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2016-9-41 综合医院内科医师 在全科医师规范化培训中的作用 —— 以指南为依据 以共识为指导 江苏建康职业学院 陈宽林
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2016-9-42 医学实践不是手工编织劳动 它需要： 有激情来点燃 有理解来充实 有细致的观察来武装 这些特质与正确的科学知识一样 在熟练的医学实践中必不可少 ——Moses BEN Maimon (1135-1204) Moses he was born in Cordoba, Spain, on the 14th of Nissan (the eve of Passover) of the year 4895 (1135 C.E.1). His father Maimon, a direct descendant of King David, was a judge in the city's rabbinical court. His mother passed away when he was yet a small child, some suggesting that his younger siblings were born after Maimon remarried
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PART 1 全科医学概要 PART 2 ：全科医师职责与技能 PART 3 ：专科医师的作用
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PART 1 全科医学概要
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2016-9-45 全科医学概念的提出 全科医师承担的任务、技能
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2016-9-46 是卫生保健系统的一个组成部分 它整合目前的生物医学、心理学 及社会学科于一体，为所有的人、家庭及社区 提供基本的、连续的、综合的和协调的 医疗保健服务 —— 澳大利亚全科医生学会（ RACGP ） 全科医学 / 医师概念
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2016-9-47 预防 医疗 保健 健康教育 康复 计划生育技术指导 —— 中国社区卫生服务定位 六位一体
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2016-9-48 现代 “ 全科医师 ” 全科医师（家庭医生）开始逐步组织成立 各国相继建立全科医师学会
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2016-9-49 全科医学特征 “ 全科医学独特而重要的工作 就是提供可及性和持续性的照顾， 具备疾病诊断、急慢性疾病监护、 危重事件及时治疗以及 卫生保健的预防能力 ” ——Anderson,Bridges-Webb,Chancellor
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2016-9-410 突发事件的照顾 家庭保健 临终关怀 预防性服务 保健促进 整体观 卫生保健协调 首诊 诊断方法学 危急重疾病的早期诊断 连续性和可及性照顾 个性化照顾 急慢性疾病的照顾 居家照顾 全科医师的任务
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2016-9-411 PART 2 ：全科医师职责与技能
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2016-9-412 全科医师：是一名临床医生（ —— 全科医生本位） 经过被认可的全科培训 具备必要的经验及技能 为个人、家庭及社区提供综合性医疗保健服务 —— 澳大利亚全科医生学会（ RACGP ）
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2016-9-413 （ 1 ）建立并使用家庭、个人健康档案（病历）； （ 2 ）社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊 / 转诊； （ 3 ）急、危、重病人的院前急救与转诊； （ 4 ）社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾 病预防筛查与咨询； （ 5 ）社区慢性病人的系统管理； （ 6 ）根据需要提供家庭病床及其他家庭服务； 全科医师胜任能力
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2016-9-414 （ 7 ）社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、 残疾人等）； （ 8 ）人群与个人健康教育； （ 9 ）提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理 咨询与治疗）； （ 10 ）开展医疗与伤残的社区康复； （ 11 ）计划生育技术指导； （ 12 ）通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社 区初级卫生保健任务等。
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2016-9-415 第一：患者可能的诊断是什么？ 第二：哪些严重疾病不能被忽略？ 第三：这种病例中经常会忽略哪些病症？ 第四：病人是否带着 “ 化妆面具 ” 来看病？ 第五：病人试图告诉我们什么？ —— 约翰 莫塔教授《全科医学》 全科医师诊病步骤
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2016-9-416 PART 3 ：专科医师在 全科医师培训中的作用 —— 指南为依据、共识为指导
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2016-9-417 （一）规范化培训的关键？ —— 胜任能力 国家医疗改革的关键：政策、投入、落实 国家医疗改革的核心：医生 —— 全科医生培养 规范化培训的关键：临床教师 —— 医教能力
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2016-9-418 （二）临床带教的关键？ 重要性： 改变观念 —— 关心疾病 → 关心病人 提高能力 —— 综合能力 → 诊、治、防、教 可行性： 改变行为 —— 规范行为 教学相长 —— 双向反馈 差异性： 全科医生 —— 宽度 专科医生 —— 深度
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2016-9-419 （三）临床带教的保障？ 教师层面：目标、要求、个体化 学员层面：目标、要求 资源层面：最低限度的病种、病例数 适用层面： 区别与侧重：常见、多发 分派患者：代表性、典型性 操作机会：问诊、体格检查、综合分析 案例讨论：突出重点、解决问题 出科考核：床边考核
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2016-9-420 （四）专科医生的优势？ 专业能力优势：深度和专业性 综合能力优势： 临床能力：丰富临床、理论知识 带教能力：带教实践 沟通能力：良好沟通 …… 团队合作优势：协调科内、院内、院外力量
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2016-9-421 （五）教什么？怎么教？ 培养目标：基本能力为主 常见病诊治能力：实用性、浅显性 临床思维能力：专业、自然、社会、心理 危险判断能力：正确初步判断 临床应激能力：应急处理 沟通关爱能力：心理沟通、化解矛盾、提供帮助
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2016-9-422 —— 常见病为主 全科医师的责任： 首诊 连续 综合 协调 整体 —— 慢性病为重点 全科医师的责任： 规范 —— 指南为准则 管理 —— 长效为原则 康复 —— 家庭社区为主体 指导 —— 健康宣教 培养内容：摒弃简单叠加
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2016-9-423 常见症状 澳大利亚 美国 咳嗽 11 咽部不适 22 背痛 34 上呼吸道感染 411 皮疹 55 腹痛 66 抑郁 73 耳痛 810 头痛 97 发热 10 澳 - 美常见症状 （不含怀孕、高血压、免疫接种和常规体检） 常见症状 澳大利亚 美国 全面体检 11 高血压 23 上呼吸道感染 32 免疫 4 未列 抑郁 56 （合并症） 急性支气管 / 细支气管炎 613 哮喘 729 背部问题 8 糖尿病 98 脂代谢异常 10 未列 澳 - 美常见被管控疾病
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2016-9-424 排位疾病死亡原因占死亡总人数 (%) 1 脑血管病 22.63% 2 恶性肿瘤 22.17% 3 心脏病 16.77% 4 呼吸系统疾病 14.09% 5 损伤、中毒 6.18% 6 消化系统疾病 3.10% 7 内分泌 、 营养代谢 2.66% 8 泌尿、生殖系病 1.49% 9 精神病 1.16% 10 神经病 0.97% 中国常见疾病死亡率排行榜
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2016-9-425 排序疾病例数 1 原发性高血压 916 2 上呼吸道感染 786 3 冠心病 454 4 2 型糖尿病 377 5 慢性胃炎和 功能性消化不良 345 6 下呼吸道感染 234 7 头晕 / 眩晕 190 8 腰背及关节痛 ( 炎 ) 178 9 心律失常 153 10 腹泻 146 排序疾病名称例数 11 胸痛 121 12 腹痛 103 13 头痛 85 14 尿路感染 79 15 高脂血症 76 16 水肿 49 17 脑血管病 47 18 失眠 45 19 慢支急性发作 45 20 急性胃肠炎 42 （宋家明 杨义清 杨桂芳 赵丽. 淮北市黎苑社区门诊 5243 例次初步诊断的内科常见病种构成宋家明 杨义清 杨桂芳 赵丽 2010 年 12 卷 04 期2010 年 12 卷 04 期，中国社区医师（医学专业）） 社区常见问题 / 疾病
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2016-9-426 社区医生 —— 健康看门人： 发现问题 指明方向 病种多样性 —— 涵盖常见病、多发病： 呼吸系统：咳嗽、 COPD 循环系统：胸痛、高血压、冠心病 内分泌与代谢：糖尿病、甲状腺疾病 神经系统：头痛、失眠、卒中 培养重点：解决实际问题
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知识综合性：生物 - 心理 - 社会模式 结构合理性 —— 知识结构：三基 能力结构 —— 解决实际问题 层次结构 —— 基层、基础、基本
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培养指导思想： 以指南为依据 以共识为指导 疾病指南：中国 2 型糖尿病防治指南（ 2013 ） 高血压病防治指南（ 2010 ） 中国成人血脂异常防治指南（ 2007 ） 用专家共识：老年人使用他汀类药物中国专家共识 （ 2010 ） 成人 2 型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 ……
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2016-9-431 应相隔 1-2 分钟重复测量，取 2 次读数的平均值记录。 如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上，应 再次测量，取 3 次读数的平均值记录。 使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值 只能为 0 、 2 、 4 、 6 、 8 ，不能出现 1 、 3 、 5 、 7 、 9 ， 并应注意避免末位数偏好。
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2016-9-434 一般高血压患者： 140/90mmHg 以下 65 岁： SBp 150mmHg ，如能耐受可进一步降低 伴肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病：宜个体 化，一般 130/80mmHg 脑卒中后的高血压患者：一般 <140/90mmHg 舒张压 60mmHg 的冠心病患者，应在密切监测血 压的情况下逐渐实现降压达标 降压目标：能耐受的情况下，逐步降压达标
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2016-9-444 T2DM 综合控制目标
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2010 中国成人 2 型糖尿病 HbA1c 控制目标的专家共识
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2016-9-446 2012 中国 1 型糖尿病诊治指南 T1DM 控制目标
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2016-9-447 内容目标 血糖 （ mmol/L ） 空腹（餐前） 3.3 5.3 餐后 1H 7.8 2H 6.7 HBA1c （ % ） 6.0 GDM 控制目标 DM 妊娠前控制目标 内容目标 血糖 （ mmol/L ） 空腹（餐前） 3.3 5.3 餐后 2H 8.5 HBA1c （ % ） 7.0 （ 6.5 ）
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2016-9-453 他汀类药物临床应用 —— 中国成人血脂异常防治指南（ 2007 ） 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 —— 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识（ 2010 ） 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组
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2016-9-470 阿司匹林的临床应用
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2016-9-471 确切的疗效 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ,2002,324:71-86 1 / 4 阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1 / 4 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1 / 3 阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1 / 4 阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1 / 6
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缺血性心血管病高危人群的一级预防
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2016-9-474 2 型糖尿病病高危人群的一级预防
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2016-9-477 （ 1 ）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或 TIA 史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿 司匹林（ 100mg/d ）进行二级预防。 （ 2 ）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中 或 TIA 、闭塞性 周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林， 通常在急性期可给予负荷剂量（ 300mg/d ），尔后应用小剂 量（ 100mg/d ）作为二级预防。 阿司匹林在高血压病人群中的应用
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2016-9-478 （ 3 ）高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂 如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者， 可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。 （ 4 ）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量 阿司匹林（ 75mg ～ 100mg/d ）进行一级预防。 （ 5 ）阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（ 75mg/d ） 代替。
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2016-9-479 对于缺血性卒中后的患者 建议使用抗血小板药物治疗 阿司匹林在缺血性卒中人群中的应用 建 议： （ 1 ）单独应用阿司匹林的剂量为 50 ～ 150mg/d ，一次服用。 （ 2 ）也可使用小剂量阿司匹林（ 25mg ）加潘生丁缓释剂 （ 200mg ）的复合制剂（片剂或胶囊）， 2 次 /d 。 （ 3 ）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯 吡格雷， 75mg/d 。 —— 中国脑血管病防治指南 2010
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2016-9-482 （六）评估？ —— 参考英国全科医师培训 AKT applied knowledge test CSA clinical skills assessment WPBA workplace-based assessment
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2016-9-483 谢谢！
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