多发性骨髓瘤误诊误治与诊 治指南 Multiple Myeloma 无锡中医院 马兰 2011.7.19.

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1 多发性骨髓瘤误诊误治与诊 治指南 Multiple Myeloma 无锡中医院 马兰 2011.7.19

2 多发性骨髓瘤的误诊误治 我院多发性骨髓瘤的误诊误治情况：  入院经治患者 32 例，  只有 1 例直接因贫血收住血液科  75% 由骨伤科转入血液科  其余由肾内科、风湿科等转入血液科

3 多发性骨髓瘤  Multiple Myeloma  MM 是浆细胞恶性增殖性疾病  分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（ M 蛋白）  常见临床表现为骨痛（广泛骨质疏松）、 贫血、肾功能不全、感染等

4 多发性骨髓瘤病因  电离辐射  化学毒物  自身免疫疾病  人类 8 型疱疹病毒（ HHV-8)

5 多发性骨髓瘤临床表现  1. 骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨 折，可合并截瘫。  2. 免疫力下降：反复细菌性肺炎和 / 或尿路 感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。  3. 贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并 白细胞减少和 / 或血小板减少。  4. 高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、 多尿或便秘等症状。

6 多发性骨髓瘤临床表现  5. 肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭 的最常见原因。  6. 高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣， 可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血 不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的 M 成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺 现象。  7. 其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大， 腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大 及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。

7 可能多发性骨髓瘤  50 岁以上  骨折，贫血、出血，反复、顽固的 感染  血沉增快、血钙 ↑ 、血肌酐 ↑ 、 免疫 球蛋白 ↑ 、 A /G 倒置，血清蛋白电泳 双峰， 24 小时尿蛋白 ↑ 、  高粘滞血症  X-ray 多发溶骨改变

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10 1557 例多发性骨髓瘤误诊分布  骨关节疾病 620  骨质疏松 90  椎间盘突出 74  骨折 71  腰肌劳损 67  骨质增生 67  类风湿性关节炎 54  风湿性关节炎 48  肋软骨炎 12  骨结核 41  骨转移癌 63  骨肿瘤 12  退行性骨关节病 21

11 1557 例多发性骨髓瘤误诊分布  肾脏疾病 244  慢性肾炎 164  慢性肾功能不全 68  肾病综合症 12  血液病 244  贫血 132  急性白血病 9  其他血液病 5

12 1557 例多发性骨髓瘤误诊分布  感染 118  肺部感染 106  支气管炎 8  肠道感染 4  心脏疾病 56  冠心病 44  心肌病 7  其他心脏病 4

13 1557 例多发性骨髓瘤误诊分布  慢性肝病 29  肝硬化 25  肝炎 4  其他疾病 344  甲状旁腺功能亢进症 12  肋间神经痛 13  神经根痛 10  其他 309

14 多发性骨髓瘤的误诊误治  全国平均 65. 17% 误诊率（全国 1557 例大 样本调查）  发病到确诊时间差异大  多科室就诊：骨科、推拿科、针灸科、风 湿科、肾内科、消化科、呼吸科、

15 多发性骨髓瘤的误诊误治原因  MM 缺乏特异性, 首发症状多种多样。骨痛 常为早期症状, 骨质疏松或骨质破坏后, 极 易造成病理性骨折, 误诊为骨科疾病 ;  发现尿蛋白或尿素氮升高, 而被误诊为肾 脏疾病 ;  因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症 状常被误诊为贫血 ;  高粘滞血症导致微循环障碍、瘤细胞浸润 及大量轻链沉淀于心肌或中枢神经系统， 导致淀粉样变性, 常被误诊为心脑血管疾 病 ;

16 多发性骨髓瘤的误诊误治原因  骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白, 正常免疫球蛋白分泌受抑制, 体液免疫及 细胞免疫均受抑制, 患者易反复感染发热, 以呼吸道和泌尿系统感染最多见 ;  由于 MM 常伴有血小板减少, 以及大量免疫 球蛋白封闭血小板、干扰凝血因子活性、 瘤细胞浸润血管壁而引起出血, 易误诊为 各种出血性疾病。

17 多发性骨髓瘤的误诊误治原因  MM 虽是血液科的常见病、多发病, 但 其  总体发病率在我国仅有约 1/10 万, 对 非血液科医师来说仍为少见病, 临床 医师对其警惕性不高, 认识不够。  (2) 接诊医生问诊、体格检查不够详 细, 各专科医生接诊时常常只注意本 科病种的临床表现, 忽视头晕、乏力、 发热、骨骼压痛等临床症状体征, 易 误诊漏诊。

18 多发性骨髓瘤的误诊误治原因  MM 往往引起多器官系统损害, 很多医生将 MM 的并发症作为早期的诊断, 有不少患者 临床诊断竟是该病的多个并发症。显然, 医生没有遵循将不同症状和体征尽量用同 一疾病解释的原则, 即一元论，放弃进一 步思考和检查, 过早得出错误结论。  如当临床见到肾脏损害的患者时, 即便又 发现骨骼破坏、贫血、反复感染等表现, 依旧以肾病解释, 没有对各系统损害的先 后、轻重及因果关系进行详细的分析。

19 多发性骨髓瘤的误诊误治  接诊医生对实验室检查结果不能正确分析。  如 M 蛋白的出现对诊断有意义, 但并非所有 骨髓瘤患者均出现 M 蛋白, 如 IgD 、 IgE 轻链 型及不分泌型骨髓瘤外周血中可无 M 蛋 白 ;MM 常有典型的骨骼 X 线表现, 但少数患 者无骨骼 X 线异常 ; 部分患者需要多部位骨 穿才能发现异常浆细胞增多, 甚至需要骨 髓活检才能确诊。

20 中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国医师协会血液分会 中国多发性骨髓瘤工作组

21 中国 MM 诊断标准 满足以下之一即可诊断：主要标准第 1 项 + 第 2 项；或第 1 项主要标准 + 次要标准② ③ ④中之一；或第 2 项主要标准 + 次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ② + 次要标 准 ③ ④中之一。 主要标准： ①组织活检浆细胞瘤 或骨髓涂片：浆细胞 >30% ，形态改变 ②单克隆免疫球蛋白（ M 蛋 白）： IgG>35g/L ， IgA>20g/L ， IgM>15g/L ， IgD>2g/L ， IgE>2g/L ，尿 中单克隆 K 或 λ 轻链 >1g/24 小时，并排除淀粉样变 次要标准： ①骨髓检查：浆细胞 10% ～ 30% ②单克隆免疫球蛋白或其片段的 存在，但低于上述标准 ③ X 线检查有溶骨性损害和（或 ）广泛骨质疏松 ④正常免疫球蛋白量降低： IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L

22 骨髓瘤相关性器官或组织损害 血钙水平升高校正的血清钙较正常高值超过 >2.8mmol/L 肾功能不全骨髓瘤性肾病 ( 血肌酐 >176.8μmol/L[2mg/dL] 贫血 血红蛋白较正常低值减少大于 2 g/dl 或血红蛋白 <10 g/dl 骨损害 溶骨性损害或有压缩性骨折的骨质疏松（ MRI 或 CT 可 以证实） 其他 有症状的高粘滞血症，淀粉样变，反复细菌感染 （ ≥2 次 / 年 ）

23  IgG 型、 IgA 型、 IgD 型、 IgM 型、 IgE 型、轻链型、双克隆 型以及不分泌型。根据轻链类型分为 κ 、 λ 型。  ISS 分期与 D-S 分期均保留  ISS 分期：用两个指标进行判断，使用简便；与预后相关性高；缺乏细 胞遗传学对预后的影响；  D-S 分期：指标较多，较复杂；主要反应了肿瘤负荷，并用于判别患者 是否需要治疗（ I 期患者原则上不用治疗）；纳入了按照肾功能进行的 亚型 分型与分期

24  反应性浆细胞增多症  骨转移性癌  原发性巨球蛋白血症（ Waldenström's macroglobulinemia ， WM ）  孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）

25 鉴别诊断 反应性浆细胞增多症  ①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝 硬化、结核等；  ②浆细胞 ≤30% 且无形态异常；  ③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为 CD38+CD56- ， 而 MM 则为 CD38+CD56+ ；  ④ M 蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；  ⑤ IgH 基因克隆性重排阴性。

26 鉴别诊断 骨转移癌的骨性病变：  ①骨痛以静止及夜间明显；  ②血清碱性磷酸酶常升高；  ③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨 密度增加；  ④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；  ⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可 找不到原发灶。

27 鉴别诊断 骨转移癌的特点： 1. 三腺一肺：甲状腺、乳腺、前列腺 2. 溶骨性、成骨性、混合性 溶骨性：钙 ↑ 磷 ↑ 成骨性： AKP ↑( 碱性磷酸酶 ) 混合性；兼有

28 鉴别诊断 骨转移癌的特点：  溶骨性：多见，肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、 膀胱癌、胃肠道癌  成骨性：前列腺癌，少数肺、乳、鼻咽、膀胱 多发性骨髓瘤： 多发溶骨，骨扫描阴性

29 鉴别诊断 原发性巨球蛋白血症 （ Waldenström's macroglobulinemia ， WM ）：  ①血中 IgM 型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时 其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。  ②影像学： X 线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病 变极为罕见。  ③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋 巴细胞多见。  ④免疫表型 ：多为 IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10- 及 CD23- 。

30 鉴别诊断 孤立性浆细胞瘤 （骨或髓外）诊断标准（符合下 列三项）  ①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤， X 线、 MRI 和 / 或 PET 检查证实除原发灶外无阳性结 果，血清和 / 或尿 M 蛋白水平较低；  ②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常， 标本经流式细胞术或 PCR 检测无克隆性增生证据；  ③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。

31  无症状骨髓瘤患者予观察，每 3 月复查 1 次  有症状的 MM 或没有症状但已出现骨髓瘤相关性 器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗  年轻骨髓瘤患者（ ≤ 65 岁） 首选自体干细胞移 植者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药 物  老年骨髓瘤患者（ > 65 岁） 不建议移植 治疗原则

32 年龄 ≤65 岁、适合自体干细胞移植者 VAD ± T 、 TD 、 BD PAD ( 万珂 + 阿霉素 + 地塞米松 ) DVD( 脂质体阿霉素 + 长春新碱 + 地塞米松 ) BTD （万珂＋沙利度胺＋地塞米松） 诱导治疗 4 疗程，达到 PR 或更好疗效者，进行干细胞动员 采集。 年龄 >65 岁，或不适合自体干细胞移植者 血 Cr≥176mmol 者 血 Cr≤176mmol 者 VAD 、 TD 、 PAD 、 DVD MP 、 M2 、 MPV 、 MPT 直到获得 PR 及以上疗效 MM 诱导治疗

33 使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、 帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用 时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总 使用时间不要超过 2 年。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有 引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能。氯膦酸钠 长期口服可以作为选择之一。 长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术，有 症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术 剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放 疗（ 10  30Gy ），在干细胞采集前，避免全身放疗

34  水化：日进液 2000~3000ml ；利尿：保 持尿量 1500ml/d 以上  双膦酸盐  糖皮质激素和 / 或降钙素应用

35  可考虑促红细胞生成素治疗

36  水化利尿和有效化疗，部分病人肾功能可 能恢复  有肾功能衰竭者，应积极透析  慎用非甾类消炎镇痛药  避免静脉肾盂造影

37  感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原 则进行处理  高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高 粘综合征患者

38 谢谢