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護理記錄之書寫方式 老師 : 羅 人 林 日期 :94 年 10 月 19 日
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問題 : 護理記錄與醫囑不符 1.ER 或病房執行完畢之處置 O2 1-2L 使用, 醫師未開, 醫囑未呈現。 ( 申報組 ) 2. 醫師 8 點半或 8 點開醫囑，未開臨時醫囑，病人下午才吃到藥｡ ( 醫助 ) 好像在看兩個病人，醫助儘量寫不好，護理人員寫無不適失之主 訴、安睡、食慾尚可。 ( 醫助 )
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問題：護理記錄不完整 O2 1-2L prn 。 →at2AM─4AM ；因為 6 小時以上算一天。 Suction prn q4h 。 →at2AM 。 Demoral 1AMP prn q4h 。 →at4AM 。 翻身、拍背 prn q2h 。 →at2AM 。 抽痰 prn 。 →at2AM 。 灌食反抽、灌食。 → 灌食反抽 50 、灌食 400 。 消化情形評估。 → 消化情形評估良好。
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護理記錄的方法 ( 一 ) 1. 描述性的記錄法 (Narrative Chartung Method) 優點 : 很容易由時間點發現到病人現況 缺點 : 記錄內容煩瑣且雜亂及過於主觀
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護理記錄的方法 ( 二 ) 2. 焦點護理記錄法的優點 : 記錄開始，有明確的病人｢焦點｣問題的表達，所以記錄內容明確、 不雜亂。 收集病人資料及訂立問題焦點時對臨床護理人員而言，較無一定 嚴格標準，因此相較於｢以護理診斷為主的問題導向記錄法｣而言， 焦點護理記錄法就顯得容易書寫，減少因不知如何使用護理診斷 以致於不寫護理記錄的情形發生。 可節省耗費在完成護理記錄上之時間 ( 汪， 1998 ； Griffiths ， 1989 ； Lampe ， 1985) 。
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焦點護理記錄法 (Focus Charting Method) 以病人為中心的護理記錄系統，是護理人員對有關病人目前最顧 慮的問題及行為表現做的評估判斷，以執行護理活動，以及病人 接受後的反應結果。 以精簡、有組織，且有意義的方式表達護理診斷及護理過程在護 理記錄 ( 汪， 1998 ；蔡， 1996 ； Lampe ， 1985) 。
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D.A.R.T. 過程記錄 1.Data ：乃指觀察者所觀察到，用來支持問題焦點 (Focus) 之主觀、 客觀的資料：如病人因感染有不適反應：發燒，所收集到資料包 括，體溫過高、生命徵象的改變等。 2.Action ：針對問題焦點、收集資料後所執行之護理活動。 3.Response ：追蹤及評值所採取之護理活動及處置後，病人的反 應及結果。 4.Teaching ：指針對｢問題焦點｣及所收集｢資料｣，所給予病人之 健康指導。
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護理記錄的方法 ( 三 ) 3. 護理診斷為主的問題導向記錄法： 由 Dr. Weed Lawrence 於 1964 年發表的記錄方式，是以病人的 健康問題為主之記錄法，是問題取向系統的工具，對病人的照顧 提供邏輯的、有組織及系統的探討。 記錄可跟隨護理過程步驟並涵蓋護理診斷，是記錄病人資料的有 效方法，經由護理過程運用，診斷病人健康問題，並依所列護理 診斷擬定護理計劃、執行護理活動及結果評值 ( 羅， 1998) 。
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五項步驟以執行記錄 病人之基本資料。 問題一欄表。 護理計畫表。 病程記錄。 出院總結。
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問題一覽表 各大醫院護理記錄所擬訂隻健康問題名稱大都是採用北美護理診 斷協會 (NANDA ， North American Nursing Diagnosis Association) 。 根據功能性健康型態分類 ，共有 110 個的護理診斷名稱，每個護 理診斷，均經過臨床護理專家研究。 健康問題之導因、鑑定特徵、護理目標、護理活動及評值標準 ， 皆可作為臨床護理工作重要參考標準之依據 ( 江， 1998) 。
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｢ S.O.A.P.I.E. ｣的過程記錄 1. ｢ S ｣：主觀的資料 (Subjective) * 主由病人對健康問題，本身的感覺及看法。 * 次由 family members 及 caregivers 。 2. ｢ O ｣：客觀的資料 (Objective) ，指護理人員針對病人之健康問 題，所作之觀察，包含檢驗及檢查結果等。 *physical assessment *laboratory results *finding of health care providers
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｢ S.O.A.P.I.E. ｣的過程記錄 3. ｢ A ｣：指對問題的評估 (Assessment) ，即針對所收集資料來診 斷病人的健康問題。 *Actual diagnosis 、 Risk for diagnosis 、 Wellness diagnosis * 護理問題 ∕ 導因 4. ｢ P ｣：針對所訂的護理健康問題，擬訂護理計劃 (Planning) 及護 理活動。 * 成果目標：短期目標 ( 數個變長期 ) 、長期目標 (1 週以上 ) * 外觀、身體功能、症狀、知識、人際互動關係、情緒 * 問題 ∕ 導因所引導出來
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P ：準則內容 以量為內容：個案第一星期增加 2.5 磅 以正確性為內容：個案可抽出正確劑量胰島素 以性質為內容：個案能運用無菌技術注射胰島素 以距離為內容：能一天三次從病床走到護理站
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｢ S.O.A.P.I.E. ｣的過程記錄 5. ｢ I ｣：確認護理計畫，依照護理計畫執行 (Implementation) 護理活動。 * 獨立型、相依型、非獨立行護理處置。 * 主詞、行動動詞、時間。 * 護理行動特性 ( 觀察、預防、治療、健康促進 ) 。 > 聽診個案呼吸音有囉音 at2AM 。 > 協助個案翻身、鼓勵深呼吸、咳嗽，預防呼吸道合併症 at2Am 。 > 觸診子宮底是軟的、協助個案按摩子宮，治療產後出血 at2Am 。 > 衛教個案勿食含酒精食物手術後一週內 at2Am 。 6. ｢ E ｣：針對病人健康問題所擬定的護理目標來進行評值 (Evaluation) ，病人 的反應及護理後結果，了解其問題是否已得到有效的解決。
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護理記錄之問題 缺乏主客觀資料。 護理問題 (human response) 與相關因素不明確 ( 原因不足、三項 以上 ) 。 護理目標不意觀察測量。 護理措施欠具體、可行。 沒有針對目標、措施進行評值。 缺乏後續照顧計畫。
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護理記錄之成效評值三構面 1. 是否節省護理人員書寫護理記錄時間及人力成本。 2. 護理人員的滿意度。 3. 護理計畫的品質有否提昇。
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護理記錄之原則 新病人入院記錄：過去病史 ( 手術名稱及次術 ) 、現在病史、此次 入院經過、入院後治療經過。 不可中英文夾雜。 ( 全部中文或全部英文 ) 字跡工整清晰。 所有記錄均簽時間及全名。 時效性及連續性。 ( 護理措施忘記評估 ) 客觀正確。 ( 未用身體評估：疼痛、腸蠕動音，呼吸音等 )
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體溫過高 S ：我又燒起來了。 O ： 1. 診斷為 UTI 入院，右側 pen 留置，尿色渾濁， urinr∕culture pseudomonas ，現 Cefazolin 1000mg GM 80 mg Q8H 使用。 2. 皮膚燙熱，臉潮紅，倦怠，體溫 38.9 ﾟ C at 9 Am 。 A ：體溫過高 P ：維持體溫正常 37.5 ﾟ C 以下 I ： 1. 提供薄被，取代厚重的太空被 at9Am 。 2. 調快靜脈注射溶液為 200ml∕hr at9 Am 。 3. 醫囑給予 Ketoprofen 1 Amp IM at9Am 。 4. 給予冰枕使用 at9Am 。 5. 協助每小時喝水 200cc at 9 Am 。 6. 監測生命徵象 at 11Am 。 E ：體溫 37.4 ﾟ C at 11Am 將點滴速率調慢為 50ml∕hr ，每四小時追蹤體溫變化 ∕ ＲＮ。
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腹 瀉 S ：早上吃了一些高麗菜熬的稀飯就解了三次稀便，現在還可以吃東西嗎？ O ： 1.RH 術後第三天，塞了 2 顆 ducota 以排氣，現腸蠕動 25 次 / 分。 2. 解 7.8 次不成形稀便，大便顏色為黃色。 A ：腹瀉 / 與禁食後初次進食有關。 P ：無腹瀉情形且解出成形大便。 I ： 1. 說明可能導致腹瀉的原因 at 10 Am 。 2. 指導採漸進式進食原則，少量多餐、避免油膩食物 at 10 AM 。 3. 指導避免易產氣食物如：豆類、牛奶、花生等 at 10 Am 。 E ： at 2pm 已進食 1/3 碗白稀飯，現無腹瀉情形。
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焦慮 S ：我從來都沒有開過刀，好緊張，昨天晚上就緊張的睡不著。 O ： 1. 診斷為子宮肌瘤，明 11AM 預行全子宮切除術。 2. 未曾有過開刀經驗、詢問病史時，注意力集中於手術時間的過程，全身肌 肉緊繃，手握拳頭。 A ：焦慮 / 擔心手術。 P ：能主訴對手術了解、焦慮減緩。 I ： 1. 引導表達內心感受 at 4 pm 。 2. 說明手術前後注意事項 ex ：深呼吸、咳嗽、早期下床的重要性 at 4 pm 。 3. 請醫師解釋病情及開刀方式 at4pm 。 4. 協助手術前檢查準備 ex ：皮膚剃雉、內診、超音波檢查 at4pm 5. 介紹相同個案具正向者與經驗分享 at4 ： 30pm 。 E ：主訴了解手術相關事項，身體肌肉呈放鬆狀態，現與鄰床病友分享手術 經驗中。
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