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消化系统疾病 婴幼儿腹泻 王一卓
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定义 大便次数增加、性状改变(水样、粘液、脓 血)为主要症状,合并水、电解质、酸碱失 衡的病症。
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病程诊断 病程 ◆ 急 性: 病程 <2 周 ◆ 迁延性: 病程 2 周~ 2 月 ◆ 慢 性: 病程 >2 月
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病因诊断 病因 ◆ 感 染 性 — 肠炎(病毒、细菌、真菌、 寄生虫等);霍乱、痢疾 ; ◆ 非感染性 — 食饵性腹泻;症状性腹泻; 过敏性腹泻;其他。
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脱水的诊断 脱水 ◆ 程度:根据一般情况,眼窝前囟、眼泪、 口唇黏膜、皮肤情况、饮水量、尿量及有无 周围循环衰竭来判定是轻、中、重度脱水; ◆ 性质:根据血清 Na + 的浓度判断低渗性、等 渗性、高渗性脱水。
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腹泻并发症 — 脱水 定义: 因丢失过多或 / 和摄入不足,使体液总量 尤其是细胞外液量减少。 分类: 程度:轻、中、重 性质:低渗、等渗、高渗
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脱水表现 1 轻 中 重 失水 5% 5-10% > 10% 精神 稍差 萎靡 极萎靡 皮肤 弹性稍减 回复慢 不易展平 眼窝 稍凹 明显凹 深凹露睛 前囟 稍凹 明显凹 深凹
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脱水表现 2 轻 中 重 眼泪 有 少 无 口腔粘膜 稍干 干 极干 尿量 稍减 减少 无尿 循环 无明显变化 四肢稍凉 四肢冷发花
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脱水表现 3 低渗 等渗 高渗 血钠 < 130 130-150 > 150 丢失比例 钠>水 成比例丢失 水>钠 外液渗透压 减低 等渗 增高 机理 细胞内水肿 内液无变化 细胞内脱水
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脱水表现 4 低渗 等渗 高渗 表现: 脱水征重,易 一般脱水症状 烦渴,高热, 休克,脑细胞 烦躁,肌张力 水肿惊觉 高,惊厥,神 经细胞脱水 病因: 营养不良,产毒素 高热,病毒腹 腹泻,仅补非电解质 泻失钠少,补 液。 等渗高渗液过 多。
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腹泻合并症 — 代谢性酸中毒 产生原因: 肠道丢失碱性物质 脂肪氧化增加,酮体增多 血供不足无氧代谢使乳酸堆积 肾血流不足尿量减少,酸性代谢物堆积
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代酸表现 轻度:无明显症状 中度:呼吸深快、呕吐、烦躁、昏睡 重度:心率减慢,低血压,心力衰竭,死亡。 新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型。
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腹泻合并症 - 低钾 原因:摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保 钾 表现:神经肌肉兴奋性减低、腹胀、肠麻痹、 心电图改变。 脱水酸中毒时血钾相对不低:血液浓缩、细 胞内钾外流、尿少排泄少、无糖原合 成消耗。
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临床表现 分型: 轻型 : 胃肠道症状轻,无全身症状,大便镜检 为脂肪球。 重型:胃肠道症状重,有明显脱水、酸中毒、 电解质紊乱及发热等全身中毒症状,大便可 有白细胞。
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病例分析 —— 鉴别诊断 大便无或有少量白细胞者 : ◆ 病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等所致感染 性肠炎; ◆ 肠道外感染 —— 症状性腹泻; ◆ 生理性腹泻; ◆ 其他非感染性腹泻。 根据大便常规,大便培养,大便找病原及 临床特点等进行鉴别
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病例分析 —— 鉴别诊断 大便有较多的白细胞者: ◆ 侵袭性细菌感染:痢疾杆菌, EIEC ,空 肠弯曲菌,耶尔森菌,鼠伤寒沙门菌, 金葡菌等; ◆ 坏死性肠炎 ;
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病例分析 —— 治疗 原则 : ◆ 调整饮食; ◆ 预防和纠正脱水; ◆ 合理用药; ◆ 加强护理,预防并发症;
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病例分析 —— 治疗 饮食疗法 护理,对症处理 药物治疗: ◆ 控制感染; ◆ 微生态疗法; ◆ 肠黏膜保护剂; 液体疗法
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液体疗法 口服补液 静脉补液
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液体疗法 —— 口服补液( ORS ) 成分: ————————————— 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 枸橼酸钾 / 氯化钾 1.5g 葡萄糖 20 g ————————————— 加水到 1000ml 张力: 2/3 张( 220mmol/L ) 理论基础: Na +_ 葡萄糖偶联转运吸收机制。
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液体疗法 —— 口服补液( ORS ) 适应症: ◆ 腹泻时脱水的预防; ◆ 轻度脱水; ◆ 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症: ◆ 明显呕吐、腹胀; ◆ 休克、心肾功能不全; ◆ 新生儿; ◆ 有严重并发症者。
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口服补液盐 ( ORS ) —— 用量 轻度脱水 50~80ml/kg ; 中度脱水 80~100ml/kg 。 无明显脱水者,每天给予 50ml/kg ,少量 频服,并根据病情增减。 8~12 小时内补足累积损失量; 12~16 小时内维持补液 ( 需稀释一倍后用 ) 。
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静脉补液的常用液体 单一溶液 等张 : ① 5%GS ; ② 0.9%NaCl ; ③ 1.4%NaHCO 3 高张 : Ⅰ.10%GS(2 张 ) ; Ⅱ.10%NaCl(11 张 ) ; Ⅲ.5%NaHCO 3 (3.5 张 ) ; Ⅳ.10%KCl(8.9 张 )
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静脉补液的常用液体 混合溶液 ◆ 等 张 : 2:1 等张含钠液 (2 份② :1 份③ ) ◆ 1/2 张 : 1:1 液 (1 份② :1 份①或Ⅰ ) 2:3:1 液 (2 份② :3 份①或Ⅰ :1 份③ ) ◆ 1/3 张 : 1:2 液 2:6:1 液 ◆ 2/3 张 : 4:3:2 液 ◆ 1/5 张 : 1:4 液 生理维持液 ( 即在 1:4 液中加入 10%KCl 溶液 15ml/L)
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5~10%G S ( ml ) 10%NaCl ( ml ) 5%NaHCO 3 ( ml ) 10%KCl ( ml ) 2 : 1 液 500 30 48 2 : 3 : 1 液 500 15 24 2 : 6 : 1 液 500 10 16 4 : 3 : 2 液 500 20 33 1 : 1 液 500 20 1 : 2 液 500 15 1 : 4 液 500 10 生理维持液 500 10 7.5 几种混合溶液的简单配制
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几种混合溶液的简单配制
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静脉补液 原则: 先快后慢;先浓后淡; 见尿补钾;见惊补钙;见酸补碱 ; 第一天内补液的两个阶段三个部分: ◆ 补充累积损失量为主的阶段; ◆ 维持补液阶段(补继续损失量和生理需要量) 第一天内的补液总量为: ◆ 轻度脱水 —— 90 ~ 120ml/kg ◆ 中度脱水 ——120 ~ 150ml/kg ◆ 重度脱水 ——150 ~ 180ml/kg
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静脉补液第一阶段 补液量:根据脱水程度决定 ◆ 轻度脱水 —— 50ml/kg ◆ 中度脱水 —— 100 ~ 120ml/kg ◆ 重度脱水 —— 120 ~ 150ml/kg 因为小儿体液总量随年龄增长逐渐减少而 达成人水平, 故学龄前和学龄儿童应分别用 上述量的 3/4 和 2/3 。
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静脉补液第一阶段 补液的种类: 根据脱水的性质决定 ◆ 等渗性脱水 —— 1/2 张 ◆ 低渗性脱水 —— 2/3 张 ◆ 高渗性脱水 —— 1/3 张 补液速度 : ◆ 累积损失量应于开始输液的 8 ~ 12 小时补足, 约 8 ~ 10ml/kg · hr ; ◆ 重度脱水或中度 伴外周循环障碍者, 应首先在头 半小时内扩容 ; ◆ 低钠血症的纠正速度可稍快, 高钠血症则宜稍慢。
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静脉补液第二阶段 —— 维持补液 补充异常的继续损失量: ◆ 补液量 ——10 ~ 40ml/kg ◆ 张 力 ——1/3 张 补充生理需要量: ◆ 补液量 ——60ml/kg ◆ 张 力 ——1/3 ~ 1/5 张或生理维持液 补液速度: 在补充累积损失量后的 14 ~ 16 小时内均匀输入. 约 4 ~ 5ml/kg·hr 。 根据病情及血气, 血电解质再进行纠酸, 补充 K + , Ca ++ , Mg ++ 。
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静脉补液 —— 纠正酸中毒 因输入的混合液中有一部分碱液,输液后循环和 肾功能改善,酸中毒可随即纠正。 若 PH<7.3 或有重度酸中毒,需另加碱液纠正。 ◆ 无血气,可按提高血浆 [HCO 3 - ]5mmol/L 计算, 5%NaHCO 3 1ml/kg 可提高 [HCO 3 - ]1mmol/L 。 先给 1/2 量稀释后补给,然后根据病情加减。 ◆ 根据血气剩余碱( BE )计算碱液,所需 5%NaHCO3 的 ml 数 =(-BE)×0.5× 体重, 同样先给 1/2 量,然后根据病情、血气调整用量。
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静脉补液 —— 纠正低钾 轻度低钾每日口服 KCl 20 ~ 30mg/kg ; 重度低钾需静脉补钾,浓度常为 0.2% (不 超过 0.3% ),全日 KCl 总量 30 ~ 45mg/kg , 均匀分布于全日静脉补液中,时间不宜短于 8 小时。
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静脉补液 —— 纠正低钙 可用 10% 葡萄糖酸钙 5 ~ 10ml ,稀释一倍后缓 慢静脉推注。然后根据病情及血钙调整用量。
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静脉补液 —— 纠正低镁 25% 硫酸镁每次 0.1mg/kg ,深部肌肉注射, 每日 3 ~ 4 次,症状缓解后停用。
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第一天的补液方案总结如下: 注:累积损失量,学龄前期及学龄期补液量应酌减 1/4 ~ 1/3
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静脉补液 —— 例一 6 个月婴儿, 体重 7.5kg, 重度等渗性脱水, 请设 计第一天静脉补液方案。
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静脉补液 —— 例一 总量: 180×7.5=1350ml 扩容: 20×7.5=150ml 用 2:1 液 ------------------------ 10%GS 150ml 10%NaCl 9ml 1/2hr 内 5%NaHCO 3 15ml ------------------------
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静脉补液 —— 例一 补充累积损失量: 100×7.5=750ml 实际应用量: 750 - 150=600ml 用 2:3:1 液 8 ~ 12hr 内 ------------------------ ----------------------- 10%GS 500ml 10%GS 100ml 10%NaCl 15ml 10%NaCl 3ml 5%NaHCO 3 24ml 5%NaHCO 3 5ml ------------------------ ------------------------
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静脉补液 —— 例一 补充继续损失量: 20×7.5=150ml 用 2:6:1 液 ------------------------ 10%GS 100ml 10%NaCl 2ml 5%NaHCO 3 3ml ------------------------
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静脉补液 —— 例一 补充生理需要量: 60×7.5=450ml 用生理维持液 ------------------------ 10%GS 500ml 10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml ------------------------ 与继续损失量一起在 12 ~ 16hr 内输完。
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例一的临床简单计算: 总量: 1125 ~ 1325ml → 1250ml 扩容: 20×7.5=150ml 2:1 液 累积: 500ml 2:3:1 液 维持: 600ml 2:6:1 液
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静脉补液 —— 例二 6 岁男孩, 体重 20kg, 中度高渗性脱水, 请设计 第一天静脉补液方案。
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静脉补液 —— 例二 总量 —— 125×20=2500ml 第一阶段: 补充累积损失量: 75×20=1500ml 因是学龄儿童, ,少用 1/3 , 实际用量: 1500×2/3=1000ml 用 1/3 张: 2:6:1 液 输液时间: 12 ~ 13hr 内
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静脉补液 —— 例二 第二阶段:维持补液 ◆ 继续损失量: 20×20=400ml 用 2:6:1 液 ◆ 生理需要量: 55×20=1100ml 用 1:4 液或生理维持液 输液时间: 11 ~ 12hr 内
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例二的临床简单计算: 总量: 120×20ml=2400ml 累积: 1200ml 2:6:1 液 维持: 1200ml 2:6:1 液
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治疗 饮食治疗 加强护理 控制感染:适当应用抗生素 液体疗法 微生态治疗 慢性和迁延性的治疗
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补液原则 先快后慢 先盐后糖 先浓后淡 先晶后胶 见痉补钙 有尿补钾
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腹泻的治疗 口服( WHO 推荐) 适应症:轻度和中度脱水 少量多次 可禁食 4-6 小时
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静脉补液 轻 中 重 第一天总量 90-120/kg 120-150 150-180 累积损失 50-80 80-100 100-120 8-10ml/kg/h 8-12h 补完。 低渗 等渗 高渗 第一天张力 2/3 1/2 1/3
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补液速度 扩容:重度脱水, 2 : 1 等张含钠液 20ml/kg , 30-60 分钟给入, 补累计损失: 8-12h 、 8-10ml/kg/h 维持补液(生理需要和继续丢失):余量 12- 16 小时, 5ml/kg/h
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第二天补液 生理需要: 60-80ml/kg/d, 1/5 张含钠液 继续丢失: 30ml/kg/d , 1/2-1/3 张含钠液,两 部分一起于 12-24 小时给入。
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纠酸和补钙镁 轻度:可通过补液纠正 重度:碱性液提高 Hco35mmol/L ,也可用碱 性液代替 2 : 1 液。 有抽搐给 10% 葡萄糖酸钙 5-10ml 慢点 无效者给 25% 硫酸镁 0.1ml/kg, 深部肌肉注射
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补钾 见尿给钾 3-4mmol/kg/d(200-300mg/kg/d) 输入浓度 0.2% ,不能超过 0.3% 全天钾量不能小于 8h 给予 一般补钾 4-6 天
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几种液体 等张液: NS , 1.4% 碳酸氢钠, 1.87% 乳酸钠, 等张含钠液: 1 : 1 , 2 : 1 液 其他: 3 : 2 : 1 , 4 : 3 : 2
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