产前诊断中绒毛、脐血、 羊水取样及标本培养 南京大学附属鼓楼医院妇产科产前诊断中心 李 洁 副主任医生 2006 年 11 月.

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1 产前诊断中绒毛、脐血、 羊水取样及标本培养 南京大学附属鼓楼医院妇产科产前诊断中心 李 洁 副主任医生 2006 年 11 月

2 产前诊断中心南京鼓楼医院 产前诊断指征 夫妇任一方有染色体异常； 夫妇任一方有染色体异常； 曾生育过染色体病患者； 曾生育过染色体病患者； 夫妇任一方为单基因病患者； 夫妇任一方为单基因病患者； 曾生育过单基因病患者； 曾生育过单基因病患者； 有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产 或新生儿死亡史； 有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产 或新生儿死亡史；

3 产前诊断中心南京鼓楼医院 产前诊断指征 羊水过多的孕妇； 羊水过多的孕妇； 夫妇任一方曾接触致畸因素； 夫妇任一方曾接触致畸因素； 孕妇年龄大于 35 岁； 孕妇年龄大于 35 岁； 有遗传病家族史的近亲婚配的夫妇。 有遗传病家族史的近亲婚配的夫妇。 产前筛查高风险的孕妇 产前筛查高风险的孕妇 超声胎儿结构筛查胎儿有结构异常的孕妇 超声胎儿结构筛查胎儿有结构异常的孕妇

4 产前诊断中心南京鼓楼医院 产前诊断的方法 羊膜腔穿刺取样（ amniocentesis ） 羊膜腔穿刺取样（ amniocentesis ） 绒毛穿刺取样（ chorion villus sampling,cvs ） 绒毛穿刺取样（ chorion villus sampling,cvs ） 脐带血取样（ periumbilical cord blood sampling,PUBS ） 脐带血取样（ periumbilical cord blood sampling,PUBS ） 植入前诊断（ preimplantaton genetic diagnosis,PGD ） 植入前诊断（ preimplantaton genetic diagnosis,PGD ）

5 产前诊断中心南京鼓楼医院 产前诊断的方法 胎儿组织取样（皮肤、肝脏） 胎儿组织取样（皮肤、肝脏） 胎儿镜（ fetoscope ） 胎儿镜（ fetoscope ） 胚胎镜（ embryoscope ） 胚胎镜（ embryoscope ） 胎儿超声波图象（ fetal ultrasound imaging ） 胎儿超声波图象（ fetal ultrasound imaging ） 母体外周血胎儿细胞检测（ cell-storing ） 母体外周血胎儿细胞检测（ cell-storing ）

6 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛穿刺取样 — 历史 1975 年 我国鞍山钢铁公司铁东医院首次问 世（经宫颈盲吸法，准确率 95% ，自然流 产率 9.3% ，出生婴儿未发现异常） 1975 年 我国鞍山钢铁公司铁东医院首次问 世（经宫颈盲吸法，准确率 95% ，自然流 产率 9.3% ，出生婴儿未发现异常） 莫斯科产科研究所（超声引导下经宫颈吸 样） 莫斯科产科研究所（超声引导下经宫颈吸 样） 1983 您 Ward 和 Brambati 分别于英国和意 大利发表文章介绍绒毛取样及核型分析 1983 您 Ward 和 Brambati 分别于英国和意 大利发表文章介绍绒毛取样及核型分析

7 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛穿刺取样 — 时间 妊娠 9—11 周 妊娠 9—11 周

8 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛穿刺取样 — 抽取量 20mg 左右 （染色体核型分 析约需 10mg ， DNA 分析约需 5mg ，生化测定约需 5-10mg ） 20mg 左右 （染色体核型分 析约需 10mg ， DNA 分析约需 5mg ，生化测定约需 5-10mg ）

9 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛穿刺取样 — 并发症 胎儿丢失 胎儿丢失 胎儿肢体发育缺陷（ LRD ） 胎儿肢体发育缺陷（ LRD ）

10 产前诊断中心南京鼓楼医院 CVS 并发症 — 胎儿丢失 CVS 的流产率不比 amniocentesis 高 CVS 的流产率不比 amniocentesis 高 经宫颈和经腹取样安全性相同 （ Jackson,1992 ） 经宫颈和经腹取样安全性相同 （ Jackson,1992 ） 多胎取样高于单胎取样（ Pergament,1992 ） 多胎取样高于单胎取样（ Pergament,1992 ）

11 产前诊断中心南京鼓楼医院 CVS 并发症－ LRD 1999 年 WHO 发布 CVS 综合性资料认为 CVS 与 LRD 无关（ 216 ， 381 例 CVS 中 115 例出现 LRD 发生率 1 ： 1881 ，总的人群发生率 1 ： 1642 ） 1999 年 WHO 发布 CVS 综合性资料认为 CVS 与 LRD 无关（ 216 ， 381 例 CVS 中 115 例出现 LRD 发生率 1 ： 1881 ，总的人群发生率 1 ： 1642 ） 世界各地相关资料综合， 9 周以下 CVS 出现 LRD 的机会高，但原因尚不清楚 世界各地相关资料综合， 9 周以下 CVS 出现 LRD 的机会高，但原因尚不清楚 CVS 不应在小于孕 10 周的条件下进行 CVS 不应在小于孕 10 周的条件下进行

12 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛穿刺取样 — 方法 经宫颈（ transcervical ） 经宫颈（ transcervical ） 经腹（ transabdorminal ） 经腹（ transabdorminal ）

13 产前诊断中心南京鼓楼医院 CVS 方法 — 经宫颈取样 B 超采用高分辨的扇扫式或凸阵式实 时超声诊断仪，经腹探头频率 3.5MHz, 经阴道探头频率 5 - 7MHz 。 B 超采用高分辨的扇扫式或凸阵式实 时超声诊断仪，经腹探头频率 3.5MHz, 经阴道探头频率 5 - 7MHz 。 采用特制较细的滋养层活检导管 （多聚乙烯导管），其塑料导管外 径 1.4 – 1.6 mm, 长 20cm, 带有导管 芯，导管前端稍弯，外形似宫腔探 子。 采用特制较细的滋养层活检导管 （多聚乙烯导管），其塑料导管外 径 1.4 – 1.6 mm, 长 20cm, 带有导管 芯，导管前端稍弯，外形似宫腔探 子。 导管另一端连接 10-20ml 含有 2-4ml 生理盐水的注射器 导管另一端连接 10-20ml 含有 2-4ml 生理盐水的注射器

14 产前诊断中心南京鼓楼医院 CVS 方法 — 经腹取样 双针活检系统由 1 根长 15cm 、外径 1.2mm 的 18 号引导套针，及 1 根长 20cm 、外径 0.8mm 的 22 号活检针组成。 双针活检系统由 1 根长 15cm 、外径 1.2mm 的 18 号引导套针，及 1 根长 20cm 、外径 0.8mm 的 22 号活检针组成。 在超声引导下，先将引导套针经腹壁及子 宫穿刺入胎盘绒毛边缘部分，拔出针芯， 然后将活检针经引导套针内送入胎盘绒毛 组织, 连接含 2-4ml 生理盐水的 20ml 注射器， 以 5ml 的负压上下移动活检针吸取绒毛组 织 在超声引导下，先将引导套针经腹壁及子 宫穿刺入胎盘绒毛边缘部分，拔出针芯， 然后将活检针经引导套针内送入胎盘绒毛 组织, 连接含 2-4ml 生理盐水的 20ml 注射器， 以 5ml 的负压上下移动活检针吸取绒毛组 织

15 产前诊断中心南京鼓楼医院 CVS 注意事项 动作要轻柔 动作要轻柔 穿刺部位在胎盘绒毛叶 穿刺部位在胎盘绒毛叶 抽吸次数不宜过多 抽吸次数不宜过多

16 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊膜腔穿刺 — 历史 1956 年 Fucks 进行羊膜腔穿刺行胎儿性别 鉴定及胎儿 Rh 溶血诊断 1956 年 Fucks 进行羊膜腔穿刺行胎儿性别 鉴定及胎儿 Rh 溶血诊断 1966 年 Mark steele 和 Roy Breg 从羊水中分 离出羊水细胞培养成功并行胎儿核型分析 1966 年 Mark steele 和 Roy Breg 从羊水中分 离出羊水细胞培养成功并行胎儿核型分析

17 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊膜腔穿刺 — 时间 16—20 周 16—20 周

18 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊膜腔穿刺 — 抽取量 20 — 30ml 20 — 30ml

19 产前诊断中心南京鼓楼医院 抽取的羊水用途 核型分析 —— 诊断染色体病 核型分析 —— 诊断染色体病 DNA 分析 —— 诊断单基因病 DNA 分析 —— 诊断单基因病 生化测定 —— 诊断 NTD 、代谢性疾病 生化测定 —— 诊断 NTD 、代谢性疾病

20 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊水穿刺 穿刺前孕妇俯卧位摇动腹部 穿刺前孕妇俯卧位摇动腹部 超声波定位引 导 超声波定位引 导 采用 22 号或 21 号带芯长腰穿刺针头 采用 22 号或 21 号带芯长腰穿刺针头 垂直、快速进针 垂直、快速进针 抽取羊水 2ml 弃置，换空针抽取羊水 抽取羊水 2ml 弃置，换空针抽取羊水

21 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊膜腔穿刺 — 并发症 胎儿丢失 胎儿丢失 羊膜腔感染 羊膜腔感染 羊水渗漏 羊水渗漏 穿刺部位的出血、血肿 穿刺部位的出血、血肿

22 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊穿并发症 --- 胎儿丢失 1976 年， Nihd Registry 报道流产率 3.5% 1976 年， Nihd Registry 报道流产率 3.5% 1986 年， Tabor et al 报道流产率 1.7% 1986 年， Tabor et al 报道流产率 1.7% 1995 年， Bombard et al 报道流产率 1.3% 1995 年， Bombard et al 报道流产率 1.3% 2000 年, Antsaklis 报道流产率 2.1% 2000 年, Antsaklis 报道流产率 2.1%

23 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐带血穿刺 — 历史 1972 年， Valenti 用儿科膀胱镜在中期妊娠 孕妇行子宫切开术插入羊膜腔，获取脐血 标本。 1972 年， Valenti 用儿科膀胱镜在中期妊娠 孕妇行子宫切开术插入羊膜腔，获取脐血 标本。 1979 年， Rodeck 和 Campell 应用胎儿镜行脐 带血管穿刺，但由于并发症高，应用受到 限制。 1979 年， Rodeck 和 Campell 应用胎儿镜行脐 带血管穿刺，但由于并发症高，应用受到 限制。 1983 年， Ternand Daffos 超声引导下经皮 脐血管穿刺取血（ Cordocentesis ） 1983 年， Ternand Daffos 超声引导下经皮 脐血管穿刺取血（ Cordocentesis ）

24 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐带血穿刺 — 时间 16 周 — 分娩（最佳 24 — 28 周） 16 周 — 分娩（最佳 24 — 28 周）

25 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐带血穿刺 — 取血量 3 — 5ml 3 — 5ml 20 周后抽取 6 — 8ml 对胎儿循环无不良影响 20 周后抽取 6 — 8ml 对胎儿循环无不良影响

26 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐带血穿刺 — 适应症 胎儿核型分析或基因检测（胎儿畸形、严重的 FGR 、羊水或绒毛细胞培养失败、羊水或绒毛培 养结果为嵌合体、非免疫性胎儿水肿、脆性 X 综合 症等） 胎儿核型分析或基因检测（胎儿畸形、严重的 FGR 、羊水或绒毛细胞培养失败、羊水或绒毛培 养结果为嵌合体、非免疫性胎儿水肿、脆性 X 综合 症等） 胎儿血液疾病分析（血型、血小板计数等） 胎儿血液疾病分析（血型、血小板计数等） 胎儿感染（弓形虫、病毒感染等） 胎儿感染（弓形虫、病毒感染等） 胎儿情况评估（酸碱平衡、甲功等） 胎儿情况评估（酸碱平衡、甲功等） 遗传性疾病（单基因病、凝血障碍、血红蛋白病、 代谢性疾病等） 遗传性疾病（单基因病、凝血障碍、血红蛋白病、 代谢性疾病等） 胎儿治疗（宫内输血、宫内药物治疗等） 胎儿治疗（宫内输血、宫内药物治疗等）

27 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐带血穿刺 — 并发症 穿刺部位的出血 穿刺部位的出血 脐带血肿 脐带血肿 短暂性胎心减慢 短暂性胎心减慢 宫内感染 宫内感染 胎儿丢失（流产、早产） 胎儿丢失（流产、早产） 大多数并发症为短暂性和非致命性 大多数并发症为短暂性和非致命性

28 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐带血穿刺并发症 — 胎儿丢失 Maxwell 1991 年报道胎儿超声结构筛查示 正常超声者脐穿的流产率为 1% （ 1/76 ）； 异常超声者流产率为 7% （ 5/76 ）；胎儿结 构明显异常者流产率为 25% （ 9/36 ） Maxwell 1991 年报道胎儿超声结构筛查示 正常超声者脐穿的流产率为 1% （ 1/76 ）； 异常超声者流产率为 7% （ 5/76 ）；胎儿结 构明显异常者流产率为 25% （ 9/36 ） Antsaklis 1998 年报道胎儿超声结构筛查示 正常超声者脐穿的流产率 1% （ 2/191 ）； 异常超声者流产率为 13% （ 11/84 ） Antsaklis 1998 年报道胎儿超声结构筛查示 正常超声者脐穿的流产率 1% （ 2/191 ）； 异常超声者流产率为 13% （ 11/84 ）

29 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐带穿刺部位

30 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐血穿刺 — 确定胎儿血样 血红蛋白电泳 血红蛋白电泳 Kleihauer-Betke 试验：胎儿红细胞在酸中稳 定 Kleihauer-Betke 试验：胎儿红细胞在酸中稳 定 APT 试验： N a OH 中胎儿血为粉红色 APT 试验： N a OH 中胎儿血为粉红色 有核红细胞的出现 有核红细胞的出现

31 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐血穿刺 — 排除脐血中母血污染 X 染色体 DMD 基因内部 5 对 CA 重复 序列的连锁分析 X 染色体 DMD 基因内部 5 对 CA 重复 序列的连锁分析

32 绒毛组织、羊水细胞、 脐血细胞培养

33 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛组织的培养 直接法 直接法 培养法（悬浮培养、贴壁培养） 培养法（悬浮培养、贴壁培养）

34 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛组织的染色体检查 — 直接法 孕早期 Langhan’s 细胞有较高的有丝分裂活 性，能提供足以分析的良好有丝分裂相， 较绒毛培养简易可靠、操作简单快速 孕早期 Langhan’s 细胞有较高的有丝分裂活 性，能提供足以分析的良好有丝分裂相， 较绒毛培养简易可靠、操作简单快速

35 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛组织的染色体检查 — 直接法 绒毛组织的分离洗脱 绒毛组织的分离洗脱 加秋水仙素（终浓度 2ug/ml ，可一次加，也可分 次少量加） 加秋水仙素（终浓度 2ug/ml ，可一次加，也可分 次少量加） 37 O 37 O C 5%CO 2 培养箱培养 45 分钟 低渗（ 1% 枸橼酸钠低渗 10 分钟或 1% 枸橼酸钠和 0.075mol/l 1 ： 1 低渗 40 分钟） 预固定（甲醇：冰醋酸 3 ： 1 ） 10 分钟 固定（甲醇：冰醋酸 3 ： 1 ） 10-20 分钟 冰醋酸解离绒毛细胞（轻吹打） 制片

36 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛组织的染色体检查 — 悬浮培养法 绒毛挑选洗脱 绒毛挑选洗脱 绒毛组织剪成小块入培养瓶（ 25ml 培养瓶 每瓶 10mg ） 绒毛组织剪成小块入培养瓶（ 25ml 培养瓶 每瓶 10mg ） 加特定培养液 3ml 加特定培养液 3ml 培养 3-6 天 培养 3-6 天 收获（加秋素、低渗、固定、制片） 收获（加秋素、低渗、固定、制片）

37 产前诊断中心南京鼓楼医院 绒毛组织的染色体检查 — 贴壁培养法 绒毛组织挑选洗脱 绒毛组织挑选洗脱 绒毛组织剪成小块 绒毛组织剪成小块 加 0.25%+0.02%EDTA 5ml 37 O 加 0.25%+0.02%EDTA 5ml 37 O C 摇床中 20 分钟 加培养基终止消化，离心后弃上清加培养 基接种培养 5-10 天 收获

38 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊水细胞培养 — 细胞类型 成纤维样细胞（ F 细胞） 成纤维样细胞（ F 细胞） 上皮样细胞（密集型上皮样细胞 -E 细胞、镰 刀样上皮细胞、圆形上皮细胞） 上皮样细胞（密集型上皮样细胞 -E 细胞、镰 刀样上皮细胞、圆形上皮细胞） 羊水样细胞（ AF 细胞） 羊水样细胞（ AF 细胞）

39 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊水细胞培养 — 收获方法 原位法 原位法 消化法 消化法 刮取法 刮取法

40 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊水细胞培养中存在的问题 —— 污染 细菌 细菌 真菌 真菌 支原体 支原体 病毒 病毒 其他细胞 其他细胞

41 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊水细胞培养中存在的问题 —— 母体细胞污染 若胎儿为男性，由于母体细胞污染误将胎 儿诊断为嵌合体 若胎儿为男性，由于母体细胞污染误将胎 儿诊断为嵌合体 母体细胞在培养中占优势 母体细胞在培养中占优势

42 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊水细胞培养中存在的问题 —— 母体细胞污染的预防 羊水穿刺时，把最先抽得的 1-2ml 羊水弃掉 羊水穿刺时，把最先抽得的 1-2ml 羊水弃掉 染色体多态现象的测试 染色体多态现象的测试 羊水细胞、母体细胞 的 HLA 组织定型鉴别 羊水细胞、母体细胞 的 HLA 组织定型鉴别

43 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊水细胞培养中存在的问题 —— 细胞不生长、不贴壁 最常见的原因是支原体污染 最常见的原因是支原体污染 培养基 PH 不适当，偏酸（＜ 6.4 或偏碱＞ 7.4 均不利 培养基 PH 不适当，偏酸（＜ 6.4 或偏碱＞ 7.4 均不利 最合适的穿刺时间 16-20 周 最合适的穿刺时间 16-20 周

44 产前诊断中心南京鼓楼医院 羊水细胞培养中存在的问题 —— 细胞及染色体收获少 每天观察细胞生长（梭形细胞背景上有透 明透亮的圆形细胞） 每天观察细胞生长（梭形细胞背景上有透 明透亮的圆形细胞） 滚圆的细胞与有丝分裂的圆形细胞鉴别 滚圆的细胞与有丝分裂的圆形细胞鉴别 操作应轻柔，胰酶消化法要掌握好胰酶消 化的时间 操作应轻柔，胰酶消化法要掌握好胰酶消 化的时间 羊水中胎脂多时 3-5 天可轻轻动一动，减少 胎脂贴壁占据空间 羊水中胎脂多时 3-5 天可轻轻动一动，减少 胎脂贴壁占据空间 低渗时间短于外周血（一般 3-5 分钟） 低渗时间短于外周血（一般 3-5 分钟）

45 产前诊断中心南京鼓楼医院 脐带血细胞培养 量少于外周血（一般 5ml 注射器小于 14 滴） 量少于外周血（一般 5ml 注射器小于 14 滴） 其他同外周血 其他同外周血

46 产前诊断中心南京鼓楼医院 Thanks!