妊娠时限异常 十月怀胎 -- 瓜熟蒂落 -- 足月分娩 提前 — 强扭的瓜不甜 --- 早产 延后 — 藤干瓜瘪 --- 过期妊娠.

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1 妊娠时限异常 十月怀胎 -- 瓜熟蒂落 -- 足月分娩 提前 — 强扭的瓜不甜 --- 早产 延后 — 藤干瓜瘪 --- 过期妊娠

2 早 产 复旦大学附属妇产科医院 张斌 （ premature delivery )

3 早 产 （ premature delivery ) 早产的定义： 妊娠满 28 足周至不足 37 周间分娩者 早产约占分娩总数的 5%-15%

4 定义：早产娩出的新生儿 特征： 1000g  体重 <2500g 各器官发育均不成熟 15% 早产儿于新生儿期死亡 8% 存活，但有智力障碍或神经系统后遗症 早产儿的定义和特征 早 产 （ premature delivery )

5 早产的原因 孕妇方面 胎盘胎儿方面 医源性因素 早 产 （ premature delivery )

6 ● 年龄 40 岁 ● 体重 <45kg ● 营养不良 ● 流产, 早产史 ● 吸烟、酗酒习惯 ● 伴急慢性疾病 ● 子宫颈机能不全 ● 子宫畸形 早产的原因：孕妇方面 高危因素 （子宫畸形类型 : 双子宫、双角子宫、子宫纵隔等） 早 产 （ premature delivery )

7 ● 双胎、羊水过多 ● 胎盘早剥、前置胎盘和胎膜早破 ● 绒毛膜羊膜炎, 占早产的 30%-40% 早产的原因：胎儿胎盘方面 早 产 （ premature delivery )

8 早产的原因：医源性因素 早 产 （ premature delivery ) 母儿安全受到威胁, 医生决定 提前终止妊娠者

9 阴道流血或血性分泌物 早产的诊断 规则宫缩不断加强，宫颈口扩张至 4cm 或 胎膜早破 → 早产不可避免 子宫收缩 临床征象 注意与妊娠晚期的不规则宫缩相区别 （ Braxton-Hicks contraction ） 宫缩间隙 ≤10’, 趋缩短 ; 宫缩时间持续 20-30”, 趋延长 → 先兆早产表现 规则宫缩, 宫颈口进行性扩张至 2cm → 早产临产 早 产 （ premature delivery )

10 早产的预测 漏斗宽 漏斗长 宫颈长度 ● 超声 : 测量宫颈管长度及宫颈内口形态 早 产 （ premature delivery )

11 早产的预测 ● 阴道后穹隆棉拭子 : 检测胎儿纤维连结蛋白 >50ng/ml 早 产 （ premature delivery )

12 ● 胎膜已破，早产不可避免 早 产 （ premature delivery ) 早产的治疗：原则 ● 胎膜未破，胎儿存活无窘迫 无严重妊娠合并症及并发症 抑制宫缩 延长孕周 提高早产 儿存活率

13 ● 卧床休息 ● 抑制宫缩：应用子宫收缩抑制剂 ● 控制感染 ● 促胎肺成熟 ● 分娩处理 : 慎用镇静剂, 会阴侧切 早 产 （ premature delivery ) 早产的治疗：方法

14 ● 催产素拮抗剂 早 产 （ premature delivery ) 子宫收缩抑制剂的类型 代表药物 利托君 硫酸镁 硝苯地平 吲哚美辛 Atosiban 作用机制 ● 肾上腺素 β 2 受体激动剂 ● 钙离子拮抗剂 ● 钙通道阻滞剂 ● 前列腺素合成酶抑制剂 兴奋子宫肌 β 2 受体 拮抗钙离子 阻滞钙通道 抑制前列腺素合成 催产素受体阻断药

15 ● 加强产前保健 ● 加强高危妊娠管理 ● 预防胎膜早破 ● 处理宫颈内口机能不全 早 产 （ premature delivery ) 早产的预防 ( 妊娠 14-18W 行宫颈内口环扎术 )

16 英文词汇 早产 premature delivery 早产儿 premature infant 宫缩抑制剂 tocolysis

17 思考题 早产有哪些临床特点 ? 如何与 Braxton-Hicks contraction 鉴别 ?

18 病例一： 35 岁， G 1 P 0 ， 孕 32 +6 周。因子宫肌瘤、胎膜早破 入院。 2 - 年前在本院行子宫肌瘤挖出术。入院后 B 超见有肌瘤 107 ×104×116mm 3 ，有变性可能， 胎儿小，因肌瘤压迫胎儿头颅变形，阴道排液见 到羊齿状结晶。孕 33 周体温上升达 38 ℃，白细胞 15 × 10 9 /L ， B 超为胎盘低植，作剖宫产，因肌瘤 大未作剥出术。胎儿重 1900g ，重度窒息，抢救 无效死亡。

19 术后高热 10 天（ 38 ℃ -39 ℃），呈弛张型，应用多 种广谱抗生素均无效，宫腔培养为大肠杆菌，考虑 手术后败血症，行子宫切除术，术中见腹腔有大量 脓液，子宫与肌瘤共约 5 + 月妊娠大，子宫上剖宫产 切口已裂开，肌瘤约 12cm 直径大、变性。术后体 温渐趋正常，二周后出院。

20 过 期 妊 娠 复旦大学附属妇产科医院 张斌 （ postterm pregnancy )

21 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 定义：月经规则，妊娠  42w 尚未分娩者 发生率： 3%-15%

22 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 过期妊娠 难产 胎儿窘迫 过熟综合症 新生儿窒息 围生儿死亡 胎粪吸入综合症 诱发 增加

23 病因 ● 雌孕激素比例失调 ● 头盆不称 ● 胎儿畸形 ( 无脑儿等 ) ● 遗传因素 ( 胎盘硫酸酯酶缺乏症 ) 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy )

24 病理特征 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 功能正常：重量增加，外观无殊 功能减退：肉眼，母体面梗死及钙化 胎儿面及胎膜被胎粪污染 镜下，绒毛内血管床减少 间隙腔变窄胎盘老化现象 胎盘 羊水 孕 38W 后逐渐减少， 42W 后迅速减少 粪染率提高，并发症增加

25 ● 胎盘功能正常：胎儿可以继续生长 ▲ 25% 成为巨大儿； ▲ 5.4% 体重 >4500g ● 胎盘功能减退：胎儿无法继续生长 ▼ I 期： 小老人外貌 ▼ II 期：胎粪污染严重，死亡率最高 ▼ III 期：度过危险期，预后好 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 胎儿病理特征 与胎盘功能有关 胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存，后者增加胎儿危险性

26 对胎儿的影响 ● 成熟障碍 ● 并发症率增加 胎儿窘迫 胎粪吸入综合症 新生儿窒息 ● 病死率明显增高 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy )

27 ● 手术产率明显增加 ● 母体产伤明显增加 原因：胎儿窘迫 头盆不称 巨大儿 产程延长 颅骨钙化不易变形 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 对母体的影响

28 诊断 ● 核实孕周 ● 判断胎盘功能 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) ▼

29 ● 病史：末次月经；排卵日（ BT ）；性交日期 ● 临床表现：早孕反应时间；胎动；子宫大小 ● 辅助检查： B 超测量胎儿大小,CRL 血尿初期 HCG 、增高时间 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 诊断依据 1 ：核实孕周 ▼

30 ● 胎动计数 ： ＜ 10 次 /12h: 胎盘功能 ↓, 胎儿宫内缺氧 ● NST ： 胎动减少, 胎心减速 → 胎盘功能减退, 宫内缺氧 ● B 超 ： 胎动, 胎儿肌张力, 呼吸运动, 羊水量, 脐动脉 S/D ● 尿雌激素与肌酐比 (E/C<10) ● 羊膜镜 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 诊断依据 1 ：判断胎盘功能 ▼

31 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 处理 引产 剖宫产 ● ● ▼

32 处理：终止妊娠 ● 宫颈条件成熟 ● 胎儿体重  4000g 或 FGR ● 胎动 <10 次 /12h 或 NST 无反应 ● OCT 阳性或可疑 ● 尿 E/C 持续低比值 ● 羊水过少或粪染 ● 并发重度子痫或子痫 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy )

33 ● 宫颈条件成熟： Bishop 评分 >7 分 ● 宫颈条件未成熟：加促宫颈成熟药物 ● 羊水 III 度污染：经阴道分娩，备负压吸引 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 处理：引产

34 ● 高龄初产 ● 头盆不称 ● 巨大儿 ● 引产失败 ● 产程延长，胎先露下降不满意 ● 产程中出现胎儿窘迫 ● 臀先露伴骨盆轻度狭窄 ● 破膜后、羊水少、粪染 ● 合发症：重度子痫前期，慢性肾炎 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy ) 处理：剖宫产

35 预防 ● 定期产检 ● 加强孕期宣教 ● 适时结束分娩 过 期 妊 娠 （ postterm pregnancy )

36 思考题 1. 过期妊娠对母儿的影响 ? 2. 什麽是 bishop 评分 ? 3. 什麽是 Manning 评分 ?