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急性广泛前壁心梗并发二尖瓣脱垂 —— 如何选择 β 受体阻滞剂？ 西安交大一附院心内科 李红兵
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病例分享 XX ，女， 40 岁。 以 “ 发作性胸痛 1 周，再发伴加重 16 小时 ” 之主诉入院。
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现病史 1 周前休息时感到胸部隐痛不适，伴咽部紧缩感，无胸闷、气短， 无出汗、恶心、呕吐，无头晕、晕厥等不适，胸痛位于胸骨中段后， 不伴肩背部放射痛，持续时间 3-4 分钟，休息后缓解，未重视，此 后未再出现胸痛不适。 16 小时前无明显诱因突感胸痛，位于胸骨中 下段后方，范围约巴掌大小，呈压榨样疼痛，伴咽部紧缩感、濒死 感伴大汗、气短、呼吸困难，无头晕、黑曚或晕厥，当地医院给予 静脉输液约 2 小时（具体不详），胸痛不缓解，就诊于当地医院行 心电图检查示 “ 广泛前壁心肌梗死 ” ，予口服 “ 阿司匹林 0.1g ，波立维 75mg ” ，急转入我院。发病以来，精神、食纳差，二便无改变。
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既往史、个人史及家族史 “ 高血压 ” 病史 2 年，最高血 160/90mmHg ，未规律诊治 及监测。 否认 “ 糖尿病 ” 、否认 “ 急、慢性传染病 ” 史，否认手术、 外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，疫苗接种不 详。 无烟酒嗜好，家族史无特殊
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入院查体 急性病容，神志清楚，精神差，查体合作 T ： 36.3°C ， P ： 80 次 / 分， R ： 20 次 / 分， BP ： 150/100mmHg 双肺呼吸音粗，右下肺底可闻及湿啰音，未闻及干啰 音 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线处，心浊音界向 左扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，可闻及心包摩擦 音 腹部无异常，双下肢无水肿
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入院心电图（ 7 月 16 日 9 时）
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2013-07-16 2013-07-16入院心脏超声 EF 41% EF 41% 左心室舒末 / 收末 前后径： 53/42 mm 左心室舒末 / 收末 前后径： 53/42 mm
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入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 心功能Ⅱ级（ Killip 分级） 心功能Ⅱ级（ Killip 分级） 客观评定 D 客观评定 D 高血压病 2 级（极高危） 高血压病 2 级（极高危）
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入院治疗 阿司匹林 300mg/ 日，波立维 150mg/ 日 倍他乐克缓释片 47.5mg/ 日，雅施达 4mg/ 日 呋塞米 20mg ， 2 次 / 日，螺内酯 20mg ， 2 次 / 日 立普妥 20mg/ 晚，速碧林 4100IU ， q12H 扩冠、营养心肌、保护胃黏膜、维持水电解质平衡等治疗
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实验室检查（血常规） 入院7-17 7-19 7-22 Hb （ g/L ） 101100 103 96 WBC(×10^9)11.8214.74 10.71 6.71 NEU%(%)87.4088.54 78.91 73.8 PLT (×10^9) 362307 321 318
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实验室检查（心肌酶） 外院入院7-167-177-18 7-22 AST （ U/L ） 121256.78365.9215.975.112.2 LDH （ U/L ） 478953.31080.21299.6956.7379 CK （ U/L ） 15533319.53359.61598.8486.8110.9 CK- MB （ U/L ） 217367.3338.789.841.220.2 HBDH （ U/L ） 35910771183.41122.9943.7386.2
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实验室检查 Pro-BNP ： 1898pg/mL↑ Pro-BNP ： 1898pg/mL↑ 肌钙蛋白 I （ 7-24 ）： 9.994ng/mL ，（ 7-30 ） 1.368ng/mL 肌钙蛋白 I （ 7-24 ）： 9.994ng/mL ，（ 7-30 ） 1.368ng/mL 尿妊娠试验（ + ） 尿妊娠试验（ + ） 尿常规：白细胞 +- 尿常规：白细胞 +- 甲功： T3 0.584ng/dL↓ ， FT3 2.09pmol/L↓ 甲功： T3 0.584ng/dL↓ ， FT3 2.09pmol/L↓ 肾功电解质、凝血、肝功血脂、糖化血红蛋白、输血八项、 结缔组织全套未见明显异常。 肾功电解质、凝血、肝功血脂、糖化血红蛋白、输血八项、 结缔组织全套未见明显异常。
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2013-7-16 18 时查房 诉胸痛，吸气末加重，轻微气短 诉胸痛，吸气末加重，轻微气短 心电监护示出现室早，偶见室早三联律 心电监护示出现室早，偶见室早三联律 查体： P ： 90-100 次 / 分， R ： 20 次 / 分， Bp ： 128/85 mmHg 。肺部体征较前无明显变化，心尖部可闻及 2/6 级 收缩期柔和杂音，可闻及高调乐样杂音，心包摩擦音明 显，无心包摩擦感。 查体： P ： 90-100 次 / 分， R ： 20 次 / 分， Bp ： 128/85 mmHg 。肺部体征较前无明显变化，心尖部可闻及 2/6 级 收缩期柔和杂音，可闻及高调乐样杂音，心包摩擦音明 显，无心包摩擦感。
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2013-07-16 急诊床旁心脏超声提示：二尖瓣前叶脱垂
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复查心电图
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调整治疗 家属因经济原因暂拒绝急诊 CAG+PCI 术 给予硝普钠持续泵入，特苏尼 20mg 静推，未 更改长期医嘱倍他乐克缓释片 47.5mg/ 日口服
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2013-7-17 上午 8 时查房 无胸痛、气短，偶有心悸 无胸痛、气短，偶有心悸 心电监护示偶发室早，未见室早连发 心电监护示偶发室早，未见室早连发 查体： P ： 95-110 次 / 分， R ： 20 次 / 分， Bp ： 120/80 mmHg 。右肺底湿性啰音较前明显减少，心尖部可闻及 收缩期柔和杂音较前一日减弱，高调乐样杂音消失，心 包摩擦音基本消失。 查体： P ： 95-110 次 / 分， R ： 20 次 / 分， Bp ： 120/80 mmHg 。右肺底湿性啰音较前明显减少，心尖部可闻及 收缩期柔和杂音较前一日减弱，高调乐样杂音消失，心 包摩擦音基本消失。
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2013-07-17 2013-07-17再次复查心脏超声 EF 24% EF 24% 左心室舒末 / 收末 前后径： 53/42 mm 左心室舒末 / 收末 前后径： 53/42 mm 各组瓣膜位置、 形态、启闭运动 未见异常 各组瓣膜位置、 形态、启闭运动 未见异常
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调整治疗 给予硝普钠持续小剂量泵入 临时给予艾司洛尔 0.05mg/(Kg.min) 泵入，半 小时后口服倍他乐克缓释片 47.5mg ，并改长 期医嘱为倍他乐克缓释片 47.5mg bid po
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2013-7-19 上午 8 时查房 未诉胸痛、气短、心悸 未诉胸痛、气短、心悸 心电监护示偶发室早，未见室早连发 心电监护示偶发室早，未见室早连发 查体： P ： 75-90 次 / 分， R ： 20 次 / 分， Bp ： 95/62mmHg 。 双肺未闻及明显湿性啰音，心尖部未闻及收缩期杂音及 高调乐样杂音，无心包摩擦音。 查体： P ： 75-90 次 / 分， R ： 20 次 / 分， Bp ： 95/62mmHg 。 双肺未闻及明显湿性啰音，心尖部未闻及收缩期杂音及 高调乐样杂音，无心包摩擦音。
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调整治疗 给予硝普钠 QN 泵入，加用生脉静滴提升血压，将倍 他乐克缓释片加量至晨 95mg ，晚 47.5mg 口服 ，并 经科室讨论行 CAG+PCI 术进一步治疗。
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2013-07-25 2013-07-25 行 CAG+PCI 术 行 CAG+PCI 术 冠心病三支病变 冠心病三支病变 LAD PCI 成功 LAD PCI 成功
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2013-7-29 ECT 左室扩大 广泛前壁、前 间壁及心尖部 呈 “ 心肌梗死 ” 影 像改变
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出院前调整治疗 出院时血压 104/70mmHg ，心率 70 次 / 倍他乐克缓释片加量至 95mg ， bid 口服 出院时血压 104/70mmHg ，心率 70 次 / 分左 右，遂将倍他乐克缓释片加量至 95mg ， bid 口服出院维持。
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出院后随访 出院 6 周后门诊 100/60-75mmHg ， 倍他乐克缓释片 95mg ， bid 口服 出院 6 周后门诊随访，患者自诉出院后 1 周内 感乏困，随后逐渐消失，现无不适，血压波 动于 90-100/60-75mmHg ，心率波动于 60-70 次 / 分左右，继续倍他乐克缓释片 95mg ， bid 口服维持。
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β 受体阻滞剂治疗调整过程 倍他乐克 缓释片 47.5mg qd 二尖瓣脱垂、心功能 不全时联用硝普钠、 利尿剂，未减量 倍他乐克 缓释片 47.5mg bid 倍他乐克 缓释片 早 95mg 晚 47.5mg 倍他乐克缓 释片 早 95mg 晚 95mg 2013-7-16 早 2013-7-17 2013-7-19 2013-7-29 至今
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思考： 患者广泛前壁心梗住院期间出现二尖瓣前叶 脱垂，以及心功能不全，如何应用 β 受体阻滞 剂？ 患者广泛前壁心肌梗死，心肌坏死面积大， 倍他乐克缓释片口服剂量已达到 190mg/ 天， 随访中，是否需要调整剂量？
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