噎 膈 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 韩捷. 一、概 述 一、概 述 1 、定义 1 、定义 噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食 难下，或纳而复出的疾患。噎即噎 塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格 拒，指饮食不下。噎虽可单独出现， 而又每为膈的前驱表现，故临床往 往以噎膈并称。 噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食.

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1 噎 膈 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 韩捷

2 一、概 述 一、概 述

3 1 、定义 1 、定义 噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食 难下，或纳而复出的疾患。噎即噎 塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格 拒，指饮食不下。噎虽可单独出现， 而又每为膈的前驱表现，故临床往 往以噎膈并称。 噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食 难下，或纳而复出的疾患。噎即噎 塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格 拒，指饮食不下。噎虽可单独出现， 而又每为膈的前驱表现，故临床往 往以噎膈并称。

4 2 、历史沿革 2 、历史沿革 《内经》 首见于《内经》，称 “ 隔 ” （古隔同膈）。 《素问 · 阴阳别论》： “ 三阳结，谓之膈 ” 《素 问 · 通评虚实论》： “ 膈 塞闭绝，上下不通，则 暴忧之病也。 ” 指出了 发病脏腑与大肠、小肠、 膀胱有关，精神因素对 本病的影响较大。

5 《济生方》 首先提出噎膈病名， 后世医家沿用至今。 指出饮食、酒色、年 龄均与本病有关： “ 倘或寒温失宜，食 饮乖度，七情伤感， 气神俱忧 …… 结于胸 膈则成膈，气流于咽 嗌，则成五噎。 ”

6 朱丹溪《脉 因证治 · 噎 膈》 指出： “ 血液俱耗， 胃脘亦槁 ” 提出 “ 润养津血， 降火散血 ” 的治疗 大法。

7 景岳全书 注重从脾肾治 疗： “ 凡治噎膈 大法，当以脾 肾为主。 …… 治脾者，宜以 温养，治肾者 宜从滋润，舍 此二法，他无 捷径也。 ” 注重从脾肾治 疗： “ 凡治噎膈 大法，当以脾 肾为主。 …… 治脾者，宜以 温养，治肾者 宜从滋润，舍 此二法，他无 捷径也。 ”

8 3 、范围 3 、范围 一、食道恶性病变：食道癌、贲门癌、胃 底癌。 一、食道恶性病变：食道癌、贲门癌、胃 底癌。 二、食道良性病变：贲门痉挛、食道贲门 失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、 食管裂孔疝 二、食道良性病变：贲门痉挛、食道贲门 失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、 食管裂孔疝 三、食管周围器官病变：纵隔肿瘤、主动 脉瘤、心脏增大等压迫食管。 三、食管周围器官病变：纵隔肿瘤、主动 脉瘤、心脏增大等压迫食管。 四、其它：胃神经官能症。 四、其它：胃神经官能症。

9 4 、证候特征 4 、证候特征 1 、初起表现为吞咽食物噎塞不顺，食物尚可 咽下。 2 、继之汤水可入，固体食物难以下咽，终致 汤水不入，咽后随即吐出。 3 、晚期表现消瘦，乏力，面容憔悴，精神萎 顿，终致大肉尽脱，形消骨立。 4 、有的患者始终以吞咽梗咽不顺为主要表现， 并无膈的病征。

10 二、病因病机 二、病因病机

11 病因病机 病因病机 一、饮食不节 一、饮食不节嗜酒无度， 过食肥甘 胃肠积热，津液耗伤 过食肥甘 胃肠积热，津液耗伤 辛香燥热之品 痰热内结，阻塞食道 噎膈 噎膈 病 因

12 一、饮食不节 饮食过热、过快 损伤食道、胃脘 食物过于粗糙 常食发霉之物 痰瘀互结 食道狭窄 噎膈。 食道狭窄 噎膈。 病 因

13 二、七情内伤 忧思 → 伤脾 → 脾伤气结 → 水湿内生 → 痰浊； 忧思 → 伤脾 → 脾伤气结 → 水湿内生 → 痰浊； 恼怒 → 伤肝 → 气机郁滞 → 血行不畅； 恼怒 → 伤肝 → 气机郁滞 → 血行不畅； 病 因 痰、气、瘀互结于食道 → 噎膈

14 三、久病年老 胃痛、呕吐日久不愈 → 饮食减少 → 气血化 源不足 → 胃脘枯槁 → 噎膈。 胃痛、呕吐日久不愈 → 饮食减少 → 气血化 源不足 → 胃脘枯槁 → 噎膈。 年老体衰 → 精血亏损 → 气阴渐伤 → 津气失 布 → 痰气瘀阻 → 噎膈。 年老体衰 → 精血亏损 → 气阴渐伤 → 津气失 布 → 痰气瘀阻 → 噎膈。 病 因

15 一、基本病机 一、基本病机 病 机 痰、气、瘀交阻于食道、胃脘 食管狭窄

16 二 病位：食道，属胃气所主。 病变脏腑关键在胃， 病变脏腑关键在胃， 与肝、脾、肾密切相关， 与肝、脾、肾密切相关， 三脏之经络皆通过于食道。 三脏之经络皆通过于食道。 足太阴脾经 —— 上 膈挟咽，连舌本， 散舌下； 足少阴肾经 —— 从 肾上贯肝膈，循喉 咙； 足厥阴肝经 —— 络 胆，布胁肋循喉咙。 三脏病变通过经络 影响食道。 病 机

17 肝脾肾功能失调气滞、血瘀、痰阻或津液干涸失润食管狭窄，胃失通降。 脾：健运失司 → 水 湿内停 → 聚而为痰； 肝：疏泄失职，气 失条达 → 气滞血瘀， 或气郁化火； 肾：肾阴不足 → 不 能滋养咽嗌；肾阳 亏虚 → 脾失濡润； 病 机

18 三、病理性质 —— 本虚标实 三、病理性质 —— 本虚标实 初期，痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）； 初期，痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）； 继则：瘀血内结 → 痰气瘀交结 → 胃之通降阻塞，上下不通 → 饮食难下，食入则出； 继则：瘀血内结 → 痰气瘀交结 → 胃之通降阻塞，上下不通 → 饮食难下，食入则出； 病久：以正虚为主。 病久：以正虚为主。 气郁化火，或痰瘀生热 → 伤耗津液 → 正虚。 气郁化火，或痰瘀生热 → 伤耗津液 → 正虚。 阴津日益枯槁：胃失濡养。 阴津日益枯槁：胃失濡养。 阴损及阳 → 脾胃阳气衰败 → 不能输布津液痰气瘀结更甚 → 虚实夹杂证。 阴损及阳 → 脾胃阳气衰败 → 不能输布津液痰气瘀结更甚 → 虚实夹杂证。 病 机病 机

19 三、诊 断 三、诊 断

20 1 、诊断依据 1 、诊断依据 一、轻症 —— 胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物 通过有停滞感或轻度梗塞感，咽部干燥或有紧缩 感。 一、轻症 —— 胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物 通过有停滞感或轻度梗塞感，咽部干燥或有紧缩 感。 二、重症 —— 持续性、进行性吞咽困难，咽下梗 阻即吐，吐出黏液或白色泡沫粘痰，严重失伴胸 骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 二、重症 —— 持续性、进行性吞咽困难，咽下梗 阻即吐，吐出黏液或白色泡沫粘痰，严重失伴胸 骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 三、病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚。 三、病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚。

21 2 、鉴别诊断 2 、鉴别诊断 1 、共同点：均有咽中梗塞不适的症状。 1 、共同点：均有咽中梗塞不适的症状。 2 、噎膈：有形之痰气瘀阻结于食道，以饮 食咽下梗阻，甚则食不得入。 2 、噎膈：有形之痰气瘀阻结于食道，以饮 食咽下梗阻，甚则食不得入。 3 、梅核气：为无形之痰气阻于咽喉，自觉 咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不下， 但饮食咽下顺利。 3 、梅核气：为无形之痰气阻于咽喉，自觉 咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不下， 但饮食咽下顺利。 噎膈与梅核气

22 3 、相关检查 3 、相关检查 一、胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体 的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有 肿瘤可进行组织活检，以确定病性。 一、胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体 的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有 肿瘤可进行组织活检，以确定病性。 二、 X 线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管 的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈 缺损及梗阻程度等。 二、 X 线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管 的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈 缺损及梗阻程度等。 三、 CT 检查：了解全食管壁的结构情况与周围器 官的关系。 三、 CT 检查：了解全食管壁的结构情况与周围器 官的关系。

23 四、辨证论治 四、辨证论治

24 1 、辨证要点 1 、辨证要点 一、辨病期与虚实 早期：吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显 —— 多 实，或实多虚少。 早期：吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显 —— 多 实，或实多虚少。 后期：吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则 胸膈疼痛，滴水难入，多虚，或虚中挟实。 后期：吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则 胸膈疼痛，滴水难入，多虚，或虚中挟实。 二、辨标本主次 二、辨标本主次 标实：辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重。 标实：辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重。 本虚：阴津枯槁；后期气虚阳微。 本虚：阴津枯槁；后期气虚阳微。

25 2 、治疗原则 2 、治疗原则 一、基本原则：开郁理气，滋阴润燥。 一、基本原则：开郁理气，滋阴润燥。 初期：标实 —— 祛邪：理气、化痰、消瘀、降火，少佐滋 阴养血润燥之品。 初期：标实 —— 祛邪：理气、化痰、消瘀、降火，少佐滋 阴养血润燥之品。 后期：正虚 —— 扶正：滋阴养血，益气温阳，少佐理气化 痰消瘀之品。 后期：正虚 —— 扶正：滋阴养血，益气温阳，少佐理气化 痰消瘀之品。 二、注意事项： 二、注意事项： 治标：顾护津液，不可过用辛散香燥之品，存得一分津液。 治标：顾护津液，不可过用辛散香燥之品，存得一分津液。 治本：保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品，留得一分胃气。 治本：保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品，留得一分胃气。

26 3 、分证论治 3 、分证论治 噎膈 — 痰气交阻证 噎膈 — 痰气交阻证 主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼 痛，情绪舒畅时稍可减轻。 兼症：嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽 燥，大便艰涩。 舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气。

27 方 药：启膈散加减。 常用 药：郁金、砂仁壳、丹参开郁利气；沙参、 贝母润燥化痰；茯苓，健脾和中；杵头糠，治 卒噎（《圣惠方》用此一味，蜜丸，治疗膈气 噎塞）；荷叶蒂，和胃降逆。 噎膈 — 痰气交阻证

28 噎膈 — 瘀血内结 证 主症：饮食难下，或虽下而复吐出，胸 膈疼痛，固着不移。 兼症：甚者吐出物如赤豆汁，肌肤枯燥， 形体消瘦。 舌脉：舌质紫暗， 脉细涩。 治法：滋阴养血，破血行瘀。

29 噎膈 — 瘀血内结 证 方 药：通幽汤加减。 常用药：生地、熟地、当归滋阴养血；桃 仁、红花、丹参、三七活血化瘀；五灵脂、 乳香、没药、蜣螂虫活血破瘀止痛；

30 噎膈 — 津亏热结证 主症：食入格拒不下，入而复出，甚则 水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便 干结如羊矢。 主症：食入格拒不下，入而复出，甚则 水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便 干结如羊矢。 兼症：形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤。舌脉：舌质光红，干裂少津，脉细数治法：滋阴养血，润燥生津。

31 噎膈 — 津亏热结证 方药：沙参麦冬汤。 常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋阴养 血；乌梅、芦根、白蜜，生津润肠；竹茹、 生姜汁，化痰止呕；半枝莲，清热解毒散结。

32 噎膈 — 气虚阳微证 主症：水饮不下，泛吐多量黏液白沫， 面浮足肿，面色白，形寒气短。 兼症：精神疲惫，腹胀。舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。治法：温补脾肾。

33 噎膈 — 气虚阳微证 方 药：补气运脾汤加减。 常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯 苓、甘草温补脾气；陈皮、半夏、生姜、 大枣，降逆祛痰，和中养胃。

34 4 、预防调护 4 、预防调护 一、改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、 过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用 发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防 止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多 食蔬菜、水果。 一、改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、 过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用 发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防 止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多 食蔬菜、水果。 二、及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、 贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃 疡等。 二、及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、 贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃 疡等。

35 4 、预防调护 4 、预防调护 三、加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的 温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏 液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易 消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作， 帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关 心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。 三、加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的 温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏 液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易 消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作， 帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关 心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。 四、保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。 四、保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。