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第五章 肿 瘤
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第一节 肿瘤的概念与特性 肿瘤是一大类常见病、多发病，对机体影响最 大的是恶性肿瘤 全世界每年有 700 万人死于恶性肿瘤，我国的 死亡率居第一位者是恶性肿瘤，而且仍有上升 趋势
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一、肿瘤的概念 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织 的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控， 导致克隆性异常增生而形成的新生物。常表现 为局部肿块。
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肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别
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二、肿瘤的一般形态与结构 （一）肿瘤的大体形态 1. 数目：多为一个，也有两个以上。 2. 大小：小至肉眼见不到（早期），大至数 十公斤。与肿瘤的性质、生长时间和发生部 位有一定的关系 3. 形状：球形、分叶状、息肉状、乳头状、 菜花状、囊状、树根状、溃疡状等。
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肿瘤基本形态示意图
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4. 颜色 多呈灰白色、灰红色， 可因组织起源、血供及继发性 改变等呈现不同颜色 如血管瘤：红色 脂肪瘤：黄色 黑色素痣和黑色素瘤：黑色 继发出血、坏死：呈红色、黄色
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脂 肪 瘤脂 肪 瘤
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5. 质地 肿瘤的质地主要与肿瘤的种类、肿瘤细 胞与间质的比例等有关。 如，脂肪瘤和血管瘤一般比较软，乳腺纤维腺 瘤较韧，乳腺癌的质地较硬。实质多间质少的 肿瘤一般较软，反之较硬。
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（二）肿瘤的组织结构 肿瘤组织可分为实质和间质两个部分。 1. 肿瘤实质：肿瘤细胞的总称，决定肿瘤组织 的来源及良恶性；是肿瘤诊断、分类、命名 的主要依据 2. 肿瘤间质：由宿主来源的结缔组织、血管和 淋巴管等构成，对肿瘤起营养和支持作用。
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实质 间质
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实质 间质
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三、肿瘤的分化 肿瘤的分化是指肿瘤组织在形态和功能上与某 种正常的相似之处 相似的程度称为肿瘤的分化程度。
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3 、分化的级别： 分化程度高或分化好：肿瘤形态与来源的 组织相似 分化程度低或分化差：与来源组织相似性小 未分化：肿瘤缺乏与来源组织的相似性
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四、肿瘤的异型性 1 、定义： 肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其来 源的正常细胞或组织存在不同程度的差异，这 种差异称为异型性。 2 、分化与异型性的关系 （ 1 ）分化成熟程度高 — 异型性小 —— 瘤细胞 形态与来源组织相似 —— 良性肿瘤 （ 2 ）分化成熟程度低 —— 异型性大 —— 瘤细胞 形态与来源组织很不相似 —— 恶性肿瘤
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（一）肿瘤组织结构的异型性 肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的 差异，称为肿瘤组织结构的异型性。 良性肿瘤有不同程度的结构异型性 恶性肿瘤瘤细胞排列紊乱，失去正常的排列结 构、层次或极向如腺癌，其腺体的大小形状很 不规则，排列较乱，腺上皮细胞层次增多，失 去极性等。
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（二）肿瘤细胞的异型性 1 、良性肿瘤细胞异型性小 2 、恶性肿瘤细胞异型性大，表现在 （ 1 ）肿瘤细胞比正常细胞大 （ 2 ）肿瘤细胞的多形性：大小和形态很不一 致，可见瘤巨细胞；核大，核 / 浆比例增高； 核的多形性，大小、形状不一，巨核、 双 核、奇异核，核仁大，数目多；核分裂象增 多，出现病理性核分裂象
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1 4～64～6 核∶浆 =1 ∶ 4 ～ 6 1 1.1 ～ 1.2 核∶浆 =1 ∶ 1.1 ～ 1.2
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第二节 肿瘤的生长和扩散 一、肿瘤的生长方式 1 ）膨胀性生长 2 ）浸润性生长 3 ）外生性生长
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膨胀性生长
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外生性生长
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浸润性生长
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二、肿瘤的扩散 具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅可以在原发 部位继续生长、蔓延（直接蔓延）而且还可以 通过多种途径扩散至身体其他部位（转移）。 1. 直接蔓延 如晚期子宫颈癌可蔓延到直 肠、膀胱和子宫体等部位。 2. 转移 转移是恶性肿瘤的特征，但并非所 有的恶性肿瘤都会发生转移，如皮肤的基底 细胞癌多在局部造成破坏而几乎不发生转移。
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恶性肿瘤主要转移途径有 ： (1) 淋巴道转移 临床上最常见的癌转移淋巴结 是左锁骨上淋巴结（ Virchow 淋巴结），其原 发灶多位于肺和胃肠道。 (2) 血道转移 恶性肿瘤可以通过血道转移累及 许多器官，但最常转移到肺，其次是肝和骨。 (3) 种植性转移 如胃肠道黏液癌侵及浆膜后， 可种植到大网膜、腹膜、盆腔器官等处 。
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三、肿瘤的分级与分期 肿瘤的分级与分期仅用于恶性肿瘤。 一般用三级分级法，Ⅰ级为高分化，属恶性程 度低；Ⅱ级为中分化，属中度恶性；Ⅲ级为低 分化，属恶性程度高。 肿瘤的分期用于评估肿瘤的恶性肿瘤的扩散程 度。 国际上广泛采用 TNM 分期系统。
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第三节 肿瘤对机体的影响 一、局部影响 良性肿瘤一般分化较成熟，生长缓慢，无浸润 和转移，故一般对机体的影响相对较小。主要 表现为局部压迫和阻塞症状. 恶性肿瘤分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏 临近组织器官的结构和功能，可发生转移，因 而对机体的影响较大 。
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二、全身影响 良性肿瘤有时可发生继发性改变，亦可对机体 带来程度不同的影响。 恶性肿瘤晚期的患者常见贫血、发热、体重下 降、夜汗、感染和恶病质等全身症状，
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第四节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
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良性肿瘤与恶性肿瘤之间有时并无绝对的界限， 某些肿瘤的组织形态介于两者之间，称为交界 性肿瘤。如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和 粘液性囊腺瘤。 即使是恶性肿瘤其恶性程度亦各不相同 。
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第五节 肿瘤的命名和分类 一、肿瘤的命名原则 （一）良性肿瘤的命名 部位＋组织来源＋形态＋瘤 如：喉＋鳞状上皮＋乳头状＋瘤 子宫＋平滑肌＋瘤
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（二）恶性肿瘤的命名 来源于上皮组织的 恶性肿瘤称为癌 命名： 部位＋组织来源＋形态＋癌 如：膀胱＋移形上皮＋乳头状＋癌 间叶组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤。 命名： 部位 ＋ 组织来源＋肉瘤 如： 骨股下端＋骨 ＋肉瘤
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癌肉瘤： 一个肿瘤既有癌的成分，又有肉瘤 的成分，称为癌肉瘤。 癌症：所有恶性肿瘤的总称
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（三）肿瘤的特殊命名 1. 形态类似胚胎时期幼稚组织称为 “ 母细胞瘤 ” ， 如神经母细胞瘤、骨母细胞瘤 2. 采用习惯命名的恶性肿瘤，如白血病 3. 以人的名字命名恶性肿瘤，如尤文肉瘤 4. 在肿瘤的名称前加 “ 恶性 ” 二字恶性肿瘤，如 恶性黑色素瘤 5. 以肿瘤细胞的形态命名，如透明细胞癌
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第六节 癌前病变、非典型增生和原位癌 一、癌前病变 具有癌变的潜在可能性的某些良性病变，如 长期存在有可能转变为癌。 二、非典型增生 非典型增生是指细胞增生并出现异型性，但 还不足以诊断为恶性肿瘤的病变。可分为轻、 中、重度三级。
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增生程度细胞增生异型程度 结果 轻度 < 上皮 全层 1/3 轻可逆 中度 < 上皮 全层 2/3 轻 可 逆 重度 > 上皮全层 2/3 明显可发展 为癌
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三、原位癌 局限于上皮层内的癌，癌组织尚未突破基底膜 向下浸润 常见于鳞状上皮或尿路上皮被覆的部位 也可见于发生鳞状上皮化生的粘膜表面
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原位癌 基底膜完整 病理性核分裂
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第七节 常见肿瘤举例 一、上皮性肿瘤 （一）上皮组织良性肿瘤 1. 乳头状瘤 由鳞状上皮、移行上皮等被覆上皮发生的良 性肿瘤 肿瘤向表面呈外生性生长，形成指状或乳头 状突起，也可呈菜花状或绒毛状。肿瘤的根 部常有一个蒂与正常组织相连。每一乳头表 面覆盖增生的上皮，乳头的轴心由血管和结 缔组织间质构成。
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间 质间 质 实 质实 质
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2. 腺瘤 是由腺上皮发生的良性肿瘤，多见于甲状腺、 肠道、乳腺、卵巢等处。 黏膜腺的腺瘤多呈息肉状，腺器官内的腺瘤则 多呈结节状，且常有包膜，与周围正常组织分 界清楚。腺瘤的腺体与其起源腺体结构相似， 常具有一定的分泌功能。
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（二）上皮组织恶性肿瘤 1. 鳞状细胞癌 简称鳞癌，常发生在身体原有鳞状上皮覆盖的 部位，如皮肤、口腔、唇、食管、喉、子宫颈、 阴道、阴茎等处。 有些不是由鳞状上皮覆盖部位如支气管、胆囊、 膀胱等，可以在发生鳞状上皮化生的基础上发 生鳞状细胞癌。
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高分化鳞状细胞癌 （显示角化珠） 癌巢 角化珠
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2. 腺癌 是腺上皮、导管发生的恶性肿瘤，多见于胃 肠、胆囊、子宫体等处。 癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规 则的腺样结构，细胞常不规则地排列成多层， 核大小不一，核分裂象多见
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M ：病理性 核分裂 G ：腺腔 高分化腺癌
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印戒细胞 粘液池
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二、间叶组织肿瘤 （一）良性间叶组织肿瘤 1. 纤维瘤 常见于四肢及躯干的皮下，外观呈结节状，界 限清楚，常有包膜。切面灰白色，编织状，质 地韧。瘤组织内的胶原纤维排成束状，互相编 织，纤维间含有细长的纤维细胞。 2. 脂肪瘤 最常见于背、肩、颈及四肢近端皮下组织。
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3. 平滑肌瘤 多见于子宫和胃肠道。瘤组织由形态较一致的 梭形平滑肌细胞构成，瘤细胞形态比较一致， 排列成束状、编织状，核呈长杆状，两端钝圆。 核分裂象少见。 4. 骨瘤 好发于头面骨及颌骨，主要由成熟的骨质组成， 但失去正常骨质的结构和排列方向。
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多发性平滑肌瘤
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（二）恶性间叶组织肿瘤 1. 纤维肉瘤 2. 脂肪肉瘤 3. 平滑肌肉瘤 4. 骨肉瘤
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癌与肉瘤的区别
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三、神经外胚叶肿瘤 常见的有神经系统原发肿瘤如胶质瘤（星形 细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤）、脑 膜瘤、髓母细胞瘤、神经母细胞瘤等。
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第八节 肿瘤病因学和发病学 （一）环境致瘤因素 肿瘤是在致瘤因素的作用下产生的。环境中可 能存在许多致瘤因素，有些致瘤因素比较明确， 有些则尚难肯定， 常见的有物理致癌因素、化学物质、病毒等。 还有一些常见肿瘤有家族聚集倾向，可能与多 因素遗传有关。如乳腺癌、胃肠癌等 。
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二、肿瘤的发病学 肿瘤形成是细胞生长与增殖的调控以及分化和 凋亡发生严重障碍的结果。 目前认为原癌基因激活和（或）肿瘤抑制基因 失活，引起凋亡调节基因和（或） DNA 修复基 因的改变，继而导致表达水平的异常，使靶细 胞发生转化 常与多个调节因子的基因发生异常有关
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