泌尿、男生殖系统结核 (genitourinary tuberculosis) 长江大学临床医学院 外科教研室.

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1 泌尿、男生殖系统结核 (genitourinary tuberculosis) 长江大学临床医学院 外科教研室

2 目的要求 掌握肾结核的病理改变、临床表现、诊断与 治疗； 熟悉泌尿男生殖系结核的药物及手术治疗； 了解结核病在人体的发病情况及泌尿男生殖 系统结核的发病情况，传播途径。

3 概论 1. 结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破 坏性病变。 2. 泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部 分，以肾结核为最常见。 肾结核大多起源于肺结核，少数继发于骨、 关节结核或消化道结核。 3. 男生殖系结核因结核尿下行播散或血行直 接播散引起。

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5 第一节 泌尿系统结核 病理 临床表现 诊断 治疗

6 一. 病理：  早期结核病主要在双侧肾皮质内，可自 愈。此时临床上无症状，也没有影像学 改变，称为 -- 病理肾结核；  若结核病灶逐渐扩大至髓质则称为肾髓 质结核；病变在肾髓质继续发展穿破肾 乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性肾 盂肾炎出现临床症状及影像学改变便称 为 -- 临床肾结核。 泌尿系统 结核

7 肾结核 -- 常见的病理改变包括结核结节、干 酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。 肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌 的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病 变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓 解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称 之为 “ 肾自截 ” 。但病灶内仍存有活的结核杆 菌, 不能因症状不明显而予以忽视。

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9 输尿管结核 -- 表现为粘膜、粘膜下层结核 结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。 膀胱结核 -- 表现为粘膜充血、水肿，散在 结核结节形成。膀胱挛缩：膀胱结核病 变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀 胱容量显著减少不足 50ml 。

10 病 理病 理 膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄或关闭不全， 导致尿液梗阻或返流，引起对侧积水。 膀胱挛缩和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期 并发症。 膀胱壁结核溃疡向深层侵及, 偶可穿透膀胱壁与 邻近器官形成瘘, 如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直 肠瘘 尿道结核 — 结核性溃疡、纤维化。 泌尿系统 结核

11 肾结核临床表现 20 ～ 40 岁的青壮年, 男性较女性多见。约 90% 为 单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱 继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变, 只是尿检查 有少量红细胞、白细胞及蛋白, 呈酸性, 尿中可能 发现结核杆菌。 随着病情的发展, 可出现下列典型的临床症状。

12 主要症状： 1. 尿频、尿急、尿痛：肾结核的典型症状 2. 血尿：肾结核的重要症状，常为终末血尿 3. 脓尿：肾结核的常见症状 4. 腰痛和肿块：结核破坏和梗阻引起 5. 男性生殖系统结核临床表现 6. 结核全身症状 肾结核

13 诊 断诊 断 有如下临床症状，考虑肾结核可能 ： 无明显原因的慢性膀胱炎，伴有终末血尿 尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培 养阴性，抗菌治疗无效 副睾有硬结或伴有阴囊慢性窦道者 肾结核

14 临床检查 1. 尿检查 尿呈酸性, 尿蛋白阳性, 有较多红细胞和白细胞。 尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌 ( 至少连续检 查三次 ) 。 若找到抗酸杆菌, 不应作为诊断肾结核的唯一依据, 因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌, 易和结核 杆菌混淆。尿结核杆菌培养 阳性率可达 90%, 这对 肾结核的诊断有决定性意义。 肾结核

15 2. 影像学检查 B 超： 简单易行, 对于中晚期病例可初步确定病变部位, 也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。 X 线检查： 泌尿系统平片 (KUB) 可能见到病肾局灶或斑点状 钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石 鉴别。 肾结核

16 静脉尿路造影（ IVU): 对肾结核治疗方案的选择必不可少。 早期表现为 : 肾盏边缘不光滑如虫蛀状, 随 着病变进展, 肾盏不规则扩大或模糊变形。 若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时, 可见 空洞充盈不全或完全不显影。

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20 逆行尿路造影： 可以显示病肾空洞性破坏, 输尿管僵硬, 管 腔节段性狭窄且边缘不整 CT 和 MRI ： 在双肾结核或肾结核对侧肾积水, 静脉尿 路造影显影不良时,CT 、 MRI 可能有助于 确定诊断

21 3. 膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、 结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变以膀胱 三角区和病侧输尿管口周围较为明显。结 核性肉芽肿易误诊为肿瘤, 必要时取活组织 检查明确诊断。病侧输尿管口可呈 “ 洞穴 ” 状, 有时可见混浊尿液喷出。

22 膀胱结核结节，周围还有正常粘膜 膀胱结核

23 膀胱后壁粘膜多个粟粒样黄色小结节， 周围有充血带 膀胱结核

24 膀胱粘膜水肿、增厚、血管纹理不清， 结核结节 膀胱结核

25 膀胱结核溃疡、充血、出血 膀胱结核

26 延误肾结核的诊断, 临床上常见有下列 两种情况 : 其一 : 是满足于膀胱炎的诊治, 疗效不佳时, 未进一步追查引起膀胱炎的原因 其二 : 是发现男性生殖系统结核, 尤其附睾结 核, 未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查, 有时还 应作静脉尿路造影检查

27 鉴别诊断 肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系 统其他疾病引起的血尿进行鉴别： 最主要是肾结核的尿中可以找见抗 酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性。

28 肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状 后出现, 以终末血尿多见。 泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼 血尿。 肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随 ; 膀胱结 石引起的血尿, 排尿有时尿线突然中断, 尿道 内剧烈疼痛。 非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出 现, 血尿常与膀胱刺激症状同时发生。

29 治 疗 肾结核是全身结核病的一部分, 治疗时应 注意全身治疗, 包括营养、休息、环境、避 免劳累等。 1. 药物治疗 适应证：主用于早期肾结核, 如尿中有结 核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改 变, 或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。 肾结核

30  药物治疗应早期、联合、足量、规律、 全程。早期病例用药 6 ～ 9 个月  药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底  连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转， 5 年不复发即可认为治愈

31 （一）抗结核药物治疗 ► 适应于早期肾结核、结核范围局限 ► 常用药物有如异烟肼 300mg 、利福平 600mg 、吡嗪酰胺 1.0mg 、乙胺丁醇 750mg 、均为每日清晨顿服一般不单一用 药，可先用 2 ～ 3 种药联合交替用药，另可 配合维生素 C 1.0g ，每日 1 次使尿液酸化。

32 2. 手术治疗 凡药物治疗 6 ～ 9 个月无效, 肾结核破坏严重者, 应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除 术前抗结核治疗不应少于 2 周。 手术包括： (1) 肾切除术 (2) 保留肾组织的肾结核手术 (3) 解除输尿管狭窄的手术 (4) 挛缩膀胱的手术治疗

33 男性生殖系结核 男性生殖系结核大多数继发于肾结核， 一般来自后尿道感染，少数由血行直接 播散所致 前列腺、精囊结核临床症状不明显；附 睾结核，临床症状明显

34 病 理 主要为：结核结节、干酪坏死、空洞形 成和纤维化等，钙化极少见。 男性生殖 系结核

35 临床表现 20 ～ 40 岁多见 前列腺、精囊结核：临床症状不明显， 偶感直肠、会阴不适，血精等 直肠指诊：触及硬结、无压痛 附睾结核：发病缓慢，阴囊部不适，附 睾硬结，寒性脓肿、窦道 男性生殖 系结核

36 诊 断诊 断 上述临床表现 直肠指检：前列腺、精囊或触及附睾硬结 泌尿系检查：尿常规、尿找抗酸杆菌、尿 结核杆菌培养， IVP ，前列腺、精囊检查 男性生殖 系结核

37 鉴别诊断 前列腺结核需与下列疾病鉴别： 慢性前列腺炎： 症状明显，结节范围局限，压痛，抗炎治 疗后，结节缩小或消失 前列腺癌： 老年， PSA 增高，直肠指检及影像学检查 男性生殖 系结核

38 鉴别诊断 附睾结核与慢性附睾炎与睾丸肿瘤鉴别 附睾结核硬块常不规则，病程缓慢，常 可触及 “ 串珠 ” 样、粗硬的输精管 慢性附睾炎很少形成局限性硬结，一般 与阴囊皮肤无粘连， B 超有助于鉴别 男性生殖 系结核

39 治 疗治 疗 前列腺、精囊结核一般用抗结核药物治 疗，不需要手术 早期附睾结核应用抗结核药物治疗，多 数可以治愈 手术指征： ⑴病变较重 ⑵疗效不好 ⑶已有脓肿或有 阴囊皮肤窦道形成 男性生殖 系结核

40 思考题 1 、肾结核的病理演变过程是怎样的。临床 表现有哪些？ 2 、名词解释：肾自截、病理性肾结核。

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