为菜花型

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8 病理变化 组织发生：绝大多数来源于鼻咽粘膜柱状 上皮中的储备细胞, 少数来源于鳞状上皮, 极少数来源于粘膜腺体。

9 临床鼻咽部活检

10 组织学类型 1 、鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma （ 1 ）分化性鳞状细胞癌 角化型：高分化鳞癌 癌巢分层明显 见细胞内角化、角化珠 见清晰棘细胞、间桥

11 组织学类型 1 、鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma （ 1 ）分化性鳞状细胞癌 非角化型：低分化鳞癌 癌巢分层不明显 无细胞角化、角化珠 无细胞间桥 癌细胞大小形态不一 最常见类型

12 组织学类型 1 、鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma （ 2 ）未分化性鳞状细胞癌 泡状核细胞癌 为鼻咽癌的特殊类型, 具有核大, 空泡状, 核仁粗大的特点, 癌细胞呈片 状或不规则分布，癌细胞之间有较多 淋巴细胞浸润, 此型预后较好，对放疗 敏感, ５年存活率高。

13 泡状核细胞癌

14 组织学类型 1 、鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma （ 2 ）未分化性鳞状细胞癌 未分化鳞癌 癌细胞小，胞质少， 小园形或短梭形，弥漫 分布，无明显巢状结构， 与淋巴瘤和其它小细胞 肿瘤难区别，免疫组化 可鉴别。

15 组织学类型 1 、腺癌 adenocarcinoma 少见，主要来自鼻咽粘膜柱状上皮 或小腺体。 高分化 低分化 粘 液 腺癌腺癌

16 扩散途径 １、直接漫延 向上破坏颅 底骨侵犯颅神 经（Ⅱ－Ⅵ）

17 上睑下垂 侵犯颅神经（Ⅱ－Ⅵ）

18 外展麻痹 侵犯颅神经（Ⅱ－Ⅵ）

19 伸舌偏斜

20 扩散途径 向两侧破坏阻塞咽鼓管口、甚至中耳

21 扩散途径 向前阻塞后鼻孔、破坏筛板、鼻腔、眼眶

22 扩散途径 向下侵犯梨状隐窝、会厌、喉上部 向后侵犯颈椎 及颈段脊髓

23 ２、淋巴道转移 早期即可发 生，最易转移到 颈上深组淋巴结 （胸锁乳突肌上 端前沿内侧）, 常为患者的首发 症状

24 颈上深淋巴结部位

25 颈 部包 块

26 颈部包块伴鼻腔出血

27 颈部包块

28 3 、血道转移 多见于肝、肺、骨、肾等，发生较晚 临床表现 常有涕中带血（抽吸性痰）, 鼻 塞, 鼻衄, 耳鸣, 听力减退, 头痛, 颈淋巴 结肿大及颅神经受损等. 颈部无痛性肿块，常为首发症状

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30 ①原发瘤小, 转移瘤大 ; ②组织类型以低鳞为主 ; ③对放疗敏感 ④淋巴道转移早（颈上深组淋巴结） 返回目录 小结

31 二、喉癌 自学提纲 1 、声带型、声门上型、跨声门型、声 门下型在喉癌发生中的比例、特点 2 、主要组织学类型，及原位癌、早期 浸润癌、浸润癌的定义。 3 、浸润癌的分型 4 、喉癌的扩散途径

32 三、肺癌 lung cancer 是一种来源于支气管粘膜或 肺泡上皮的恶性肿瘤, 绝大多数来 源于支气管, 故又称 “ 支气管源性 癌 ” 。 最常见的恶性肿瘤之一

33 病因 １、吸烟 : 是最重要且较肯定的因素 ２、大气污染 : 大城市比乡村发病率 高。肺癌死亡率与空气中 3.4─ 苯并芘 浓度成正比 3 、职业因素 目前已知各种致癌因素主要作用于基 因，引起基因改变而导致正常细胞癌变

34 病理变化 1 、大体类型 （１）中央型（肺门型）占 60-70 ％ a. 主支气管或叶支气管发生 b. 肺门部, 右肺多于左肺, 上叶多见 c. 肺门部形成境界不清肿块，周边浸润 d. 鳞癌多见 e. 易发现 ( 咳嗽、咯血、支窥镜、痰细 胞 )

35 中央型肺癌

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37 ２、周边型（占 30-40 ％） a. 段以下的支气管或肺泡发生 b. 近脏层胸膜的肺组织形成孤立的癌结 节 c. 腺癌多见 d. 不易发现 e. 易侵犯胸膜 → 血性胸水

38 肺癌（周边型）

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41 ３、弥漫型（少见，占２－５％） a. 癌沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润性生长， 累及大叶或全肺叶 b. 细支气管肺泡癌多见，易与转移癌混淆

42 早期肺癌：癌块直径 <2cm 并局限于支 气管内或浸润管壁及其周围的肺癌。 分管内型、管壁浸润和管壁周围三型， 无淋巴结转移。 隐性肺癌 : 临床及 X 线检查阴性, 但痰细 胞学检查癌细胞阳性, 手术切除标本经 病理检查证实为原位癌或早期浸润癌 而无淋巴结转移。

43 病理变化 2 、组织学类型 99 年 WHO 提出分 6 种基本类型， 能较好的反映不同组织学类型的临床 特点和预后，并指导治疗方法的选择。

44 组织学类型 １、鳞状细胞癌（最常见类型） 多为中央型，男性多见，与吸烟 关系最密切，生长较慢, 转移较晚，形 态与一般鳞癌相同，分高、中、低分 化三型。

45 高分化鳞癌，癌巢有角化珠形成

46 低分化鳞癌

47 组织学类型 2 、腺癌 a. 仅次于鳞癌。多为周边型，常累及胸 膜和肺门淋巴结转移。 b. 女性多见，术后五年存活率不到 10% c. 形态同一般腺癌。分高、中、低分化 三型 d. 特殊类型表现为肺泡细胞癌、瘢痕癌

48 肺腺癌，癌巢呈腺样结构

49 肺腺癌

50 肺泡细胞癌

51 腺癌特殊类型 1 支气管肺泡癌 : 是肺腺癌的主要亚型。 大体 : 弥漫型、多结节状。

52 2 、腺癌 镜下 : 癌组织中 肺泡间隔大多 保存完整, 肺泡、 肺泡管及细支 气管扩张, 内壁 衬单层或多层 柱状癌细胞， 形成腺样结构, 并常见乳头形 成

53 腺癌特殊类型 2 肺瘢痕癌 ( 多为腺癌, 少数可鳞癌 ; 瘢 痕基础上发生 ; 有认为是肺癌细胞增殖 发生的反应性间质增生 ) 3 、腺鳞癌 组织学类型 少见，约 10%, 来源具有多种分化潜能 的干细胞，表现为腺癌、鳞癌两种成分

54 组织学类型 4 、小细胞癌 约 10-20% 属肺神经内分泌癌, 肺癌中分化最 低, 恶性度最高, 五年生存率仅 1%-2%, 多数存活期不超过 1 年。中年以上男性, 多发生于肺中央部, 生长 迅速, 转移较 早 ( 一般不适合手术切除, 对放、化疗 敏感 ) 。

55 组织学类型 4 、小细胞癌 约 10-20% 镜下：癌细胞小, 呈短梭形或淋巴细胞 样, 核浓、浆少似裸核, 密集成群, 有结 缔组织分隔, 可呈假菊形团排列。

56 未分化癌，癌细胞形如燕麦

57 4 、小细胞癌 目前认为是起源于支气管粘膜上 皮的 Kulchitsky( 库尔契茨基 ) 细胞, 是一 种可产生多种异位激素的异源性神经分 泌功能的肿瘤。属于 APUD 瘤。

58 APUD 系统在发生学上来源于神 经嵴的一系列内分泌细胞系统, 散在 于许多器官和内分泌腺体内, 能分 泌肽类激素和胺类物质。 APUD 瘤 : 由 APUD 细胞增生所形 成的肿瘤。瘤细胞含有神经内分泌 颗粒。 APUD 系统和 APUD 瘤

59 5 、大细胞癌 15-20% 确诊后极少存活一年以上, 恶性程度 高 ; 实体性癌巢, 由多形性，胞浆丰富的 大细胞为主, 高度异型。有的显示神经 内分泌特性。此型恶性程度高，生长快， 容易侵入血管形成广泛转移。

60 肺大细胞癌，由胞浆丰富的大细胞组成， 异形性明显，可有多核瘤巨细胞。

61 肺透明细胞癌，癌细胞呈实性片 状，胞浆丰富透明

62 肺透明细胞癌

63 未分化大细胞癌

64 6 、多形性肉瘤样癌 少见 癌分化不成熟, 恶性程度高 按细胞形态特点和构成成份可分 为： 多型性癌、梭形细胞癌、 巨细胞癌、癌肉瘤等多种亚型。

65 扩散途径 1 、直接蔓延 中央型 ( 纵隔、心包、周围血管 ; 经 支气管到对侧肺 ); 周围型 ( 胸膜到胸壁 ) 2 、转移 较快, 较多见 ( 淋巴道、血道 )

66 肺癌直接蔓延侵犯胸膜

67 临床病理联系 (1) 常见早期症状 : 咳嗽、痰中带血、胸痛、 呼吸困难、持续发热 (2) 胸腔血性积液 (3) 局限性肺气肿或肺萎陷 (4) 上腔静脉综合征和交感神经麻痹综合征 (5) 上肢疼痛及手部肌肉萎缩 (6) 肺外症状 : 副肿瘤综合征

68 上腔静脉综合征 : 面颈浮肿, 颈、胸部静脉曲张 ( 癌侵纵隔、气管旁淋巴结, 压迫上腔静脉 ) 交感神经麻痹综合征 (Horner 综合征 ): 眼睑下 垂, 瞳孔缩小, 胸壁皮肤无汗等 ( 肺尖部肺癌侵 交感神经链 ) 。 副肿瘤综合征：指肿瘤引起的一系列异位激 素性和代谢性症状综合征。 类癌综合征 : 支气管痉挛、陈发性心动过速、水 样腹泻、皮肤潮红。

69 刺激性呛咳、痰中带血、胸 痛,>40 岁, 长期吸烟者, 需做 X 线、痰细胞学、支窥镜、 活检。 早期诊断

70 患者，男， 42 岁。因发现颈左侧肿 块 1 年，伴涕血、耳鸣、头痛半年，胸部 疼痛 2 月而入院。患者于 1 年前发现颈左 上部蚕豆大小肿块，无疼痛，可推动， 半年后增大至鸡蛋大小，经消炎治疗无 缩小，近半年常出现吸涕带血现象，伴 左耳鸣及左侧头痛，且渐加重。近 2 月背 部持续性疼痛。 病例讨论

71 体查：神清，左眼出现复视，左眼球外 展受限。颈左上部可扪及 5×4×3.5cm 3 大 小肿块，质硬，固定，无压痛。 间接鼻咽镜检查：鼻咽左侧顶部粘膜稍 粗糙，未见肿块。 CT: 左侧颅底骨质有虫蚀状破坏。 鼻咽活检：粘膜慢性炎症，未见癌。 左颈部肿块活检：淋巴结转移性低分化 鳞癌

72 1 、根椐所学知识，为病人作出诊断和诊 断依据 2 、原发灶最可能的部位是何处？如何确 诊？ 3. 该病例的发展过程？ 4 、颈部出现肿块应考虑一些什么疾病？