6 版第 中国医科大学 薛辛东 新生儿呼吸窘迫综合征 ( Respiratory Distress Syndrome, RDS)

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1 6 版第 中国医科大学 薛辛东 新生儿呼吸窘迫综合征 ( Respiratory Distress Syndrome, RDS)

2 6 版第 目录 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

3 6 版第 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

4 6 版第 呼吸窘迫综合征 (RDS) 又称肺透明膜病 (HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质 (PS); 病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张 ; 多见于早产儿，生后不久 (2~6 小时内 ) 出现进行 性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭 ; 胸部 X 片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重 者白肺 ; 一般需要氧疗、辅助通气和 / 或 PS 治疗 ;

5 6 版第 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

6 6 版第 胎龄愈小，发病率愈高 RDS 发病与年龄关系 胎龄 (wks) 发病率 (%) 28~30 >70 31~3240~55 33~3510~15 >361~5

7 6 版第 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

8 6 版第 PS 缺乏是 RDS 的根本原因 PS 产生 PS 成分 PS 作用 RDS 的病理生理 病因和病理生理

9 6 版第 孕 18 ～ 20 周开始产生，缓慢增加， 35 ～ 36 周迅 速增加, 达肺成熟水平 ; PS 产生 由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成、释放 ;

10 6 版第 PS 成分 成分产生作用 脂类 85%~ 90% 磷脂酰胆碱 (lecithin,PC) 二棕榈酰卵磷脂 ( DPPC) 磷脂酰甘油 (PG) 磷脂酰丝氨酸 (PSe) 磷脂酰肌醇 (P Ｉ ) 磷脂酰乙醇胺 (P Ｅ ) 鞘磷脂 (S Ｍ ) PC 于孕 18 ～ 20 周 开始产生，缓慢 增加， 35 ～ 36 周 迅速增加 S Ｍ含量较恒定， 只在 28 ～ 30 周出 现小高峰 起表面活性 作用 L/S 为判断肺 成熟度指标 蛋白质 5%~ 10% 表面活性物质蛋白 A(SP-A) SP-B SP-C SP-D 利于 PS 分布 增加其表面 活性作用 糖 5%

11 6 版第 PS 作用 肺泡表面张力 — 肺泡内液 - 气界面，使肺泡缩小 Laplace 定律 P （肺扩张压） = r 一定时， T↑ ， P ↑ T 一定时， r↑ ， P ↓ 2T （肺泡表面张力） r （肺泡半径）

12 6 版第 排列于肺泡液 - 气界面, 密度随肺泡的张缩 而改变降低肺泡液 - 气界面的表面张力； PS 的特点与生理功能 PS 使表面张力随肺泡表面积（肺 泡半径）的变化而改变

13 6 版第 PS 作用 PS 正常 吸气末： 呼气末：  PS 缺乏 – 吸气末： – 呼气末： PS 密度 ↓ T↑ 肺泡缩小 转为呼气 维持功能残 气量 （ FRC ） PS 密度 ↑ T↓ PS （ - ） T↑↑ 扩张不充 分 PS （ - ） T↑ 肺泡萎陷

14 6 版第 窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（ IDM ） 早产 肺泡 PS  肺泡不张 PaCO 2  通气  V/Q  PaO 2  严重酸中毒 肺毛细血管通透性  气体弥散障碍透明膜形成 呼吸性酸中毒代谢性酸中毒

15 6 版第 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

16 6 版第 RDS 易感因素 因素机理 早产 PS 不足或缺乏 窒息低氧和代酸 低体温低灌注和代酸 前置胎盘 胎盘早剥 母亲低血压 胎儿血容量减少 糖尿病母亲婴儿 (IDM) 高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质 激素 剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少

17 6 版第 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

18 6 版第 进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs 内 ) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR>60/min) 呼气呻吟 发绀 呼吸音弱和细湿啰音 胎龄较大严重者可并发 PPHN ；恢复期易出现 PDA 3 天后病情将明显好转

19 6 版第 恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 导管水平的左向右分流； 喂养困难，呼吸暂停，酸中毒； 心率增快或减慢，心前区搏动增强, 水冲脉； 胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音； 严重者可出现左心衰竭； 动脉导管开放（ PDA ）

20 6 版第 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

21 6 版第 实验室检查 实验方法结果判定 泡沫试验患儿胃液 1ml 加 95% 酒精 1ml ， 振荡 15 秒，静置 15 分钟 沿管壁有多层泡沫表明 PS 多可除外 RDS 无泡沫表明 PS 少可考虑为 RDS 两者之间为可疑 卵磷脂 / 鞘磷 脂（ L/S ）值 羊水或患儿气管 吸引物中 L/S L/S≥2 提示 “ 肺成熟 ” L/S 1.5 ～ 2“ 可疑 ” L/S ＜ 1.5“ 肺未成熟 ” 血气分析 PaO 2 降低、 PaCO 2 增高及 酸中毒

22 6 版第 胸片 X 线改变特点疾病时期或程度 毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降 低，可见弥漫性均匀一 致的细颗粒（肺泡不张） 网状影 RDS 初期或轻型 病例 支气管充气征在普遍性肺泡不张（白 色）的背景下，呈树枝 状充气的支气管（黑色） 清晰显示 RDS 中、晚期或 较重病例多见 白肺整个肺野呈白色，肺肝 界及肺心界均消失 严重 RDS

23 6 版第 双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDS 胸片

24 6 版第 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDS 胸片

25 6 版第 白肺 RDS 胸片

26 6 版第 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

27 6 版第 湿肺 B 组链球菌肺炎 膈疝

28 6 版第 多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或 / 和静脉 吸收肺液功能暂时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好； 重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影， 常见毛发线； 一般 24 ～ 48 小时后症状缓解消失； 湿肺（ TTN ）

29 6 版第 湿肺胸片 生后 2 小时见双肺细颗粒影， 右肺更明显 24 小时后以上改变消失， 肺野正常

30 6 版第 B 组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临床及 X 线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与 RDS 不同。 B 组链球菌肺炎

31 6 版第 B 组链球菌肺炎胸片 肺部表现与 RDS 不易区分

32 6 版第 阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失, 可闻及 肠鸣音； X 线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺 不张，纵隔向对侧移位。 膈疝

33 6 版第 膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位

34 6 版第 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

35 6 版第 一般治疗 氧疗和辅助通气 氧疗 持续呼吸道正压（ CPAP ） 常频机械通气 其他 PS 替代疗法 保温 保证液体和营养供应 抗生素 监测 纠正酸中毒 PDA 的治疗

36 6 版第 保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度 36.5 ℃； 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气； 保证液体和营养供应 第 1 天 5% 或 10% 葡萄糖液 65 ～ 75ml/ （㎏ ·d ），以后逐渐 增加到 120 ～ 150ml/ （㎏ ·d ），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部 分静脉营养； 一般治疗

37 6 版第 纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中 毒 保证通气的条件下，剩余碱（ BE ）负值 >6 时，需用碱 性药， 计算公式： 5% 碳酸氢钠 ml 数 = -BE× 体重 ×0.5 BE 负值 <6 时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或 贫血等） 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相 应抗生素治疗

38 6 版第 严格限制入液量，并给予利尿剂； 静脉注射消炎痛 剂量：每次 0.2mg/kg ，首次用药后 12 、 36 小时再各用 1 次，共 3 次； 机理：前列腺素 E 是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛） 可减少前列腺素 E 的合成，有助于导管关闭； 若药物治疗后 PDA 仍不能关闭，并严重影响心肺功 能时应行手术结扎； PDA 的治疗

39 6 版第 指征 吸入空气时， PaO 2 <50mmHg 或经皮氧饱和度 （ TcSO 2 ） < 90% 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测 FiO 2 目标 维持 PaO 2 50 ～ 70mmHg 和 TcSO 2 90% ～ 95% 氧疗

40 6 版第 CPAP 作用 呼气末增加气体存留， FRC 增加，防止呼气时肺泡萎陷， 提高氧合及减少肺内分流； 指征 （有自主呼吸患儿，当 PaCO 2 ≤60mmHg 时）； FiO 2 ＞ 0.4 时， PaO 2 <50mmHg 或 TcSO 2 ＜ 90% （有紫绀 型先心病除外）； 轻型 RDS 频发呼吸暂停 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH 2 O ， FiO 2 0.4 ；

41 6 版第 CPAP 参数调节幅度 CPAP 1 ～ 2cmH 2 O/ 次 ，最高可达 8cmH 2 O FiO 2 0.05/ 次 ，最高可达 0.8 维持血气 PaO 2 50 ～ 80mmHg 或 TcSO 2 90% ～ 97% PaCO 2 <60mmHg 撤离指征 FiO 2 ＞ 0.4 及 CPAP 3cmH 2 O 时， PaO 2 ＞ 60mmHg 或 TcSO 2 ＞ 92%

42 6 版第 指征 FiO 2 =0.6 时， PaO 2 <50mmHg 或 TcSO 2 ＜ 90% （紫绀型先心病除外） PaCO 2 ＞ 60~70mmHg 伴 pH 值＜ 7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节 1 或 2 个参数 常频机械通气

43 6 版第 PIPPEEPRRTIFRFiO 2 （ cmH 2 O ） （ bp m ） （ sec ） (L/min) RDS 初调参数 20~304~620~600.3~0.68~12 调节幅度 1~2 50.05~0.1 0.05 常频机械通气参数调节

44 6 版第 适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏， 双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO 2 TcSO 2 PaCO 2 pH 值 早产儿 50 ～ 70mmHg90% ～ 95%30 ～ 50mmHg7.30 ～ 7.50 足月儿 60 ～ 80mmHg92% ～ 97%30 ～ 50mmHg7.30 ～ 7.50

45 6 版第 撤离指征 PIP≤18 ～ 20cmH 2 O ， PEEP=2cmH 2 O ，频率 ≤10 次 / 分， FiO 2 ≤0.4 时，动脉血气正常，可转为 CPAP （ CPAP=PEEP ），维持治疗 1 ～ 4 小时， 血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过 CPAP 而直接撤离呼吸机；

46 6 版第 其他 高频震荡呼吸机 确切的临床效果尚有待于进一步证实 ECMO 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高

47 6 版第 作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 用法 一旦确诊尽早应用（生后 24 小时内） 气管内 2 ～ 4 次 常用 PS Survanta( 牛肺 ) Exosurf ( 人工合成 ) Curosurf ( 猪肺 ) PS 替代疗法

48 6 版第 PS 种类商品名称来源或成份 天然 Infasurf(CLSE) 牛肺 Curosurf 猪肺 半合成 Survanta 牛肺 +DPPC+ 三棕榈精 + 棕榈酸 +SP-B+SP-C Surfactant-TA 牛肺 +DPPC+ 三棕榈甘油 + 棕榈酸 人工 合成 Exosurf DPPC+16 烷醇 + 四丁酚醛 Pneumactant(A LEC) DPPC+ 磷脂酰甘油 临床常用 PS 种类、名称及来源

49 6 版第 PS 治疗前 PS 治疗后 PS 治疗前后的胸片比较

50 6 版第 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

51 6 版第 预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺 成熟度； 促进胎肺成熟 对孕 24 ～ 34 周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出 生 48 小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松； 预防应用 PS 胎龄 <28 ～ 30 周的早产儿，对有气管插管者于生后 30 分钟内应用； 若条件不允许争取 24 小时内应用；