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便 秘 三峡大学医学院中医系 陈良金
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一 · 概述 ( 一 ) 定 义 便秘: 大肠传导失常 , 导致大便秘结不通的病证。 大便秘结,排便周期延长; 周期不长,但粪质干结,排出艰难; 粪质不硬,虽有便意,但便出不畅 病机:大肠传导失常 病位:大肠
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(二)、源 流 1 .《内经》: “ 后不利 ” 、 “ 大便难 ” , 病机:脾胃受寒,肠中有热; 脏腑:脾、胃、肠 《厥论》: “ 太阴之厥,则腹满瞋胀,后不利 ” 。 《举痛论》: “ 热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦 渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣 ” 。
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(二)、源 流 2 .《金匮要略》: “ 脾约 ” 、 “ 闭 ” 、 “ 阴结 ” 、 “ 阳结 ” 。 病机:寒、热、气滞。 首分阴结、阳结二类。(温下、寒 下)
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3 .《诸病源候论 大便难候》: 五脏不调、阴阳虚实寒热 “ 大便难者,由五脏不调、阴阳偏有虚 实,谓三焦不和则冷热并结故也 ” “ 邪在肾亦令大便难 ” 、 “ 渴利之家大便 亦难 ” 4 .《丹溪心法 · 燥结》: 血少,或肠胃受风,涸燥秘涩 (二)、源 流
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5 .《景岳全书》 阴结、阳结 有火为阳结,无火为阴结。 6 .《石室秘录》 肺燥清肃之气不能下行于大肠 (二)、源 流
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7 .沈金鳌《杂病源流犀烛》: 强调肾脏功能失调 8 .严用和《严氏济生方》: 风秘、气秘、湿秘 寒秘、热秘 9 .程国彭《医学心悟》: 实闭、虚闭、热闭、冷闭 二、源 流
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治疗上: 苦寒泻下:大承气汤 温里通下:大黄附子汤 养阴润下:麻子仁丸 理气通下:厚朴三物汤 (二)、源 流
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(三)、范围 功能性便秘、肠道易激综合征、 肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、 内分泌及代谢疾病、肌力减退
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二、病 因 病 机 1 .肠胃积热 素体阳盛 饮酒过多 过食辛辣 过服温药 热病之后,余热留恋 肺热肺燥下移大肠 热毒内盛 胃肠积热, 肠道干涩
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病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机 2 .气机郁滞 忧愁思虑,脾伤气结 抑郁恼怒,肝郁气滞 肺失肃降,腑气不通 久坐少动,气机不利 大肠气机郁滞 传导失职,糟粕内停
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3 .阴亏血少 素体阴虚,津亏血少 病后产后,阴血虚少 失血夺汗,伤津亡血 辛香燥热,损耗阴血 房室劳倦,阴津亏损 阴虚干涩 血虚不荣 病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机
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4 .阴寒积滞 过服寒凉 外感寒邪 阴寒内盛 凝滞胃肠 病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机
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5 .气虚阳衰 饮食劳倦 素体虚弱 年老体弱 苦寒攻伐 气虚-传导无力 阳衰-失于温煦 病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机
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综上所述: 病因:热、气、冷、虚 胃肠积热--热秘; 气机阻滞--气秘; 阴寒积滞--冷秘; 气血阴阳不足--虚秘。
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病位:大肠 涉及脏腑:肺、脾、肾 基本病机:大肠传导失职
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三、诊断与鉴别诊断 (一)、诊断 临床特征: 伴随症状: 诱因: 理化检查:
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(二)鉴别诊断 便 秘便 秘 积 聚 积 聚 相同点腹部包块 不同点不同点 部位小腹左侧腹部各处 均可 性质索条状形状不定 与排便 的关系 便后消失或减 少 与排便无 关
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四、辨 证 论 治 (一)、辨证要点: 干燥坚硬, 伴有肛门灼热, 苔黄厚 — 积热 素体阳虚, 排便艰难, 舌胖苔白滑 — 阴寒 粪质不甚干结, 排便不畅 — 气滞 粪质不干, 便下无力, 或欲便不出, 舌淡少苔 — 气虚 粪便干燥, 排出艰难, 舌红少津无苔 -- 阴(血)虚
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(二) · 治疗原则 以 “ 通 ” 为原则,(重在调理大肠气机) 绝非单纯用泻下药。 实则通泻--清热润肠通便,顺气导滞; 虚则润补--益气滋阴养血,温通开结。 审证求因,审因论治
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(三)、分证论治 实 秘 1 、肠胃积热 主症:大便干结,腹中胀满,口干口臭 兼次症:面红身热,心烦不安,小便短赤 舌脉:舌质红干,苔黄燥,或焦黄起刺 治法:泻热导滞,润肠通便 方药:麻子仁丸 麻子仁丸治脾约,枳朴大黄麻杏芍 土燥津枯便难解,胃肠积热病能却。
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2 .气机郁滞 实 秘 主症:大便干结,腹中胀满 兼次症 :胸胁满闷,嗳气呃逆,食欲不振, 肠鸣矢气,便后不畅 舌脉:苔薄白或薄黄、或薄腻 治法:顺气导滞,降逆通便 方药:六磨汤 四磨沉乌槟人参,五磨去参木枳 实 五磨大黄六成方,顺气导滞效更彰
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虚秘 1 .气虚 主证:有便意,努争乏力,难以排出。 兼次症:乏力、汗出、气短、面色无华、 懒言。 舌象:淡胖、齿痕,苔薄白 脉象:细弱 治法:补气健脾,润肠通便 方药:黄芪汤 黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜
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2 、血虚便秘 主症:大便干结,难排 兼次症:面色无华,心悸气短,头晕目眩, 失眠健忘;口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸 软 舌脉:淡、苔白或红少苔 治法:养血润燥,通便 方药:润肠丸 当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳
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3 、阳虚 主症:大便艰涩,排出困难 兼次症:面色晄白,四肢不温、喜热怕冷、 小便清长;腹中冷痛,拘急拒按,腰膝酸 冷 舌脉:淡,苔白、薄腻,脉沉迟或沉弦。 治法:温阳通便 方药:济川煎 济川归膝肉苁蓉,泽泻升麻枳壳从; 阴虚血弱肠中燥,滋阴养血便自通。 济川归膝肉苁蓉,泽泻升麻枳壳从; 阴虚血弱肠中燥,滋阴养血便自通。
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临床常用中成药: 六味安消胶囊 苁蓉通便口服液 便秘通 通泰胶囊 果导片 开塞露 大黄苏打片 牛黄解毒片
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转归预后 转归 便秘日久 腹胀呕吐;失眠烦躁;肛裂痔疮 预后 本病预后一般较好,辨证得当,大都可痊愈 年老体弱、病后、产后体虚便秘,难求速效 预防与护理措施 ?
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病 案 李 ×× 男, 40 岁,工人。 平素喜食辛辣之品。平素大便干结 难解,常三、五日一行。近有十余天 未解,腹胀满,矢气盛,口臭且多处 口腔溃疡,渴而多饮,面红身热,小 便短赤,舌红苔黄燥,脉滑数。
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病名:便秘 证型:胃肠积热 治法:清热润肠 方剂:脾约麻仁丸加减 方药:枳实、大黄、厚朴、芒硝、沙参、 麻仁、杏仁、白蜜。
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病案二 某男, 57 岁,干部。两年来大便 常艰涩难解,数日一行。近巳有一周 未能排便,自感腹中冷痛不适,尿清 长,尤以夜尿频多,且畏寒肢冷伴见 腰脊酸冷,舌淡苔白,脉沉迟。
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病名:便秘。 证型:阳虚。 治法:温阳通便。 方剂:济川煎加减。 方药:当归、牛膝、肉苁蓉、肉桂、 硫黄、泽泻、升麻、枳壳。
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