吴式支撑吻合管用于低位直肠 癌保肛手术的评价 成都肛肠专科医院 / 中国西部 PPH 技术培训中心 中山医科大学附一院 -2 青岛市肛肠医院 -3 杨向东 韩方海 2 吴凌云 3 李向阳 3 曹暂剑 张 琦 周 勇 安 辉.

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1 吴式支撑吻合管用于低位直肠 癌保肛手术的评价 成都肛肠专科医院 / 中国西部 PPH 技术培训中心 中山医科大学附一院 -2 青岛市肛肠医院 -3 杨向东 韩方海 2 吴凌云 3 李向阳 3 曹暂剑 张 琦 周 勇 安 辉

2 摘 要 目的：探讨支撑吻合管在低位直肠癌保 肛手术中的应用价值。

3 方 法 根据直肠癌病理类型，肛门指诊，辅助检查 （腔内超声，盆腔 CT ， MRI ），结合术者技术 水平，病人具体情况，在不影响根治前提下， 从 972 例低位直肠癌中选择 662 例用支撑吻合法 实施保肛手术。外科切除范围：除残端肛侧直 肠（肛管），肛提肌，肛门内外括约肌，坐骨 直肠窝脂肪组织，肛周皮肤外，与 Mile’s 手术 相同。术式：经肛门环扎式结肠 --- 直肠（肛管） 支撑吻合术。

4 结 果 低位直肠癌保肛率 68.1%, 其中距齿线： 0—2cm, 17.4% ； 2—4cm, 71.01% ； 4cm 以上 94.4% 。根 治术后 252 例随访 5 年以上，其 5 年生存率：保 肛组： 62.5% ； Miles 手术组： 60.9% 。局部复 发率：保肛组 6.7% ， Mile’s 手术组 10% 。保肛 组吻合口瘘 1.5% ，吻合口狭窄 2.81% 。结论： 低位直肠癌中，用支撑吻合法可以完成从盆腔 内到肛间沟内任何平面的结肠 --- 直肠（肛管） 吻合, 可以保证其根治率和术后良好的排便功能。 方法简单、经济、术后合并症低。

5 关键词 直肠肿瘤 保肛手术 支撑吻合法

6 低位直肠癌在根治性的前提下，应尽可 能行保留肛门括约肌的直肠癌根治术。 从 1992 年 2 月到 1998 年 12 月，我们共收治 低位直肠癌 972 例，其中 662 例采用吴式 环扎式支撑吻合法完成保肛手术。现将 支撑吻合法在低位直肠癌保肛手术中适 应症的选择、近远期临床效果报道如下。

7 1 、临床资料

8 1 ， 1. 一般临床资料 1992 年 2 月 1998 年 12 月外科治疗低位直肠 癌共 972 例。

9 1 ， 1 ， 1 ． 患者一般情况 组别 例数 性别 年龄 男 女 年龄段 平均年龄 保肛组： 662 372 290 16-84 54±4.8 Mile ’ s 组 310 171 139 16-82 53±5.7

10 1 ， 1 ， 2 ． 肿瘤下缘距肛缘距离 组别例数 <4CM4--6CM6—8CM 保肛组 Mile ' 组 662 310 133 64 328 153 201 94

11 1,2. 临床病理资料

12 1,2,1. 大体类型 例数隆起盘状局限浸润溃疡弥散溃疡 保肛组 Mile ' s 组 662 310 126 62 92 51 332 148 87 38 25 11

13 1,2,2. 组织学分类 ( 腺癌 ) 例数乳头 状 高分 化 中分 化 低分 化 粘液 保肛 组 Mile's 662 310 72 28 236 109 302 150 33 14 19 9

14 1 ， 2 ， 3 中国改良 Dukes 分期 例数例数 A0A1A2B1C1C2D 保肛组 Mile’s 662 310 8484 19 9 217 99 135 65 153 78 89 40 41 15

15 1,3. 手术切除范围 保肛组上方、侧方淋巴洁清扫和软组织切除范 围与 Mile’s 手术相同。切除肿瘤上缘 15cm 肠管， 下切缘距肿瘤下缘 1—5cm ，并注意锐性全系膜 切除。肠旁淋巴结肿大者行扩大盆腔清扫，保 留肛侧直肠肛管、肛提肌、肛门内外括约肌、 坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤。部分病例切 除肛提肌、内括约肌、保留外括约肌（即 bacon 术式）。合并左半肝脏切除 12 例，右半 肝脏楔形切除 6 例，合并子宫阴道后壁切除 （后盆腔清扫术） 48 例。

16 1,4. 结肠 —— 直肠（肛管）吻合 操作法 充分游离肿瘤和直肠肛管，距肿瘤下缘 1—6cm 处上直角钳，用 2% 碘伏棉球经肛管行直肠肛管 腔内消毒与冲洗。于直角钳上缘处切断口侧结 肠；将支撑吻合管置入口侧结肠内 8cm 左右， 双七号丝线结扎一道，单七号丝线缝扎固定； 充分扩肛后，放骶前橡胶引流管两根；在远侧 直肠或肛管距残端 0.5-1.0cm 处用 2 号肠线荷包 缝合一周，支撑吻合管及口侧结肠经盆腔肛管 拖出，收紧、打结使荷包缝合线和结扎线相对 贴附，外固定支撑吻合管，术后 10 天左右拆除 外固定线后肛门支撑吻合管即脱落。

17 1,5. 手术合并症及术后远期效果： 保肛组：手术死亡 4 例，吻合口瘘（肛瘘） 10 例（ 1.5% ） ; 吻合口狭窄 18 例 （ 2.81% ）； Mile’s 手术组：手术死亡 3 例, 人工肛门狭 窄 7 例（ 2.26% ）.

18 其中 252 例随访 5 年以上，以 Kaplan-Meriei 法计算 5 年生存率： 保肛组： 62.5% ； Mile’s 手术组： 60.9%. 局部复发率 : 保肛组： 6.7% （吻合口复发 3.2% ，盆 腔软组织复发 3.5% ）； Miles 手术组： 10.0% 。

19 2 ，讨论

20 2,1. 低位直肠癌保肛手术适应症 选择 低位直肠癌在确保根治前提下积极实施 保肛手术是可行的 [12] 。

21 2 ， 1 ， 1 ，其病理类型，浸润深度，距齿 状线的距离，盆腔淋巴结转移情况是决 定能否选择保肛手术的客观条件。

22 2 ， 1 ， 2 ，病人肥胖程度，肌肉强度，盆 腔宽窄，残留直肠长度与吻合平面高低 是影响保肛手术完成的因素。

23 2 ， 1 ， 3 ，而根治水平、吻合术后安全性 与术者技术水平有关。

24 2 ， 1 ， 4 ，保肛手术绝对适应症： 超低位直肠癌，尚未侵犯齿状线，无盆 腔软组织和淋巴结转移可能，估计术后 排便功能良好者。

25 ①高中分化腺癌，浸润到浅肌层，隆起 型，局限溃疡型，环周度 ≤1/4 周，距齿状 线 1cm 以上； ②高中分化腺癌，未侵透深肌层，隆起 型，局限溃疡型，浸润溃疡型，环周度 ≤2/4 周，距齿线 2 cm 以上；

26 ③高中分化腺癌，浸透深肌层，未浸透 到肠壁脂肪，隆起型，局限溃疡型，环 周度 ≤3/4 周，无肠旁盆壁淋巴结肿大，距 齿状线 3cm 以上； ④低分化腺癌，粘液腺癌，弥散浸润型， 浸润溃疡型，未浸透深肌层，环周度 ≤2/4 周，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线 4-5cm 以上。

27 2 ， 1 ， 5 ，保肛手术相对适应症 在我们诊治直肠癌的病人中， 20% 左右 坚决拒绝腹壁造瘘。我们考虑到病人心 理要求，生存质量，结合具体情况，如 术前放射治疗；女性病人盆腔较宽，可 合并盆腔切除；术者技术较高，可完成 扩大性盆腔淋巴结清扫，估计保肛术后 局部复发可能性很小者，可将适应症放 宽，提出相对保肛适应症

28 ①高中分化腺癌，未浸透深肌层，隆起型，局 限溃疡型，环周度 ≤1/4 周，距齿线上缘 0.5cm 以 上； ②高中分化腺癌，未浸透深肌层，隆起型，局 限溃疡型，环周度 ≤2/4 周，距齿状线上缘 1cm 以上； ③高中分化腺癌，浸透深肌层，未浸透直肠固 有筋膜，肠旁淋巴结肿大但无盆腔淋巴结肿大， 环周度 ≥2/4 周，距齿线 2-3cm 以上；

29 ④低分化腺癌，粘液腺癌，弥散浸润型， 浸透深层，未浸透直肠周围脂肪，无肠 旁、盆腔淋巴结肿大，距齿状线 5cm 以上； ⑤环周度一周，肿瘤直径 6cm 以上，肠旁 淋巴结肿大，合并脏器切除或盆腔淋巴 结清扫可达根治，距齿状线 4cm 以上。

30 2 ， 1 ， 6 ，直肠癌保肛术后应加强综合治 疗，定期复查血 CEA ，肛门指诊，盆腔 CT ， MRI ，注意有无吻合口、盆腔淋巴 结、软组织复发，有无肺肝转移。我们 术后随访结果比较，绝对保肛组和相对 保肛组 5 年生存率及局部复发率无统计学 意义差异。

31 2 ， 2 ，保肛手术术式选择 直肠癌保肛手术方法较多，除经腹切除 吻合外，有经腹肛门、经腹骶骨、经腹 阴道、经腹耻骨、经腹后方切除吻合术 等。无论采取何种术式都必须完成口侧 结肠 - 直肠（肛管）吻合术。吻合方法的 选择应简单，安全，副损伤小，符合解 剖生理，易于推广、掌握，无或较少术 后并发症者较为理想。

32 2 ， 2 ， 1 ， DST （ doublestapling technique ） 技术是理想的方法之一，扩大了低位直 肠癌保肛手术适应症，可以完成低位、 超低位 Dixon 手术（距齿线 2cm 之内结肠 直肠肛管吻合术）。

33 2 ， 2 ， 2 ，耻骨直肠肌上缘到肌间沟平面 有时难以用双吻合器完成吻合，而低位 直肠癌保肛手术约 70% 位于此吻合平面 内。

34 2 ， 2 ， 3 ，肛门支撑吻合管经肛门环扎式 结肠 - 直肠（肛管）吻合术是我国著名大 肠癌专家吴凌云教授在上世纪 80 年代发 明，它经济简便，可轻易完成耻骨直肠 肌上缘到肌间沟任何平面的吻合，不受 骨盆宽窄、病人肥胖、肌肉强度、直肠 残端长度的影响。

35 2 ， 2 ， 3 ， 1 支撑吻合管具有吻合，扩张， 止血，引流，防止吻合口瘘等作用，避 免了预防性横结肠造瘘，不残留吻合针 和缝合线，术后排便功能恢复早。

36 我们几家单位从 1992 年 2 月份先后开始实 施， 1993 年开始报道 [3] ， 至今用支撑吻合 管完成低位直肠癌保肛手术 662 例，吻合 平面齿线以下 85 例，齿线上 0-2cm ： 419 例， 2-4cm ： 158 例。

37 2 ， 3. 低位直肠癌外科治疗是在 根治和保肛对立统一中发展的。 本组资料证实： Mile’s 手术组 5 年生存率 60.9% ，局部复发率 10% ；保肛组 5 年生 存率 62.5% ，局部复发率 6.7% ，两组无统 计学意义差异。证明低位直肠癌行保肛 手术不会影响根治。

38 2 ， 3 ， 1 ，低位直肠癌保肛率 日本国立癌中心报道 [4] 为 51% ，其中距齿 状线 0-2cm ： 8.1% ， 2-4cm ： 34.8% ， 4 cm 以上： 76.6% ； 本组资料：保肛率： 68.1%. 距齿线距离 0- 2cm ： 17.40% ， 2-4cm ： 71.9%,4cm 以上： 94.41% 。说明不能以肿瘤下缘距肛缘距 离的单一因素决定是保肛还是造瘘。

39 2 ， 3 ， 2 ，直肠癌下切缘长度 我们放弃日本大肠癌规约的 0-2cm 为 R1 ， 2-4cm 为 R2 ， 4-6cm 为 R3 的规定，以下切 缘断端没有癌细胞浸润和肠旁淋巴结转 移为原则，实践证明下切缘长短和五年 生存率、局部复发率无明显关系。

40 2 ， 3 ， 3 ，吻合平面在耻骨直肠肌上缘以 上，小骨盆腔内选择 DST 技术吻合。耻 骨直肠肌上缘到肌间沟平面用肛门支撑 管经肛门环扎式吻合较好, 其吻合口瘘 ( 实 际上是肛瘘 )1.5%; 吻合口狭窄 2.81% 。

41 2 ， 3 ， 4 ，术后排便功能和残留直肠长度 有关，耻骨直肠肌对形成便意，控制排 便有重要作用，故要注意保护耻骨直肠 肌 [8] 。

42 谢