番禺的各位同行 : 早 上 好！ 番禺的各位同行 : 早 上 好！. SIRS, Sepsis MODS & Shock 全身炎症反应综合征 脓毒症, MODS 和休克 SIRS, Sepsis MODS & Shock 全身炎症反应综合征 脓毒症, MODS 和休克 曾 其 毅曾 其 毅.

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1 番禺的各位同行 : 早 上 好！ 番禺的各位同行 : 早 上 好！

2 SIRS, Sepsis MODS & Shock 全身炎症反应综合征 脓毒症, MODS 和休克 SIRS, Sepsis MODS & Shock 全身炎症反应综合征 脓毒症, MODS 和休克 曾 其 毅曾 其 毅

3 A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597

4 What is SIRS ？ 全身炎症反应综合征

5 SIRS 的诊断标准 : 1 、呼吸加快 ２、心率加快 ３、体温升高： ３６ ‘ Ｃ＞ ３、体温升高： ３６ ‘ Ｃ＞ Ｔ ＞３８ ’ Ｃ ４、白细胞升高或降低 ＞ＷＢＣ＞１２ ×10 ＞ＷＢＣ＞１２ ×10

6 What is sepsis ？ 脓 毒 血症

7 什么脓毒血症 什么脓毒血症 ? 机体 机体 对免疫原性物质的应答性反应, 表现 为大量的针对抗原的免疫物质产生, 在清除抗原 的同时损伤组织细胞导致器官功能障碍的病理 生理过程 生理过程.

8 现代医学证实： 危重病的主要病理生理是 内 环 境 和 免 疫 失 衡 导 致 内 环 境 和 免 疫 失 衡 导 致 自身免疫损伤 ！ !

9 人体内稳态与内环境平衡 人体内稳态与内环境平衡 血液内稳态： 循环、携氧能力 血液内稳态： 循环、携氧能力 内环境平衡； 内环境平衡；晶体环境－－电生理稳态胶体环境－－白蛋白－水稳态酸硷环境－－生化稳态－生物代谢

10 历史回顾 一战：休克 一战：休克 二战：肾衰 二战：肾衰 朝战：急性肺损伤 朝战：急性肺损伤 越战：序惯性损伤 越战：序惯性损伤

11 历史回顾 1991 年前 抗生素越来越多， sepsis 发病率增加， 抗生素越来越多， sepsis 发病率增加， 死亡率未降（ >30% ）。 死亡率未降（ >30% ）。 抗休克 : 抗休克 :  扩容：胶体？晶体？  血管活性药物：收缩剂 ? 扩张剂 ?

12 历史回顾 1991 年后 SIRS Sepsis Sever Sepsis SIRS Sepsis Sever Sepsis Septic Shock MODS MOF Septic Shock MODS MOF 死亡率： >30% 30% <10%

13 流行病学 流行病学 Sepsis 发病率 ：  2004 年 :75 万  2010 年 :100 万 Septic Shock 发病率： 5% ～ 30%  占 ICU 感染病人 63% 致死率： 25% ～ 30%  占 ICU 感染病人第一位 —— 美国

14 流行病学 致死率： Sepsis-associated ：  1966 年： 97%  1990s 年： 9% Severe sepsis:  1995 年： 10.3%  近年： 7% —— Watson et al —— 美国

15 ACCP–SCCM 联席会议 时间： 1991 年（ 1992 年公布） 专题：  SIRS ， Sepsis ， MODS 定义：  SIRS ：机体对炎性损伤的反应  Sepsis ： SIRS+ 感染  Severe Sepsis ： Sepsis+MODS  Septic Shock ： Sepsis+ 顽固性低灌注  MODS

16 SCCM ESICM ACCP ATS SIS 时间： 2001 年（ 2002 年公布） 专题：  重新审定 SIRS ， Sepsis ， MODS 定义：  SIRS ， Sepsis ， Severe Sepsis ，  Septic Shock ， MODS

17 Surviving Sepsis Campaign: guidelines 2008 Sepsis  infection plus systemic manifestations of infection Severe Sepsis  infection plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion Septic Shock  sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation

18 Surviving Sepsis Campaign: guidelines 2008 Sepsis induced hypoperfusion  either sepsis shock  an elevated lactate  or oliguria Sepsis induced hypotension  a systolic blood pressure (SPB) of <90mmHg  or mean arterial pressure <70mm Hg  or a SBP decrease > 40 mm Hg or <2 SD below normal for age  in the absence of other causes of hypotension

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20 Sepsis 的本质之一 —— 宿主自身免疫损伤 Sepsis 的本质之一 —— 宿主自身免疫损伤 细胞因子风暴 细胞因子风暴 炎症介质瀑布 炎症介质瀑布 呼吸爆发 呼吸爆发 级联反应 级联反应 肠道细菌移位和肠源性毒素血症 肠道细菌移位和肠源性毒素血症 肠道中心说 肠道中心说 凝血系统和炎症系统交互作用 凝血系统和炎症系统交互作用

21 SIRS / Sepsis SIRS 感染 其他 创伤 烧伤 应激 菌血症 真菌 寄生虫 其他 病毒 全身性感染

22 参与 sepsis 的炎症介质 细胞因子 如 TNF 、 IL 、 INF 等 组织胺 如 5- 羟色胺 氧自由基 血小板激活因子 凝血酶原 内毒素 溶酶体酶 补体 生物活性物质 如整合素、选择素、粘附分子等 花生四烯酸代谢物 包括白三烯、前列腺素

23 细胞因子风暴和炎症介质瀑布

24 感染 SIRS 炎症介质失控释放 损伤组织细胞 MOF MODS 组织灌注不足 微循环障碍和再灌注损伤 应激 粘附因子 TNF 血小板激活因子 溶酶体酶 内毒素 单核巨噬细胞系统 “ 炎症介 质瀑布 ” CARS

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26 SIRS 与 CARS

27 病理生理： 促炎因子和抗炎因子的平衡 Balance between pro- and anti-inflammatory mediators pro-inflammatory anti-inflammatory TNF-, IL-1, IFN-, LT-, IL-1RA, sTNFR, sIL-1R IL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C’ TGF-, IL-4, IL-6, IL-10 LTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSF GM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-a

28 凝血 - 炎症系统 CROSS-TALK 血小板降低 血小板降低 凝血功能障碍 凝血功能障碍 出血 出血

29 抗生素 —— 杀手！ 杀死病原菌会引起更强烈的 自身免疫损伤！ 抗生素 炎症反应

30 呼吸爆发 细胞内线粒体代谢呈现 超高水平状态称为 “ 呼吸 爆发 ” 中性粒细胞 — 内皮细胞 相互作用导致组织损伤 是 SIRS 引起 MODS 的共 同途径

31 Sepsis 的本质之二 —— 微循环障碍

32 缺血时微循环出现氧合 不均衡，表现为富氧区 与低氧区相邻。低氧的 微循环区域称之为微循 环衰弱单元。

33 Examples of high and low capillary density. The capillary density was calculated similar to the technique of De Backer et al.1 A grid of equidistant vertical and horizontal lines was superimposed on the image. The vessel density was calculated as the number of small vessels (20 m) intersecting the lines of the grid divided by the total length of the lines yielding the number of small vessels per millimeter. The image in A represents a high capillary density, and the image in B represents a low capillary density. Real-time video sequences of orthogonal polarization spectral imaging in severe sepsis and septic shock are available from the authors through a file download.

34 Sepsis 的本质之三 —— 亚细胞结构损伤与内呼吸障碍 MMDS-- 对 sepsis 的新认识 Microcirculatory and Mitochondrial Distress Syndrome 微循环和线粒体窘迫综合征 内呼吸窘迫综合征 ???

35 人体供氧过程 肺 - 肺循环 体循环 毛细血管 -- 组织细胞 气体交换 氧输送 气体交换 DO 2 DO 2 VO 2 ， AO 2 外呼吸 内呼吸 ARDS SHOCK MMDS

36 MMDS 的表现 MMDS 包含了一系列微循环和线粒体功能障 碍的症状和体征，并且在全身大血管复苏后 会自我放大 选择治疗方案时恢复微循环灌注和功能至关 重要

37 决定 sepsis 发展的因素 —— 外因 医生的认识水平

38 Shock was commonly not recognized Fewer patients were referred for shock than had shock (335 vs 1803) 7% 37%

39 决定 sepsis 发展的因素 —— 内因 基因多态性 同一基因的基因状态 细胞内环境 细胞内生理 —— 内分泌、代谢

40 THE PIRO CONCEPT 临床 其他检查 P ( 诱因 ) 年龄，酗酒， 免疫监控，基因因素 激素或免疫抑制治疗 I ( 感染 ) 特定部位 ( 如，肺炎，腹膜炎 ) X 线， CT 扫描，细菌学 R ( 反应 ) 不适, 体温，心率， WBC ， CRP ， PCT ， 呼吸频率 修正的 APTT O ( 器官功能障碍 ) 动脉血压，尿量， PaO 2 /FIO 2 ，肌酐， Glasgow 昏迷评分 胆红素，血小板

41 决定 sepsis 发展的因素 —— 时间 决定 sepsis 发展的因素 —— 时间 病情发展的时间 病情发展的时间 采取治疗的时间 采取治疗的时间  治疗开始的时间  治疗措施的及时  Golden hour  First six hour  Silver day  Diamond minute !!!

42 How to treat sepsis？

43 用什么来衡量治疗水平？ 用什么来衡量治疗水平？ 死 亡 率！ 性价比 —Cost / effect 性价比 —Cost / effect Cost = 时间 ＋ 金钱 !! Cost = 时间 ＋ 金钱 !!

44 强调 endpoint!( 评判标准 ) 强调 endpoint!( 评判标准 ) 没有靶疗法！ No Target Therapy! 没有靶疗法！ No Target Therapy! 没有魔术弹！ No Magic Bullet! 没有魔术弹！ No Magic Bullet! 裁缝疗法和帡图疗法 裁缝疗法和帡图疗法 (Tailoring, Modualating Therapy) (Tailoring, Modualating Therapy)

45 休克时 休克时 血流动力学改变 血流动力学改变 暖休克 PCWP ／ CO↑ ／ SVR↓ PCWP↓ ／ CO↑ ／ SVR↓ 冷休克 PCWP↓↓ ／ CO↓ ／ SVR↑

46 病理生理特征 高代谢状态 高动力循环状态 炎症介质释放 细胞结构损伤

47 治疗思路 阻止损伤因素的损伤  祛除诱因  抗炎  抗过敏  抗感染

48 精确控制内环境，保持动态平衡 —— 晶体、胶体、酸碱内环境分分钟平衡！  白蛋白缓冲对  红细胞缓冲对  血浆  碳酸氢钠 —— 杀手！

49 强调生命支持  营养、液体  减轻代谢，减低代偿机制  呼吸循环的支持  内在细胞代谢水平的支持  维生素

50 充分调动机体的复苏和康复本能 充分考虑远期康复计划  早期即想到恢复 —— 早期干预、营养、理疗

51 治 疗 误 区治 疗 误 区治 疗 误 区治 疗 误 区

52 早期 充分的液体复苏、及时评估。 液体挑战疗法：  在 30min 内 给予 1000mL 的晶体液或 300 ～ 500mL 胶体液。如果是 sepsis 导致的低灌注，可能需要更 多、更快地给予容量。

53 初期复苏目标 :  中心静脉压 (CVP)8–12mmHg*  平均动脉压 ≥65mmHg  尿量 ≥0.5mL/(kg.hr)  中心静脉 ( 上腔静脉 ) 氧饱和度 ≥70% ，  或混合静脉 ≥65%

54 中晚期 不要任何不确定的治疗。 任何不确定的治疗均会增加死亡率！ 只需要支持：呼吸、循环、透析。晚期 积极康复！

55 具 体 问 题

56 颅高压与神经细胞水肿 颅内压的形成：  平均动脉压－胸内压 脑血流的调节机制：  PH 值， PO 2 ， PCO 2 甘露醇 —— 杀手！

57 心力衰竭与心律失常 橡皮筋理论 维持氧供、循环 不用抗心律失常药物

58 消化功能失调与出血 消化道 ——Sepsis 的启动器官！ 肠源性内毒素血症 肠道菌群移位

59 微循环障碍 炎症 — 凝血系统 cross talk 禁食 低钾

60 改善微循环 —— 容量，东莨菪碱 补钾 胃肠道喂养 维生素 肠道微生态制剂 —— 杀手！  内毒素血症、败血症

61 急性肾功能衰竭 肾损伤的时间 本质 —— 炎性损伤 抗炎、抗过敏 血液透析  间歇性血液透析和持续静脉静脉血液滤过（ CVVH ） 的 作用是一样的。  对于血流动力学不稳定的患者， CVVH 更易于液体管理。

62 肺功能障碍与肺出血 低氧 炎症反应性损伤 炎症－凝血系统 cross talk 保证通气、氧供 改善微循环

63 激素的应用 对于经充分液体复苏和血管升压药物后血压仍 反应不佳的成人的 septic shock ，推荐静脉给予 氢化的可松治疗。 当不再需要血管加压药物时，应停止激素治疗。

64 氢化可的松的剂量应 ≤300 mg/day 。 如果缺乏休克的证据，不推荐用激素治疗 sepsis ，除非患者有内分泌疾病，或既往有接 受皮质激素治疗的病史。

65 抗生素与抗病毒药物的应用 能否不用抗生素？ 中药抗病毒