再谈下肢动脉硬化 闭塞症的治疗 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 吴庆华 杨培 王海涛. 血管腔内技术的飞速发展，使 动脉硬化闭塞症的治疗方法有 了很大的变化.

Presentation on theme: "再谈下肢动脉硬化 闭塞症的治疗 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 吴庆华 杨培 王海涛. 血管腔内技术的飞速发展，使 动脉硬化闭塞症的治疗方法有 了很大的变化."— Presentation transcript:

1 再谈下肢动脉硬化 闭塞症的治疗 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 吴庆华 杨培 王海涛

2 血管腔内技术的飞速发展，使 动脉硬化闭塞症的治疗方法有 了很大的变化

3 各种血管腔内器材的问世 改变着当代医生的治疗理念

4 开放手术的在闭塞血管疾病 治疗中是否过时？

5 动脉硬化下肢缺血 治疗方案的选择 腔内治疗 血管转流 药物治疗杂交手术

6 PAOD 的最佳治疗方法？？？  血管腔内治疗治疗？  外科血管重建术？  血管腔内治疗结合手术治疗？  一期截肢？  药物保守治疗？ 适应症？？？

7 腔内技术发展迅速 应用前景广阔

8 770 条多中心重度缺血下肢的治疗方式的研究 * *Dosluoglu HH, et al. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg. 2010 Jun;51(6):1425-1435.e1

9 TASC 分型的重要意义  2000 年 1 月， TASC 合作组（ Transatlantic Inter － Society Consensus Working Group ） 在 Journal of Vascular Surgery 上发表了下 肢动脉闭塞性疾病的治疗指南。  指南中给出了新的下肢动脉闭塞性疾病的 分类方法，即 TASC 分型。 2007 年修订成 TASC Ⅱ分型 循证医学的重要性

10 国内外现状和进展 TASC AB 级主髂动脉病变腔内治 疗已在临床上的广泛应用, 取得了 比较一致的共识。对 CD 级病变进 行腔内治疗尝试，并取得了相当 不错的进展，但是仍有争议 * 。 * Murphy TP, et al. Aortoiliac insufficiency: long-term experience with stent placement for treatment. Radiology 2004;231(1):243-9. LeVille CD, et al. Endovascular management of iliac artery occlusion: extending treatment to TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D patients. J Vasc Surg 2006;43:32-9

11 TASC A 、 B 型主髂动脉局部病变 血管腔内治疗逐步替代血管手术 腔内治疗因其创伤小、病人痛苦少，自问世以来 倍受关注，特别是为高龄、合并心脑肺肾等其它 脏器功能障碍而不能耐受手术的高危患者带来了 希望。 在主 - 髂动脉闭塞症的治疗中， 5 年通畅率 60%-80% ，围手术期死亡率 1.2~6.7% ，并发症 率 3~45% 。 * *Jongkind V, et al. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 2010 Jun 30.

12 国内外现状和进展 国外一项多中心回顾性对照性研究显示，对于 72 例 TASC CD 级主髂动脉病变的病例，转流组和腔 内组 4 年的一期通畅率为 93% 比 69% （有显著差异 ），二期通畅率为 100% 比 89% （无显著差异） * 。 说明效果依然挺好。 国内尚未有相关的对照性研究报道。 *Sachinder Singh Hans, MD, Rizwan Siddiqui, MD, Michael Khoury, MD, Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for Transatlantic Inter-Society type C and D aortoiliac occlusive disease. Surgery 2008;144:583-90

13 术前下肢动脉造影 国内学者在 CD 级病变的探索 图片由北京西苑医院血管外科庄伯溪教授提供

14 术中导丝导管通过病变 国内学者在 CD 级病变的探索 图片由北京西苑医院血管外科庄伯溪教授提供

15 4-220mm 球囊扩张后 5-220mm 球囊扩张后 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供 国内学者在 CD 级病变的探索 术后造影

16 国内学者在 CD 级病变的探索 尝试顺行治疗 导丝在内膜下走形，无法进入远端真腔，反复尝试均失败 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供

17 0.018 导丝建立通路后撤鞘并选入 远端足背动脉 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供 国内学者在 CD 级病变的探索

18 3-210mm & 3.5-80mm balloon dilation 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供 国内学者在 CD 级病变的探索

19 治疗结果 术前 术后 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供 国内学者在 CD 级病变的探索

20 胫前动脉球囊扩张腓动脉球囊扩张 图片由黑龙江省医院血管外科王爱林教授提供

21 国内学者在 CD 级病变的探索 胫后动脉长段球囊扩张 胫后动脉足部远端球囊扩张 图片由黑龙江省医院血管外科王爱林教授提供

22 手术技术在 ASO 的治疗 中仍不可完全替代

23 治疗方法 – 开放手术 动脉转流术（ By-pass ）是治疗 PAOD 的经典术式。 根据文献报道， 腹股沟以上的动脉转流术，其 5 年通 畅率 87% 到 91% ， 10 年通畅率为 82% 到 87% ，围手术期死亡率 3% 到 5% ，围手术期并发症发生率 3.8% 到 21.3%* 。 *DeVries SO, Hunink MG. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg 1997;26:558-69

24 主髂动脉病变 一项对 5738 例主髂动脉病变外科手术治疗的回顾性研究 * 主 — 股旁路术 (5738 例），髂 — 股旁路术（ 778 例 ) ，内膜切除术 (1490 例）。 围术期死亡率分别为 4.1% ， 2.7% ， 2.7% 。 系统性并发症率分别为 16.0%, 18.9% ， 12.5% 。 5 年通畅率分别为 86.3%, 85.3% ， 88.3% 。 *Chiu KW, et al. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Apr;39(4):460-71.

25 膝关节以下动脉硬化闭塞症自体大隐静脉旁路手术与 腔内治疗的比较 * ： TASC CD 级病变， 2 年通畅率 (72.9% vs 57.1%) 和 保肢率 (83.5% vs 53.6%) ，旁路手术疗效明显优于腔 内治疗。 *Casella IB ， et al. Outcome Analysis of Infrapopliteal Percutaneous Transluminal Angioplasty and Bypass Graft Surgery With Nonreversed Saphenous Vein for Individuals With Critical Limb Ischemia. Vasc Endovascular Surg. 2010 Aug 18. 国内外现状和进展

26  TASC C D 动脉闭塞血管转流术为首选方法  腹主动脉 - 双股动脉 5 年和 10 年的通畅率分别达到 80%/72%  股 - 腘动脉自体大隐静脉转流术的 5 年通畅率可以达到 74-76% 股 - 腘动脉人工血管转流术的 5 年通畅率也可达到 39-52%  膝下动脉病变中大隐静脉原位转流术的地位仍不可替代，其通 畅率明显高于腔内治疗  一组 145 例腔内治疗的 TASC C/D 型病变， 1 年和 3 年初次通畅 率分别为 70% 和 34% ，二次干预通畅率分别为 74% 和 43% ，同 期的保肢率为 88% 和 49% Setacci C. Subintimal angioplasty with the aid of a re-entry device for TASC Cand D lesions of the SFA. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Jul;38:76-87.

27 治疗方法 – 杂交手术治疗 杂交手术是传统开放式手术和腔内治疗相结合的治 疗方式，它能够将两种手术的优点有机的结合起来 ，目前越来越多的应用于下肢 PAOD 的治疗。在与 相应病变程度的 PAOD 的上述两种治疗方式的比较 中 * ，显示出更加优秀的 2 年通畅率和保肢率，而围 手术期死亡率均则与二者相当。 *Dosluoglu HH, et al. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg. 2010 Jun;51(6):1425-1435.e1

28 严格准确掌握手术适应证  过去近 40 年的研究提示，间歇性跛行患者约 1/4 可自发改善， 1/3—1/2 保持不变，只有大概 1/4 加重  美国匹斯堡大学医学中心长达 15 年的观察缺血性间歇性跛行 研究显示 10 年累积截肢率小于 10% ， 10 年累积手术血管重建 率为 18% 。患者 ABI 平均每年下降 0.014 ，跛行距离平均每年 缩短 8.4 米。静息痛和缺血性溃疡发生率分别为 23% 和 30% 。 病死率与静息痛和组织坏死有密切联系，在一些研究中，这 些所谓的危重肢体缺血的一年病死率约 20% 。因此只有出现 静息痛、溃疡时的慢性严重肢体缺血患者才积极考虑外科血 管重建或血管腔内等治疗，以防止截肢和肢体功能的丧失， 甚至挽救生命。 Aquino R. J Vasc Surg, 2001, 34:962-967 The ICAI Group. Euro J Vasc Endovasc Surg,1997, 14: 91-95.

29  慢性肢体缺血患者，动脉粥样硬化阻塞性疾病 PAOD 发病率很高  在 60 岁以上的人群发病率 12 ％， >70 岁人群发病率 在 20 ％以上。男性为 2-3% ，女性为 1-2% 。  PAOD 患者中仅 10 ％ -30 ％有间歇跛行症状  无症状者，未经手术治疗，在 5-10 年后有 70-80% 的 患者病情无变化，或出现改善， 20-30% 进展为有症 状的患者、需要干预治疗，有 10% 的患者需要截肢 Chest 2004,126:16s-696s 2004 年第 7 届美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗循证指南 —— 外周动脉闭塞 性疾病 PAOD 的抗栓治疗

30 不能忽视药物治疗的重要作用

31 重视躯干侧支循环在动脉狭窄 和闭塞性病变中的代偿意义

32 横断面 腹壁下动脉明显扩张 胸主动脉狭窄躯干动脉侧支循环 躯干侧支循环在动脉狭窄和闭塞性 病变中的代偿作用

33

34 治疗方法 – 系统性治疗  全身系统性药物治疗是其他治疗的基础。  在治疗肢体缺血的同时，必须积极治疗控制 全身系统性疾病及相关危险因素。  有相当一部分病人可以单纯依靠药物治疗可 获得较好的临床效果。

35 要重视全身系统性治疗 动脉硬化 高血压病 糖尿病 免疫性疾病 代谢障碍性疾病 肥胖症 血液系统疾病 *Selvin E, et al. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004 Aug 10;110(6):738-743. Epub 2004 Jul 19.

36 各种疾病及同时患有两种和三种疾病的患 者在总人数中所占比例： 动脉硬化在下肢缺血性疾病与冠心病和脑卒中的相关性研究 张煜亚 吴庆华 寇镭 罗小云 陈忠 周晗 杨培 中华医学杂志 2009 ， 89(1) ： 29-32

37 流行病学调查  跛行患者常伴发冠脉和脑血管病，可有 60% 死于冠心病和 15% 死于中风。  外周动脉硬化表现的病人心脑血管危险性很 大，有时甚至是致命性的 Aquino R,. J Vasc Surg, 2001, 34:962-967* ， The ICAI Group. Euro J Vasc Endovasc Surg,1997, 14: 91-95.

38 高度重视心脑血管疾病的风险 Weitz 等人报告：  外周动脉病的死亡率与 ABI 具有良好的相关 性  5 年时的全因死亡率为 30% ， 10 年为 50% ， 15 年为 70%  大多数患者死于心脏病、脑血管病或其它血 管性疾病。 5 年死亡率与乳腺癌或直肠结肠癌 患者大体相仿

39  对无症状人群应强调积极纠正危险因素，改 善生活方式，治疗全身系统性疾病。  对轻微症状病人，提倡首选功能锻炼和药物 治疗。 Chest 2004,126:16s-696s 2004 年第 7 届美国胸科医师学会抗栓和溶栓 治疗循证指南 —— 外周动脉闭塞性疾病 PAOD 的抗栓治疗

40 危险因素的治疗 — 药物治疗  高血压病患者应服用血管紧张素酶抑制剂等 降压药物，将血压控制在 140/90 mmHg 以下 。糖尿病和肾功不全病人的血压应控制在 130/80mmHg 以下。  Β 受体阻断剂不是禁忌，合并冠脉系统病变的 病人推荐使用。 * *Arain FA, et al. Peripheral arterial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2008 Aug;83(8):944- 49;

41 危险因素的治疗 — 药物治疗  应用他汀类降脂药物使 LDL 水平降至 1g/L 以 下, 使 HDL 高于 0.4g/L 。  2 年内服用他汀类药物的患者的血管一期及二 期通畅率均要高于对照组（ 94 ％ vs 83 ％， P<0.02 ； 97 ％ vs 87 ％， P<0.02 ）  同型半胱氨酸水平大于 14umol ／ L 的患者补充 叶酸和维生素 B 12 的有效性尚需进一步证实。 *Arain FA, et al. Peripheral arterial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2008 Aug;83(8):944- 49;

42 危险因素的治疗 — 药物治疗 抗血小板药物  应用阿司匹林 75—325mg 降低心肌梗塞、中 风和血管性死亡的风险。  氯吡格雷 (75mg ／ d) 可替代阿司匹林抗血小 板治疗。 Burdess A,et al. Randomized controlled trial of dual antiplatelet therapy in patients undergoing surgery for critical limb ischemia. Ann Surg. 2010 Jul;252(1):37-42.

43 重视糖尿病的治疗  50% 的糖尿病患者合并 PAOD 。  糖尿病不仅是 PAOD 的危险因素之一，而且 可以严重影响下肢血管旁路手术和腔内治疗 远期通畅率，保肢率和生存率 *  在平稳控制血糖的同时，应使糖化血红蛋白 HbA(1c) 水平降至 6.5% 以下。 *Abularrage CJ ， et al. Long-term outcomes of diabetic patients undergoing endovascular infrainguinal interventions. J Vasc Surg. 2010 Aug;52(2):314-22.e1-4.

44 西洛他唑 *  抗血小板聚集，防止血栓形成  舒张血管，延长跛行距离  抑制血管平滑肌迁移，对术后再狭窄有一定的预防 作用 # 。  目前已成为治疗 PAOD 的一线药物。 *Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med. 2001;344(21):1608- 1621. #Ishii H, et al. Effects of oral cilostazol 100 mg BID on long-term patency after percutaneous transluminal angioplasty in patients with femoropopliteal disease undergoing hemodialysis: a retrospective chart review in Japanese patients. Clin Ther. 2010 Jan;32(1):24-33. 缺血的治疗 — 药物治疗

45 TASC Ⅱ : 下肢动脉硬化闭塞症的诊断、治疗指南 Journal of vascular surgery, Jan. 2007 推荐事项 15 证据表明西洛他唑可同时改 善踏车运动和生活质量， 其 3-6 个月疗程可作为缓解 跛行症状的一线药物治疗 方法 [A].

46 药物治疗 — 缺血的治疗  前列腺素类 (PGE 1 ， PGI 2 ) ，能够延长跛行距 离，缩短溃疡愈合时间，减少截肢率 # 。  盐酸沙格雷酯能够舒张血管，抗血小板聚集 ，改善血管内皮细胞功能 * 。 # Ruffolo AJ, et al. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006544. * Miyazaki M,et al. Sarpogrelate hydrochloride, a selective 5-HT2A antagonist, improves vascular function in patients with peripheral arterial disease.

47 日本东菱药品工业株式会社, 北京托毕西药业有限公司生产 适应症 适应症  各种闭塞性血管病（如血栓闭塞性脉管炎、深部 静脉炎、肺栓塞等）引起的缺血性症状  末梢及微循环障碍（如突发性耳聋、振动病）  急性脑梗死 东菱迪芙 ® 东菱精纯克栓酶 商品名 东菱迪芙 ® 曾用名 东菱精纯克栓酶 巴曲酶注射液 通用名 巴曲酶注射液 SFDA 唯一批准的单一成分巴曲酶制剂 ( 国药准字 H20030295) 国家医保目录 469 号 单一成分巴曲酶 成 分 单一成分巴曲酶 世 界 唯一的单一成分巴曲酶 (BAM), 来源于 Bothrops atrox moojeni 亚种； SFDA 唯一批准的原液 ( 注册证号 H20040748)

48 东菱迪芙的靶点 : 血浆纤维蛋白原  东菱迪芙降解纤维蛋白原的机制 :  东菱迪芙降解纤维蛋白原的机制 : →FPA+ 去 A 纤维蛋白单体和聚合体 → 网状吞噬系统清除和纤溶系统降解 → 抑制血栓形成  东菱迪芙与纤维蛋白原的亲和性是凝血  东菱迪芙与纤维蛋白原的亲和性是凝血 酶 （与纤维蛋白原的亲和性） 的 10 倍 酶 （与纤维蛋白原的亲和性） 的 10 倍  对其他凝血因子均无影响  对其他凝血因子均无影响  不激活 XIII 因子  不激活 XIII 因子

49 血管外科医师要重视临床工作的 随访和总结！ 高度重视患者术后的药物治疗 高度重视可能伴发的心脑血管疾 病，注意全身系统治疗，提高生存 率。

50 血管外科医师切忌追求血管 形态的完美  强调治疗的个体化  重视动脉硬化下肢缺血疾病的全身系统 治疗与腔内治疗和手术治疗的紧密结合

51 吴英恺院士教导我们 一个优秀的血管 外科医师，也应 该是一个优秀的 血管内科医师！

52 谢 谢谢 谢