四肢脊柱神经系统检查 复旦大学附属中山医院 神经内科 董继宏. 第一节 检查方法与内容 一、脊柱 (spine) 具有支持平衡、吸收震荡、传导应力、保 护脊髓和内脏的作用，并有活动功能。 （一） 生理弯曲 （一） 生理弯曲 ( 侧面观 ) 两个前凸：颈屈、腰屈 两个后凸：胸屈、骶屈 检查方法 : 视、触.

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1 四肢脊柱神经系统检查 复旦大学附属中山医院 神经内科 董继宏

2 第一节 检查方法与内容 一、脊柱 (spine) 具有支持平衡、吸收震荡、传导应力、保 护脊髓和内脏的作用，并有活动功能。 （一） 生理弯曲 （一） 生理弯曲 ( 侧面观 ) 两个前凸：颈屈、腰屈 两个后凸：胸屈、骶屈 检查方法 : 视、触

3 （二） 脊柱活动度 （二） 脊柱活动度 颈椎和腰椎正常活动度 前屈后伸左右侧屈左右旋转 颈段 35-45 4560-80 腰段 903020-3030

4 （三）脊柱压痛与叩击痛 压痛 间接叩击法 叩击痛 直接叩击法

5 （四）脊柱检查的几种特殊试验  颈椎特殊试验 1Jackson 压头试验（见于颈椎病及颈椎间盘 突出症） 2 前屈旋颈试验（见于颈椎小关节的退行改变） 3 颈静脉加压试验（见于根性颈椎病） 4 旋颈试验（提示椎动脉型颈椎病）

6 （四）脊柱检查的几种特殊试验  腰骶椎的特殊试验 1 摇摆试验（见于腰骶部病变） 2 拾物试验（多见于腰椎间盘脱出、腰肌外伤及炎 症 3 直腿抬高实验（ Lasegue) （见于腰椎间盘突出症、 坐骨神经痛） 4 屈颈试验（ Linder)( 见于腰椎间盘突出） 5 股神经牵拉试验（见于高位腰椎间盘突出症：腰 2-3 或腰 3-4 ）

7 二、四肢与关节 four limbs and articulus （一）形态 1. 视诊 1. 视诊 皮温 皮温 压痛点 压痛点 肿块 肿块 2. 触诊 骨骼标志 2. 触诊 骨骼标志 肌腱和滑囊 肌腱和滑囊 周围神经 周围神经 浮髌试验 浮髌试验

8 3. 肢体长度和周径的测量 1) 肢体长度的测量 2) 肢体周径的测量

9 （二）运动与功能检查  正常四肢关节活动度：  肩肱关节： 外形：方肩（见于肩关节脱位或三角肌萎缩） 两肩关节一高一低（见于先天性肩胛高耸 症及脊柱侧弯） 肩部如带肩章状见于外伤性肩锁关节脱位） 运动：外展 90 ，内收 45 ，前屈 90 ，后伸 35 ， 外旋 45 。 压痛点：

10 肘关节 形态：双侧对称，伸直时肘关节轻度外翻，称 携物角，约 5-15 。大于 15 度为肘外翻。小于 15 度为肘内翻 运动：屈 135-150 ，伸 10 ，旋前 80-90 ，旋后 80-90 。 触诊：肘关节周围皮肤温度，有无肿块，动脉 波动，压痛等。

11 腕关节及手  外型：自然位与功能位  局部肿胀与隆起  畸形 1 腕垂症（挠神经损伤） 2 猿掌（正中神经损伤） 3 爪型手（尺神经损伤） 4 餐叉样畸形（ colles 骨折）

12 5 杵状指（趾）和匙状指 1 ）匙状指：亦称反甲 2 ）杵状指（趾） 病因：肢体末端慢性缺氧，代谢障碍或中 毒性损害，使局部毛细血管增生、扩张，充 血致末端血流量增加，软组织膨大变形。

13 腕关节的运动  尺橈关节：旋前 90 0 ，旋后 110 0 。  腕关节：掌屈 80 0 ，背屈 70 0 ，橈倾 30 0 ， 尺倾 45 0  掌指关节：屈曲 80 0  指间关节：近侧 120 0 ，远侧 60 0  拇指各关节：对掌 42 0 ，外展 38 0 ，内收 50 0

14 第二节常见体征 一、脊柱变形  脊柱后凸 kyphosis: 脊柱在矢状面上过度后凸， 亦称为驼背。好发于胸段。 脊柱后凸  脊柱前凸 lordosis: 脊柱在矢状面上过度前凸， 好发于腰段。 脊柱前凸  脊柱侧凸 scoliosis: 脊柱在冠状面出现侧方弯 曲，可以发生在胸段、腰段或脊柱胸腰段。 脊柱侧凸

15 脊柱后突  佝偻病  结核病  强直性脊柱炎  脊椎退行性变  其他

16 脊柱前突  晚期妊娠  大量腹水  腹腔巨大肿瘤  先天性髋关节后脱位  髋关节结核  水平骶椎

17 脊柱侧突 - 脊柱离开后正中线向左或右偏曲  按侧凸性质分为： 姿势性侧突 -- 无脊柱结构的异常 器质性侧突 -- 改变体位不能使侧突得到纠正

18 二、杵状指（趾）和匙状指 1 ）匙状指：亦称反甲 2 ）杵状指（趾） 病因：肢体末端慢性缺氧，代谢障碍或中 毒性损害，使局部毛细血管增生、扩张，充 血致末端血流量增加，软组织膨大变形。

19 三、梭形关节和 Heberden 氏结节 四、手足许你：血钙〈 1.75mmol/l 五、膝内、外翻 六、足内、外翻和先天性畸形（膝反屈状畸形、 扁平足、高弓足、马蹄足） 七、下肢静脉曲张 八、肌肉萎缩 九、水肿

20 浮髌试验  患者取平卧位，被检者下肢放松伸直，医师 一手虎口卡于患者髌骨上缘并加压压迫髌上 囊，使关节液集中于髌骨低面另一手示指垂 直按压髌骨并迅速抬起，松手时髌骨浮起。 提示为关节积液。

21 神经系统 第一节、 检查方法与内容 一、脑皮质功能检查 意识：指人们对客观世界及自身的认识水 平。 智能： 精神状态： 言语功能： 认识与运用功能检查： 体像障碍：

22 二、颅神经 (cranial nerves) 检查 共有 12 对，按其功能分为三类：  单纯感觉：嗅神经、视神经、听神经。  单纯运动：动眼神经、滑车神经、外展神 经、副神经、舌下神经  混合神经：三叉神经、面神经、舌咽神 经、迷走神经

23  嗅神经 (Olfactory Nerve) 检查 病变见于创伤、前颅凹病变、颅底脑膜 结核、鼻黏膜炎症或萎缩

24  视神经 (Optic Nerve) 检查 视力 (vision) 色觉 视野 (visual field) 眼底

25  动眼神经 (oculomotor nerve) 支配提上睑肌、上、下直肌、内直肌、下 斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌 病变：眼球向上、下、内方向活动受限， 上睑下垂，瞳孔改变 调节反射消失 - 眼球各向运动 - 瞳孔光反射 - 辐辏反射

26  滑车神经（ Trochlear Nerve ）检查 支配上斜肌 病变：造成向下外展运动减弱

27  三叉神经 (Trigeminal Nerve) 检查 运动 : (1) 下颌有无偏斜（翼状肌） (2) 咀嚼肌 感觉： (1) 角膜反射 (corneal reflex) (2) 面部感觉

28  展神经 (Abducens Nerve) 检查 支配眼球的外直肌 病变：眼球的外展受限

29  面神经（ Facial Nerve ）检查 运动 : 观察额纹、睑裂、鼻唇沟、口角两侧 是否对称，做皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹 口哨动作、观察两侧差异。 感觉：舌部感觉（舌前三分之二味觉）

30 面神经损害  周围性面神经损害 （面神经核及核下性）  中枢性面神经损害 （面神经核以上的皮质脑干束或皮质运 动区）

31  位听神经 (auditroy nerve) 检 查 听力检查 前庭功能检查

32  舌咽神经 (glossopharyngeal nerve)

33  迷走神经 (vagus nerve) 检查 运动：悬雍垂位置、软腭弓水平、动度 感觉：咽反射、软腭反射 舌后 1/3 的味觉

34 副神经检查（ accessory nerve) 观察胸索乳突肌、斜方肌的功能

35  舌下神经 (hypoglossal) 检查 观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤 动

36 三、运动功能检查 ( 一 ) 随意运动与肌力 1. 随意运动：意识支配下的运动 瘫痪：随意运动功能的丧失 根据形式不同分为：  偏瘫： 一侧肢体随意运动丧失并伴有同 侧中枢面舌瘫  单瘫： 单一肢体随意运动丧失  截瘫： 双侧下肢随意运动丧失  交叉瘫：一侧脑神经损害所致的同侧周围 颅神麻痹，及对侧肢体的中枢性偏瘫.

37 2. 肌力（ muscle power) ：肢体做某种主动 运动时肌肉最大收缩力 肌力的分级法 0 级 完全瘫痪 1 级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作 2 级 肢体在床面上水平移动，但不能抬离床 面 3 级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4 级 能做抗阻力动作，但较正常差 5 级 正常肌力

38 ( 二 ) 肌张力（ muscle tone) ：指静息状态 下的肌肉紧张度 1. 肌张力增加：触摸肌肉时有坚实感，做被 动检查时阻力增加。见于： 痉挛性或折刀现象：见于锥体束损害 强直性：铅管样强直、齿轮强直，见于锥 体外系损害。 2. 肌张力减弱：肌肉松软、伸屈肢体时阻力 低 见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑 病变。

39 ( 三 ) 不自主运动（ abnormal movements) -- 随意肌不自主地收缩所发生的一些无目 的的异常动作 1. 震颤 (Tremor) 两组拮抗肌交替收缩引起的 一种肢体摆动动作 静止性震颤 (static tremor) 老年性震颤 意向性震颤（ intentional tremor) 扑翼性震颤

40 2. 舞蹈样运动 (choreic movement) 3. 手足徐动 (athetosis) 4. 手足搐 5. 摸空症

41 ( 四 ) 共济运动（ coordination) 共济失调 (ataxia) ：当前庭神经、视神经、 深感觉、锥体外系以及小脑发生病变时，协 调动作出现障碍，称为共济失调。 指鼻试验 (finger-to-nose test) 指指试验 轮替试验 跟膝胫试验 (heel-to-knee-shin test) 闭目难立症 (Romberg test)

42 三、感觉功能检查 病人意识清晰，向病人说明目的及方法， 从障碍区向健处逐步移行, 注意左 右侧和远近端部位的差别。

43 （一）、浅感觉检查 （皮肤及黏膜的痛觉、温度觉及触觉） 1 、痛觉： 分正常、过敏、减退、消失 2 、温度觉：脊髓丘脑侧束损伤 3 、触觉： 后索病变

44 （二）、深感觉检查 1 、位置觉：关节对被动运动感觉和位 置觉 病变：后索 2 、震动觉 病变：后索 3 、运动觉

45 （三）、复合感觉（皮质感觉）： -- 是大脑综合、分析、判断的结果。 1 、皮肤定位觉： 皮质感觉 2 、两点辨别觉； 额叶疾病 3 、实体辨别感觉：皮质疾病 4 、体表图形觉：提示丘脑水平以上病变。

46 四、神经反射检查 反射弧：由感受器、传入神经元、中 枢、传出神经元和效应器组成 根据刺激部位分为：深反射深反射 浅反射

47 ( 一 ) 深反射 -- 刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部 感觉器完成 肱二头肌反射 C5-6 肱三头肌反射 C6-7 桡骨骨膜反射 C5-6 膝反射 L2-4 跟腱反射 S1-2 Hoffmann 征 C7-T1

48 深反射  阵挛（ clonus) 用力使相关肌肉处于持续性紧 张状态，该组肌肉发生节律性收缩，叫阵挛。 踝阵挛（ ankle clonus) 髌阵挛（ patellar clonus)

49 深反射的分级  （ - ）：反射消失  （ + ）：反射存在，但无相应关节活动  （ ++ ）：肌肉收缩并导致关节活动  （ +++ ）反射增强  （ ++++ ）反射亢进并有非持续性的阵挛  （ +++++ ）反射明显亢进并伴有持续性的阵 挛

50 （二）浅反射 -- 刺激皮肤或黏膜引起反应 １、角膜反射 三叉神经眼支 --------- 脑桥 -------- 面神经核 --------- 眼轮匝肌 分直接、间接角膜反射

51 ２、腹壁反射 上部： T7-8 中部： T9-10 下部 :T11-12

52 3 、提睾反射 双侧反射消失 L1-2 病损 一侧反射减弱或消失锥体束损害 4 、跖反射 反射中枢在 S1-2 5 、肛门反射 反射中枢在骶 4 、 5

53 ( 三 ) 病理反射 -- 锥体束受损时，大脑失去了对脑干和脊 髓的抑制功能，而释放出的趾和踝背伸的反 射作用。 * Babinski 症 * Oppenheim 症 * Gordon 症 * Chaddock 症 * Hoffmann 症 * 踝阵挛并髌阵挛

54 （四）脑膜刺激症 见于脑膜炎、蛛网膜 下腔出血和颅压增高。 颈项强直 Kerning 征 Brudzinshi 征

55 五、自主神经功能检查 分为交感与副交感两个系统，主要功能是 调节内脏、血管与腺体等活动。 检查方法： ＊ 眼心反射 ＊ 卧立试验 ＊ 竖毛反射 ＊ 皮肤划纹征 Valsalva 动作

56 眼心反射  患者仰卧，双眼自然闭和，记数脉率。医生 用左手中指、示指分别置于患者眼球两侧， 逐渐加压 20-30 秒后记数脉率。  正常可减少 10-12 次 / 分，  副交感神经功能增强：超过 12 次 / 分  交感神经功能增强 脉率加速

57 卧立位试验  患者仰卧，双眼自然闭和，记数脉率。然后 起立站直再记数脉率。  正常可减少 10-12 次 / 分，  副交感神经功能增强：由立位到卧位脉率减 慢超过 10-12 次 / 分  交感神经功能增强 由卧位到立位脉率增加超 过 10-12 次 / 分

58 Thanks for your attention