第十二章 病历书写与要求 病历病历 医务人员在医疗中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和。 病历书写 通过诊法、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录行为。 病历意义 A 诊疗等的源文件； B 复 / 转 / 会诊，解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等的资料和依据；

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1 第十二章 病历书写与要求 病历病历 医务人员在医疗中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和。 病历书写 通过诊法、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录行为。 病历意义 A 诊疗等的源文件； B 复 / 转 / 会诊，解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等的资料和依据； C 病历资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起重要作用； D 病历书写是基本功，反映医疗技术、学风和文化修养的水平。 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求

2 第一节 病历的内容和要求 一、中医病历书写要求 （一）基本要求 1 ．客观、真实、准确、及时、完整。 2 ．住院病历书写用蓝黑 / 碳素墨水； 门诊病历和需复写者可用 蓝 / 黑圆珠笔。 3 ．使用中文和医学术语。中医术语标准、规范。 4. 文字、字迹、表述、语句、标点。改错。 5 ．按规定内容书写，相应医务人员签名。 6 ．上级审查修改。注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 7 ．因抢救而未及时书写的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求

3 8 ．中医和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应辨证论治。 9 ．对按规定签署同意书 — 本人 / 法定代理人 / 近亲属 / 关系人 / 被授权的负责人签字。 保护性医疗措施通知 — 近亲属 / 法定代理人或者关系人签同意书，并及时记录。 （二）门（急）诊病历书写要求及内容 1 ．首页内容 姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。 2 ．病历记录内容 就诊时间（急诊就诊时间具体到分钟） 、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师等。 3 ．就诊时及时完成。 4 ．抢救危重患者，应书写抢救记录。急诊观察患者，应书写留观察记录。 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求

4 （三）住院病历书写要求及内容 1 ．住院病历内容 住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记 录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 2 ．住院志 由经治医师书写。 24 小时内完成。 3 ．入院记录 一般情况；主诉；现病史；既往史；个人史，婚育史、女性患者的月 经史，家族史；体格检查；专科情况；辅助检查；初步诊断；医师签名。 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求

5 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求 4 ．病程记录 内容：记录患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临 床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗 措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 分类：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；疑难病例讨 论记录；交（接）班记录；转科记录；阶段小结；抢救记录；会诊记录（含 会诊意见）；术前小结；术前讨论记录；麻醉记录；手术记录；手术护理记 录；术后首次病程记录；手术同意书；特殊检查、特殊治疗同意书 5. 出院记录 6 ．死亡记录 7 ．死亡病例讨论记录 8 ．医嘱 9 ．辅助检查报告单 10 ．体温单 11 ．护理记录

6 二、中医病历书写的重点内容 （一）主诉的确定与正确书写 含义：病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 意义：提示病情的轻重缓急及救治原则；确定询、查的主次和秩序；确定 病种、辨病位 / 病性的主要依据；决定现病史与既往史书写的内容。 书写要求：只能是症状或体征，不用病名、证名；主要者 1 ～ 3 个；时间清楚； 主症特征清楚；是精炼的医学术语。 （二）现病史与既往史的划分 以主诉所定病症及其所记时间为准 — 之内者属现病史；以外的其它病属既往史。 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求

7 （三）现病史的书写要求 系统、完整、准确、详实 1 ．发病 2 ．病情演变 3 ．检查、诊断和治疗 4 ．现在症状 （四）病历中 “ 诊断 ” 的内容 1 ．要用中医的病名、证名，不能以西医病名、综合征等代替。 2 ．病名与证名分别诊断。血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛、湿热痢疾！ 3 ．可多病名。现几病，应重要、急性、本科在先。感冒、肩痹、内痔、闭经。 4 ．病种难定时，可 “ ××( 症 ) 待查 ” 、 “ 暑瘟待删 ” 、 “ 疫毒痢？ ” 等， 诊断明则及时纠正。 5 ．综合为 1 完整名称。肝瘀气滞证，脾虚湿困证，脾肾阳虚证、水气凌心证。 不能每病 1 证。必有病性，一般应有病位。 不能写成病机分析， “ 肝郁血瘀，气血不利，不通则痛 ” 。 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求

8 第二节 中医病历书写格式 入 院 记 录入 院 记 录 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 民族： 婚况： 入院日期： 年 月 日 时 病史陈述者： 记录日期： 年 月 日 时 发病节气： 可靠程度： 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简 明扼要。 现病史：按时间顺序，内容准确具体，有鉴别意义的阴性症状。内容：①起病 情况；②主要症状、特点及演变情况；③伴随症状；④结合 “ 十问 ” ，目前情况；⑤ 诊治情况；⑥仍需治疗的其它疾病情况；⑦真实记录意外情况。 既往史：①既往健康状况；②疾病史，传染病、地方病、职业病史；③预防接 种史、手术外伤史、 输血史、药物（及食物）过敏史等。 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求

9 个人史：①出生地及经历地区，注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月； ②居住环境和条件；③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点；④过去及目前的 职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等；⑤其它重要个人史； ⑥婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。 家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。 体格检查： 1 ．生命体征：体温（ T ） 脉博（ P ） 呼吸（ R ） 血压（ BP ） 2 ．一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象。 3 ．皮肤、黏膜：皮肤、黏膜。 4 ．全身浅表淋巴结：淋巴结。 5 ．头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。 6 ．颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。 7 ．胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管。 8 ．腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。 9 ．直肠肛门：直肠、 肛门。 10 ．外生殖器：外生殖器。 11 ．脊柱：脊柱。 12 ．四肢：四肢、指（趾）甲。 13 ．神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射 。 14 ．经络与输穴：经络、输穴、耳穴。 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求

10 专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。 辅助检查：已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期， 如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 诊断依据：汇集 “ 四诊 ” 资料，运用诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及 鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴 别诊断的依据。 初步诊断：中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其它疾病）。 证名诊断（包括相兼证）。 西医诊断：包括主要疾病和其它疾病。 （如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注 明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。） 实习医师（签名） 经治医师（签名） 中医诊断学 病历书写与要求 中医诊断学 病历书写与要求

11 练习题： 1. 我国第一部病案专着是？作者是？ 《伤寒九十论》 许叔微 2. 询问病情时应采用通俗易懂的语言， 书写病案则要求使用中医术语。 3. 病历的重要意义是什么？ 4. 何谓 “ 主诉 ” ？ 正确确定和书写主诉有何意义？ 记录主诉应注意什么？