藥害救濟案例教我們的事 醫療安全暨品質研討系列 [61]. 可避免的藥害 ~ 案例討論 Case 1 – 藥物交叉過敏反應 病情概要 – 背景： 50 歲女性，有糖尿病、慢性腎衰竭、坐骨神經痛 病史，有Baktar ® 藥物過敏史。 – 用藥原因：因坐骨神經痛至骨科就診，處方celecoxib 1#

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1 藥害救濟案例教我們的事 醫療安全暨品質研討系列 [61]

2 可避免的藥害 ~ 案例討論

3 Case 1 – 藥物交叉過敏反應 病情概要 – 背景： 50 歲女性，有糖尿病、慢性腎衰竭、坐骨神經痛 病史，有Baktar ® 藥物過敏史。 – 用藥原因：因坐骨神經痛至骨科就診，處方celecoxib 1# bid等藥物。 – 不良反應：翌日即出現發燒、全身紅斑皮疹就醫，會診 皮膚科：臉、軀幹及四肢有搔癢性紅斑丘疹，包括結膜、 口腔及會陰黏膜侵犯，診斷為celecoxib引起麻疹樣藥物 疹，疑似毒性紅斑。經住院治療後病情穩定出院。

4 案例分析 – 衛生福利部（前衛生署）核准 celecoxib 藥物仿 單記載「禁忌症：曾對磺醯胺 (sulfonamides) 產生過敏反應的患者」 。 – 個案已有 co-trimoxazole （ Baktar ® ）藥物過敏 史，仍處方 celecoxib 藥品，用藥之正當性有疑 義。 Case 1 – 藥物交叉過敏反應

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6 Sulfa drug cross-reactivity SulfamethoxazoleCelecoxib

7 Case 2– Cephalosporin cross-reaction 病情概要 – 背景： 50 歲女性，有 cephradine 藥物過敏史。 – 用藥原因：因泌尿道感染就醫，處方 cephalexin 。 – 不良反應：約 6 天後出現發燒、畏寒、皮疹等症 狀至醫院急診，肝功能指數異常 (AST/ALT ： 370/624 U/L) ，診斷為藥物疹合併嗜伊紅血症 及全身症狀（ DRESS ）。

8 Case 2– Cephalosporin cross-reaction 案例分析 – 處方藥物時，應詳細詢問藥物過敏史並參酌 病歷之藥物過敏記錄，如本案已對 cephalosporins藥物過敏時，宜避免使用該類 相似化學結構藥物，俾以避免發生藥物交叉 過敏反應。

9 [ 禁忌 ] ： cephalexin 禁用於對頭孢子菌素類 (cephalosporin) 抗生素有過敏性之 患者。

10 藥害救濟案例 ~ 風險溝通表

11 Case 3 - anti-TB drugs induced liver failure 病情概要 – 背景： 60 歲男性， 無特殊疾病史，有抽菸習慣30年。 – 用藥原因：咳嗽有痰，CXR異常，喘鳴，呼吸短促，痰 液分枝桿菌培養報告檢出Mycobacterium tuberculosis complex ，診斷為肺結核。 – 不良反應：於治療 2 週後肝功能檢驗略高於正常值，仍持 續使用抗結核藥，期間查無治療後第4週肝功能檢驗追蹤 之相關紀錄物，於治療約 8 週後出現食慾差、噁心及黃疸 等症狀，血液生化檢查顯示AST/ALT：1015/2750 U/L、 T-Bil：29.20 mg/dL，病毒性肝炎指標檢查（HBsAg、 Anti-HCV）呈陰性反應，雖停用抗結核藥物並住院治療， 仍因肝衰竭、急性呼吸衰竭而死亡 。

12 案例分析 – 藥害救濟給付案之抗結核藥物導致肝傷 害案例有75 %死亡，大多未定期追蹤肝 生化值。 – 衛生署疾病管制局「結核病診治指引」： 結核病人在 治療前以及開始治療後的 第2、4、8週 ，宜考慮安排CBC、白血 球分類計數、AST、ALT、bilirubin、uric acid、BUN、creatinine等檢查。 Case 3 - anti-TB drugs induced liver failure

13 Case 4- Atorvastatin induced rhabdomyolysis 病情概要 – 背景： 65 歲男性，有糖尿病、高血壓病史，有 抽煙習慣。 – 用藥原因：生化檢查 Chol ： 340 mg / dL ， TG ： 508 mg/ dL ，處方 atorvastatin 20 mg 1# qd 。 – 不良反應：約 2 週後出現倦怠、尿量減少情形， 雖回診治療，但診斷為感冒，續用 atorovastatin 。再過 3 日後，因無法行走急診， 顯示肝腎功能異常， Myoglobulin 血清定量： 9500 ng/ mL ， CPK > 95800 IU/L 。診斷為橫紋肌 溶解併急性衰竭，經血液透析等治療後緩解。

14 Case 4- Atorvastatin induced rhabdomyolysis 案例分析 – 橫紋肌溶解症症狀包含肌肉酸痛、全身疲倦 及深棕色尿，造成 myoglobulin 及 CPK 上升。 臨床上常見引起橫紋肌溶解症之藥品有降血 脂類 (statins 、 fibrates) 藥物、抗精神病類藥物 (phenothiazine) 、麻醉劑 ( 吸入性麻醉劑、 succinylcholine) 。 – 對於肝、腎功能不佳的病人，應注意起始及 治療劑量， 並安排相關肝腎功能檢查。

15 Case 5 - Contrast-induced nephropathy 病情概要 – 背景： 60 歲男性，有冠狀動脈疾病、充血性心衰竭、 第2型糖尿病、糖尿病腎病變、慢性腎臟疾病等病史。 – 用藥原因：因接受心導管檢查使用顯影劑iopromide 。 同日進行冠狀動脈擴張及血管支架置放等治療；惟接 受檢查前並未安排腎功能檢查。 – 不良反應：約3日後出現上腹痛、噁心嘔吐、排尿減少 等症狀，血清肌酸酐數值上昇（Cr：2.7→9.4 mg/dL）， 診斷為慢性腎衰竭急性發作，經血液透析治療後，腎 功能漸回復至使用顯影劑前之狀況。

16 Case 5 - Contrast-induced nephropathy 案例分析 – CIN 定義：使用顯影劑後 24~48 小時血清肌酸酐比使用 顯影劑前增加 0.5 mg/dL 或相對基準值提升 25% 。 – 本案自身既有第 2 型糖尿病併糖尿病腎病變、高血壓性 心臟血管疾病、充血性心衰竭、冠狀動脈疾病接受冠 狀動脈介入性治療等多項危險因子，均會增加顯影劑 引起腎病變（ CIN ）不良反應發生之風險。 – 文獻資料： In the general population, the incidence of CIN estimated to be 1-2%. However, may be 50% in some high-risk patient subgroups （ Nephrol Dial Transplant. 2006 Jun;21(6):i2-10. ）

17 Case 6 – Ketorolac 注射劑型 ~ 注意事項 病情概要 – 背景： 30 歲男性，無已知藥物過敏史。 – 用藥原因：因發燒、下腹痛及全身無力至急診 就醫，診斷為發燒、腸胃炎等，投與 ketorolac 1 amp iv st 。 – 不良反應： 約 20 分鐘後，個案抱怨皮膚起疹， 有搔癢感，隨後表示喘不過氣，昏倒在地，呈 現意識不清現象。雖給予相關急救，仍宣告死 亡，診斷為過敏性休克 。

18 Case 6– Ketorolac 注射劑型統一適應症 案例分析 – 本案有關過敏性休克之發生雖可能與所使用 藥物有關聯，惟依據前衛生署（現為衛生福 利部） 97 年 9 月 9 日衛署藥字第 0970329708 號 公告，含 ketorolac 成分藥品之注射劑型統一適 應症為「短期 ( ≦ 5 天 ) 使用於緩解無法口服病 人之中重度急性疼痛，通常使用於手術後」 及仿單刊載之警語：「 ketorolac 不可用於退 燒」。經查本案藥物之使用情形與前述規定 不符，屬於藥害救濟法第13條第8款規定之情 形，不符藥害救濟之要件。

19 NSAID 各有其適應症 藥品劑量適應症 Ibuprofen200 風濕性關節炎、關節痛、神經炎、神經痛、 腰背酸痛、手術外傷後各科之消炎及鎮痛 Ketoprofen25-50mg /ml, IM 消炎、鎮痛、解熱（風濕性關節炎、強硬性 脊椎炎、痛風、骨關節炎） diclofenac25mg/ml IM 無法口服情況下，短期使用於緩解發炎及因 發炎引起之疼痛。 Mefenamic acid 250mg Tab 解熱、鎮痛（頭痛、牙痛、咽喉痛、關節痛、 神經痛、肌肉痛、月經痛） Piroxicam10mg Tab 骨關節炎、風濕性關節炎、粘連性脊椎炎、 急性肌肉骨骼性疾病、急性痛風 ketorolac30mg/ml IV or IM 短期（≦ 5 天）使用於緩解無法口服之病人之 中重度急性疼痛，通常使用於手術後。 不可用於退燒，禁用於產科止痛

20 Case 7– 藥品適應症及注意事項 林女士 50 歲， HBV infection 病史，無已知食物藥物過敏史。 100.10.17 甲診所，診斷為甲癬，處方 ketoconazole 200 mg qd 。 11.07: (10.22)AST/ALT:26/35 ，續處方 ketoconazole 。 11.21 至乙診所就診，主訴胃脹，診斷為腸胃炎，處方 dimethicone 1# tid 等藥， 7 日。 11.24 至甲診所，病歷記載自 11 月 19 日起上腹部痛、尿液呈 黃色，建議停用 Nizoral® 。 11.25 AST/ALT ： 1085/1789 、 T-Bil ： 13.5 、 r-GT ： 399 ，診斷為急性肝炎，懷疑 ketoconazole 造成。 Ketoconazole 等抗黴菌藥物之適應症為何？

21 口服抗黴菌藥物適應症 成分適應症備註 Terbinafine 甲癬，髮癬，嚴重且廣泛且經治療無效的 皮膚黴菌症 Itraconazole 全身或深部黴菌感染，甲癬，髮癬 Ketoconazole 髮癬，汗斑 Griseofulvin 甲癬，髮癬，不適宜局部外用治療或局部 外用無效的皮膚黴菌症 Fluconazole 念珠菌局部或全身感染，囊球菌感染，預 防後天免疫缺乏症候群病人黴菌感染 21 不同藥物會因為其藥理作用，藥物動力學及副作用之特性，核定不同的適應症。

22 Ketoconazole 最新安全訊息 USFDA-- 針對 ketoconazole 成分口服劑型藥品潛在可能致命 之肝臟損傷風險，要求限縮該藥品之使用，將不可作為治 療任何黴菌感染之第一線用藥，只可用於其他抗黴菌藥品 治療無效時或無法耐受之特定黴菌感染，並要求該藥品仿 單於警語等處加註相關內容： 肝臟損傷： ketoconazole 可能會引起導致肝臟移植或死亡之肝臟損傷 – 具急慢性肝臟疾病之病人列為禁忌使用。 – 建議需於服藥前及服藥期間定期監測及評估病人之肝功能。 … 腎上腺問題 – Ketoconazole 可能會降低體內 corticosteroids 的產生而引起腎上腺功 能不全。 … 藥品交互作用 --Ketoconazole 與其他藥品產生交互作用而產生危及生命的結果，例 如心律不整。

23 Ketoconazole 最新安全訊息 歐盟 EMA-- 認為含 ketoconazole 成分口服劑型 藥品之肝臟損傷風險大於其治療黴菌感染 之效益，故建議含 ketoconazole 口服劑型藥 品暫停販售 (suspend) 。 – Ketoconazole 局部外用劑型因其經皮吸收的程度 較低，仍可保留於市場。 – 目前正在服用 ketoconazole 口服劑型的病人，回 診時應與醫師討論，改換其他適合之替代治療 藥品。

24 Ketoconazole 最新安全訊息 TFDA- 將彙整國內外相關資訊，進行含 ketoconazole 成分藥品口服劑型之臨床效益 與風險再評估。 – 在未有進一步評估結果前，請醫師謹慎評估病 人使用該藥品之臨床效益與風險，並監視病人 用藥後發生不良反應之情形。。 – 目前正在服用 ketoconazole 口服劑型的病人，倘 若於用藥期間有任何不適或疑問，應立即就醫 ，切勿自行停藥。

25 提醒注意： 美國 FDA 針對口服劑型已 限縮使用 — 不作為第一線 治療黴菌感染用藥；但外 用劑型暫不影響。 【原因：肝臟損傷 ADR 】 應隨時注意最新之安全訊息 ~ 風險溝通表

26 Case 8– 藥品投予途徑 14 歲，男性，有氣喘病史。 因發燒、 sore throat 情形，靜脈注射 ketoprofen 30 mg ；約 10 分鐘後出現呼吸困 難、 diffuse wheezing 、 dyspnea 、 cold sweating ，經急救後轉趨穩定。

27 Case 8– 藥品投予途徑 分析

28 NSAID 各有其適應症 藥品劑量適應症 Ibuprofen200 風濕性關節炎、關節痛、神經炎、神經痛、 腰背酸痛、手術外傷後各科之消炎及鎮痛 Ketoprofen25-50mg /ml, IM 消炎、鎮痛、解熱（風濕性關節炎、強硬性 脊椎炎、痛風、骨關節炎） diclofenac25mg/ml IM 無法口服情況下，短期使用於緩解發炎及因 發炎引起之疼痛。 Mefenamic acid 250mg Tab 解熱、鎮痛（頭痛、牙痛、咽喉痛、關節痛、 神經痛、肌肉痛、月經痛） Piroxicam10mg Tab 骨關節炎、風濕性關節炎、粘連性脊椎炎、 急性肌肉骨骼性疾病、急性痛風 ketorolac30mg/ml IV or IM 短期（≦ 5 天）使用於緩解無法口服之病人之 中重度急性疼痛，通常使用於手術後。 不可用於退燒，禁用於產科止痛

29 Case 9--polypharmacy 84 歲，男性，因 acute sinusitis 投予 ibuprofen 400 mg amoxicillin 500 mg qid Augmentin ® (amoxicillin 250 mg +clavulanic 125 mg) 1#qid lortadine 1# bid famotidine 1# qid acetaminophen 1# qid Codin-S syrup (chlorpheniramine+ methylephedrine+ codeine+ caffine+ senega syrup) 4 日後出現 urticaria 。

30 Case 9--polypharmacy 分析 – Polypharmacy 容易引起不必要的 drug-drug interactions ，且合併多種單方及複方藥品亦可 能造成重複用藥，過量之虞。 – Famotidine 藥品之仿單建議劑量為 20 mg bid ， 雖有部分醫學文獻指出針對難治型之逆流性食 道炎或可增加劑量，但此用法用量仍未有醫學 實證，宜審慎考量風險效益。

31 Case 10- 藥品起始劑量 52 歲，女性，有 hypertension 及 epilepsy 病史。 原使用 pregabalin 75 mg 3# bid ， amlodipine 5 mg qd 治療； 其後改至某診所就診，但該診所無 pregabalin 改投予 lamotrigine 50 mg 3# bid ； 約 4 周後出現 SJS 。

32 該不該注意 lamotrigine 之起始劑量

33 藥品仿單上的警告訊息 不可不注意的 : 藥品仿單上的警告訊息

34 Lamotrigine 起始劑量之重要性 Ref ： Drug Safety. 1998 18(4): 281-96 Initial dose v.s. Skin Rash Jan. 1994 ( 仿單修正起始劑量 )

35 Lamotrigine 起始劑量之重要性 Initial dose v.s. Skin Rash Ref ： Drug Safety. 1998 18(4): 281-96