惡性肋膜積水 中山醫學大學附設醫院 腫瘤內科、胸腔內科 吳銘芳醫師. 學習目標 確認惡性肋膜積水的原因 描述診斷的步驟 列出處理方式的選擇 描述適當治療的策略.

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1 惡性肋膜積水 中山醫學大學附設醫院 腫瘤內科、胸腔內科 吳銘芳醫師

2 學習目標 確認惡性肋膜積水的原因 描述診斷的步驟 列出處理方式的選擇 描述適當治療的策略

3 惡性肋膜積水

4 概觀 診斷 處理 結論

5 問題的範疇 百分之五十以上新診斷的肋膜積水是 惡性肋膜積水 百分之五十的癌症病人於病程中，終 將產生惡性肋膜積水 在美國，每年約有 100,000 例惡性肋 膜積水的新病例

6 成因 乳癌和肺癌 50%-65% 淋巴瘤、婦癌、腸胃道腫瘤 25% 原發部位不明 7%-15% Fenton KN, Richardson JD: Am J Surg 1995;170:69-74

7 圖一、 與肋膜腔液的形成和吸收有關的各種壓力因素．肋膜腔液在 進出之間是一種維持在平衡狀態的壓力階變化

8 診斷 症狀：氣促，乾咳 ，肋膜痛，胸緊，運動耐 受量受限制和疲倦 檢查：呼吸音減低，叩診呈鈍音 胸部Ｘ光正面像，側面像和側躺像 胸部電腦斷層掃描或超音波檢查 -- 於侷限性積 水 Erasmus JJ, Patz EF Jr: Curr Opin Pulm Med 1999; 5:250-255 Hausheer F, Yarbo J: Semin Oncol 1985;12:54-75 Sahn S: Semin Respir Med 1987;9:43-53

9 良性或惡性肋膜積水 Heffner meta-analysis ： 胸水乳酸去氫酶 > 血清值上限 0.45 倍 胸水膽固醇 > 45 mg/dL 胸水蛋白質 > 2.9 g/dL 不需同時比較血液的生化值 Heffner J, Brown L, Barbieri C: Chest 1997;111:970-980 Light R: Curr Opin Pulm Med 1999;5:245-249

10 使用利尿劑會增加胸水乳酸去氫酶和蛋 白質值． 於此情況，胸水膽固醇 >55 mg/dL 和白 蛋白值差異 >1.2 g/dL 有助於診斷是 滲出性積水．

11 惡性肋膜積水的平均白血球數目約為 3,000 ，且多為單核球． 紅血球數目 >10,000 而不是因抽水的外傷 所導致，常暗示著是惡性肋膜積水． 良性或惡性積水

12 至少需要 250mL 的胸水才有足夠的細胞做分析 初次胸水檢體有 54% 至 63% 的陽性率，二次有 72% ， 三次達 77% 加上肋膜生檢僅提高 7% 的診斷率，卻增加了氣胸的 危險性 合併細胞學和肋膜生檢 ， 73% 至 90% 的病例可達到 確定診斷 於白血病或淋巴瘤，胸水細胞的流速細胞計數法會 比細胞學於診斷上更有助益 惡性肋膜積水 - 細胞學 Prakash U, Holman H: Mayo Clin Proc 1985;60:158-164

13 生命預期 4 到 12 個月 一個月的死亡率達 54% ， 6 個月為 84% 因惡性肋膜積水為最初表徵而診斷為癌 症的病人，平均存活期約為 10 個月 Karnofsky 行為狀態的分數高低可預測存 活期長短 預後 Fenton KN, Richardson JD: Am J Surg 1995;170:69-74 Burrows CM, Mathews WC, Colt HG: Chest 2000;117:73-78

14 乳癌合併惡性肋膜積水預後比卵巢癌好；肺癌， 胃癌合併惡性肋膜積水的存活期較短． 有研究指出 Karnofsky 行為狀態的分數高低可預 測存活期好壞，而胸水的 PH 值、葡萄糖值、 年齡、肋膜疾病的範圍程度則否． 另有研究指出胸水 PH 值 (≤7.28) ，存活期約 1~3 個月． 預後 Heffner J, Nietert P, Barbieri C: Chest 2000;117:79-86

15 處理的選擇 單獨肋膜腔液穿放術 胸管胸廓造口術 小口徑胸導管 皮下肋膜腔通路 肋膜腔內導管 胸腔鏡術 肋膜 - 腹膜腔分流術 肋膜沾黏術 以可靠性、安全性、和有效性以及最少的不適 與住院天數為選擇的考量 Sahn S: Clin Chest Med 1985;6:113-125

16 肋膜腔液穿放術 (Thoracocentesis) 診斷和治療 暫時性解除症狀 許多禁忌症 危險性： 1. 氣胸 2. 再次擴張肺水腫 ( 尤其是單次放水超過 1500 毫升時 ) 在生命期很短暫或無法承受其他治療方法的病人 可考慮施行 Colt HG, Brewer N, Barbur E: Chest 1999;116:134-138 Colice G, Rubins J: Postgrad Med 1999;105:67-77

17 胸管胸廓造口術和肋膜沾黏 (Tube Thoracostomy and Pleurodesis) 對於再發生的積水，治療效果比重複做胸水穿放術徹 底 胸管引流 12-24 小時或直到每天引流量 <250 毫升 當水乾時施用硬化劑 Talc, bleomycin, doxycycline 是否夾住胸管仍有爭議 翻身或不翻身 失敗率 10%-40% 最廣為使用且合乎成本效益的方法 Erasmus JJ, Patz EF Jr: Curr Opin Pulm Med 1999; 5:250-255. DeCamp MM Jr, Mentzer SJ, Swanson SJ, et al: Chest 1997; 112:291S-295S. Antunes G, Neville E: Thorax 2000; 55:981-983.

18 硬化劑 藥劑成功率成本疼痛併發症 Talc72%-100%$50 一點點 發燒、急性呼吸 窘迫症候群、藥 物性肺炎 Bleomycin60%-90%$1,000-$1,600 少 噁心、嘔吐、發 燒 Doxycycline73%-83%$86-$403 常見 需多次使用

19 小口徑胸導管 Small-Bore Catheters (8-14F) 豬尾巴導管通常在影像儀器指引下置入 平均留置時間 5-6 天 可能需要經常沖洗來維持通暢或使用 streptokinase 來打破侷限性積水隔間 成功率 60%-90% 隨機試驗研究証明使用小口徑胸導管和傳統胸管，肋 膜沾黏的成功率相當。 併發症 : 感染及氣胸 Gilkeson RC, Silverman P, Haaga JR: Am J Roentgenol 1999; 173:781-783. Patz EF Jr., McAdams HP, Erasmus JJ, et al: Chest1998; 113:1305-1311.

20 胸腔鏡術的好處 直接看到肺的再擴張 辩認分房的區域並引流 使用乾 Talc, 胸管置放 確認 Talc 的平均分佈 比胸管胸廓造口術住院時間短 診斷率 90%, 肋膜沾黏成功率 90% Yim AP, Chung SS, Lee TW, et al: Chest 1996; 109:1234-1238.

21 肋膜 - 腹膜腔分流術 將積液由肋膜腔引流到腹膜腔 皮下幫浦室 每天手工壓幫浦 400 次，一次一毫升 需有高度意願．有腹水或易疲累者不適合 適用於被嚴重包捆住的肺，可儘可能張 開 併發症 : 分流管阻塞、感染及腫瘤散播到 腹膜腔 Genc O, Petrou M, Ladas G, et al: Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18:143-146.

22 肋膜 - 腹膜腔分流術

23 肋膜腔內導管 (Intrapleural Catheters) 居家引流 在局部麻醉下放置 每 2-3 天引流一次 平均 4-6 週會自發性肋膜沾黏 Putnam JB Jr, Walsh GL, Swisher SG, et al: Ann Thorac Surg 2000; 69:369-375.

24 比較肋膜腔內導管與肋膜沾黏術 肋膜腔內導管 Doxycycline 肋膜沾黏術 初步引流 97%68% 肋膜沾黏 46%54% 晚期再發 13%21% 併發症 13% ，院外的 14% ，院內的 Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al: Cancer 1999; 86:1992-1999.

25 皮下肋膜腔通路 (Subcutaneous Access Ports) 近似於化學治療人工血管座 置於皮下，連接到於肋膜腔溝的開窗式 導管 需引流時，可經由皮下插針引流達成 無氣胸或血胸的危險 併發症 : 管路扭結、阻塞以及重複皮下插 針以致傷口感染 Reed DJ, Vyskocil J, Rao V: Am J Surg 1999; 177:145-146

26 Picibanil (OK-432) 【作用與特徵】 不屬肋膜沾黏硬化劑。 Picibanil 係將鏈球菌經特殊處理所得之製劑，具直接的 抗惡性腫瘤效果。 Picibanil 已知具有各種不同的免疫藥理活性： 1. 增進細胞毒素之活性；如 CTL 、 NK 、 ATK 、 LAK cells 及巨噬細胞。 2. 刺激產生許多 cytokines 及 α 、 β 及 γ 干擾素以及 Interleukin-1 及 2 ， NDAF ， NKCF ， MCF 及 TNT 等。 3. 減少或消除巨噬細胞的活性的抑制。

27 Picibanil (OK-432) 【用法與用量】 先做皮膚試驗，避免嚴重過敏反應。消除惡性胸 水、腹水：通常以 10K.E./ 次，溶於 10ml 生理 食鹽水，每週 1 次腔膜內投與。 副作用：發燒、畏寒、噁心、胸痛、嚴重過敏等。

28 治療建議的總結 單獨胸膜腔液穿放術 : 可作為診斷和更明確步 驟前的症狀緩解 ; 只用於生命期很短暫的重 病病人的治療 胸管胸廓造口術 : 用於自由流動的胸水而且無 法承受全身麻醉的病人 胸腔鏡術 : 用於預期可活超過三個月的病人， 分房性的胸水，以及生檢 常合併施用 talc 作肋膜沾黏 肋膜腔內導管 : 居家肋膜沾黏法

29 DRG 成本比較 胸管置入及引流, 預期住院 7.4 天, 花 費 $9100 胸腔鏡肋膜沾黏術估計 >$4000, 但 內科或外科胸腔鏡術費用有不同 居家病患豬尾巴導管肋膜沾黏, 無放 射線影像導引, 除掉醫師費用 <$500 Saffran L, Ost DE, Fein AM, et al: Chest 2000; 118:417-421.

30 健保藥物費用 藥 名藥 名單 價單 價每次花費 Bleomycin 15mg/vial NT 1279-60 mg, NT 5116. Minocycline 100mg/vial NT 66- 300mg- 500mg x 2-3 次 NT 198-330, x 2-3 次 Picibanil (OK-432) 5KE/vial NT 2876-10 KE, NT 5752

31 個案分析 一位 50 歲乳癌女性患者表現呼吸困難 : 胸部 x 光顯示左側肋膜積水 初步肋膜腔液穿刺 : 滲出液, 但是細胞學診斷 陰性

32 各種生檢技術的敏感度 (%) 針生檢 胸水 ( 細胞學 ) 內科胸腔鏡術 44 62 95 74 96 97 Figure copyrighted 1998 by European Respiratory Society Journals Limited.

33 診斷和治療流程 Figure copyrighted 1994 by Chest Surgery Clinics of North America. Moores DWO: Management of the malignant pleural effusion. Chest Surg Clin N Am 1994; 4:481-495.

34 胸膜液穿放術後之流程 Figure copyrighted 1995 by Elsevier Science. Fenton KN, Richardson JD: Diagnosis and management of malignant pleural effusions. Am J Surg 1995; 170:69-74.

35 總結 (1) 發生於 50% 的癌症病患 乳癌及肺癌佔惡性胸水的大部分 預期存活 4-12 個月 由液體產生及吸收的不平衡或癌細胞阻斷 淋巴引流引起

36 總結 (2) 通常經由肋膜腔液穿放術診斷 偶爾需要肋膜生檢或胸腔鏡術 有多種處置的選擇 治療策略依照病人狀況, 需求, 可獲得的處 理方式及花費做選擇

37 誌謝 PPTT Members 王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博 林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄 張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙 陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰 黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺 鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞