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支气管哮喘 （ Bronchial Asthma ）
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支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗
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哮喘概况 哮喘是全球发展最快受累人群最多的医疗问题之 一，其患病率和死亡率均一直上升 ; 哮喘是全球发展最快受累人群最多的医疗问题之 一，其患病率和死亡率均一直上升 ; 欧美国家 10 ％ ; 欧美国家 10 ％ ; 亚洲国家 5 ％ ; 亚洲国家 5 ％ ; 全世界哮喘患者超过 1.6 亿 全世界哮喘患者超过 1.6 亿 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 １－３％，儿童占 3-5% １－３％，儿童占 3-5%
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哮喘概况 邓丽君 1953~1995 因哮喘急性发作 病逝泰国
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1995 年,WHO17 个国家提出全球 哮喘防治创议 -GINA 哮喘是气道慢性炎症性疾病 具有气道高反应性特征 提倡吸入疗法 以吸入激素抗炎为主的防 治措施 以 PEF 为主的自我管理方法
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支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗
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支气管哮喘定义 支气管哮喘是由（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋 巴细胞细胞等）多种炎症细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因 素具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现 为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症 状，常在夜间和清晨发作、加剧，常出现广泛多 变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。 支气管哮喘是由（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋 巴细胞细胞等）多种炎症细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因 素具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现 为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症 状，常在夜间和清晨发作、加剧，常出现广泛多 变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
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支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗
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病因 尚不完全清楚 尚不完全清楚 多因素参与 多因素参与 遗传因素和环 境因素 遗传因素和环 境因素
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病因 - 遗传因素 约 2/3 患者有遗传家族 史 约 2/3 患者有遗传家族 史 Atopy- 特应质 Atopy- 特应质 多基因遗传, 遗传度 70- 80% 多基因遗传, 遗传度 70- 80%
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病因 - 环境因素 呼吸道感染 呼吸道感染 病毒感染 病毒感染 吸入性变应原 ： 尘螨、花粉、霉菌、宠 吸入性变应原 ： 尘螨、花粉、霉菌、宠 物、蟑螂 物、蟑螂 其他 ：包括非特异性刺激物， 运动， 精 其他 ：包括非特异性刺激物， 运动， 精 神因素， 气候变化， 食物， 药物。 神因素， 气候变化， 食物， 药物。
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发病机制 免疫 - 炎症机制 免疫 - 炎症机制 神经 - 受体失衡学说 神经 - 受体失衡学说 气道高反应性 气道高反应性
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IgE-I 型变态反应 肥大细胞 IgE 各种炎性介质 组胺, 白三烯 (LTs), 血小板 活化因子 (PAF) ，嗜酸 粒细胞趋化因 子 (ECF) 致敏原 平滑肌收缩, 粘膜水肿, 粘 液腺分泌亢进 速发相哮喘反应 (immediate asthmatic reaction, IAR ）
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气道炎症学说 哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症 哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症 1. 过敏原使肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，引起 1. 过敏原使肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，引起速 发相哮喘反应 (IAR). 2. 同时白三烯、 PAF 、 ECF 可使嗜酸性粒细胞、淋 2. 同时白三烯、 PAF 、 ECF 可使嗜酸性粒细胞、淋 巴细胞、中性粒细胞从外周血募集到气道并活 巴细胞、中性粒细胞从外周血募集到气道并活 化，释放许多的炎性介质，导致迟发相哮喘反应 化，释放许多的炎性介质，导致迟发相哮喘反应 （ late asthmatic reaction, LAR ）。 （ late asthmatic reaction, LAR ）。
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免疫学发病机制 TH 亚群失衡 Th1: IL-2,IFN- ,TNF- Th1: IL-2,IFN- ,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 Th 1 Th 2 Th 1 Th 2 正常 哮喘 IFN- IL-4 IL-5
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免疫学发病机制 各种细胞因子及环境因素直接作用于气道 上皮细胞，分泌内皮素 1 及机质金属蛋白酶 并活化各种生长因子，特别是转移因子， 这些因子共同作用于上皮细胞及成纤维细 胞，使其增值，导致气道重塑。 各种细胞因子及环境因素直接作用于气道 上皮细胞，分泌内皮素 1 及机质金属蛋白酶 并活化各种生长因子，特别是转移因子， 这些因子共同作用于上皮细胞及成纤维细 胞，使其增值，导致气道重塑。 气道上皮细胞，包括血管内皮细胞产生的 粘附分子介导白细胞及血管内皮细胞的粘 附，白细胞由血管内转到炎症部位，加重 了气道炎症。 气道上皮细胞，包括血管内皮细胞产生的 粘附分子介导白细胞及血管内皮细胞的粘 附，白细胞由血管内转到炎症部位，加重 了气道炎症。
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神经－受体失衡学说 气道平滑肌收缩的受体 气道平滑肌收缩的受体 1. 肾上腺素能神经的 α 受体 1. 肾上腺素能神经的 α 受体 2. 胆碱能神经的受体 M1 、 M3 2. 胆碱能神经的受体 M1 、 M3 3. 非肾上腺素能神经非胆碱能神经 P 物质 3. 非肾上腺素能神经非胆碱能神经 P 物质 受体 受体
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神经－受体失衡学说 气道平滑肌舒张的受体 气道平滑肌舒张的受体 1. 肾上腺素能神经的 β 受体 1. 肾上腺素能神经的 β 受体 2. 胆碱能神经的 M2 受体 2. 胆碱能神经的 M2 受体 3. 非肾上腺素能神经的 VIP 受体 3. 非肾上腺素能神经的 VIP 受体
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气道高反应性 感染：与病毒、鼻窦 炎有关 感染：与病毒、鼻窦 炎有关 药物：常见阿司匹林、 含碘造影剂 药物：常见阿司匹林、 含碘造影剂 运动：机制不明 运动：机制不明 遗传： 2/3 的患者有遗 传病史 胃－食管反流 心理因素：仅是诱因
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支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗
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病理 气道内可见粘液栓和渗出物及细胞阻塞， 气道上皮脱落，上皮基底膜增厚； 气道内可见粘液栓和渗出物及细胞阻塞， 气道上皮脱落，上皮基底膜增厚； 小血管扩张，充血和水肿； 小血管扩张，充血和水肿； 支气管壁细胞浸润，以嗜酸粒细胞和淋巴 细胞为主； 支气管壁细胞浸润，以嗜酸粒细胞和淋巴 细胞为主； 平滑肌细胞肥大，肌纤维增多； 平滑肌细胞肥大，肌纤维增多； 粘液腺和粘液分泌细胞体积增大，杯状细 胞增多； 粘液腺和粘液分泌细胞体积增大，杯状细 胞增多； 支气管壁增厚，支气管内腔变窄。 支气管壁增厚，支气管内腔变窄。
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遗传倾向环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 水肿 支气管痉挛 粘液分泌 呼吸道感染 过敏原 运动 精神 免疫学发病机制 神经调节机制
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哮喘病人 正常人 气道炎症
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支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗
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临床表现 症状： 症状： 1. 1. 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽； 2. 常在夜间和 ( 或 ) 清晨发作、加剧； 3. 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人； 4. 咳嗽变应性哮喘 (CVA) 患者为顽固性咳嗽, 无喘 息。
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临床表现 体征 : 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非 常严重时可不出现。 常严重时可不出现。
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实验室和其他检查 血液检查 痰液检查 肺功能检查 动脉血气分析 胸部 X 线检查 特异性变应原的检测 IgE IgE
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肺功能检查 肺功能检查 支气管激发试验 支气管激发试验 支气管舒张试验 支气管舒张试验 PEF 日变异率 PEF 日变异率 通气改善率＝ ×100% 通气改善率＝ ×100% 用药后测定值 — 用药前测定值 用药前测定值
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肺功能 (PFT) 支气管舒张试验 支气管舒张试验 FEV1↑≥ 12% 且 ≥200ml FEV1↑≥ 12% 且 ≥200ml 支气管激发试验 支气管激发试验 FEV1↓≥20% FEV1↓≥20% PEF 日变异率 ≥20% PEF 日变异率 ≥20%
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动脉血气分析 轻度 中度 重度和极重度 轻度 中度 重度和极重度 PH N N ↓ PH N N ↓ PaO2 N 或 ↓ ↓ ↓↓ PaO2 N 或 ↓ ↓ ↓↓ PaCO2 N 或 ↓ N ↑
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胸片 正常 哮喘
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诊断
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哮喘诊断哮喘诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状 病史 除外其他喘息性疾病
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诊断标准 1. 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 2. 可闻哮鸣音。 3. 上述症状可经治疗或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 5. 症状不典型者 ( 如无明显喘息和体征 ) 至少应有下列三项 中的一项阳性∶ （ 1 ）支气管激发试验或运动试验阳性 ; （ 2 ）支气管舒张试验阳性； （ 3 ）呼气流量峰值（ PEF ）日内变异率或昼夜波动率 ≥20 ％. 符合 1 ～ 4 条或 4 、 5 条者，可诊断。
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分期 急性发作期：咳嗽、胸闷或气促突然加重， 伴有呼吸困难。轻重不一。 急性发作期：咳嗽、胸闷或气促突然加重， 伴有呼吸困难。轻重不一。 非急性发作期；间断出现上述症状 非急性发作期；间断出现上述症状
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哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特诊 症状 体征 β2 激动剂 血气 轻度 轻度 中度 中度 重度 重度 危重 危重
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非急性发作期 -- 控制水平分级 完全控制 部分控制 未控制
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临床特征控制部分控制未控制 日间症状无 >2 次 / 周 活动受限无 任何 1 次 任何一周出现 部分控制 夜间症状 / 憋醒 无 任何 1 次 表现 ≥3 项 对缓解药物治疗 / 急救治疗的需求 无 >2 次 / 周 肺功能正常 <80% 预计值或 个人最佳值 急性发作无 ≥1 次 / 年 任何一周出现 一次
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鉴别诊断 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 喘息型慢性支气管炎：多见老年人，有慢 喘息型慢性支气管炎：多见老年人，有慢 性支气管炎病史。 性支气管炎病史。 支气管肺癌 支气管肺癌 变态反应性肺浸润 变态反应性肺浸润 上气道阻塞 上气道阻塞
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支气管哮喘并发症 气胸 气胸 纵膈气肿 纵膈气肿 肺不张 肺不张
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支气管哮喘的治疗 脱离过敏原 脱离过敏原 药物治疗 药物治疗 支气管舒张药 支气管舒张药 抗炎药 抗炎药
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支气管哮喘药物治疗 - 支气管舒张药 β2 激动剂 β2 激动剂 激动支气管平滑肌的 β2 受体 → 活化腺苷 酸环化酶 → 细胞内 cAMP ↑ → 松驰平滑肌。 激动肥大细胞膜上 β2 受体，抑制介质释放。 激动支气管平滑肌的 β2 受体 → 活化腺苷 酸环化酶 → 细胞内 cAMP ↑ → 松驰平滑肌。 激动肥大细胞膜上 β2 受体，抑制介质释放。 短效：沙丁胺醇，特布他林（ 4~6h 缓解 急性发作） 短效：沙丁胺醇，特布他林（ 4~6h 缓解 急性发作） 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗 (>12h 与吸入激素联合应用，减少发作 ) 。 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗 (>12h 与吸入激素联合应用，减少发作 ) 。
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支气管哮喘药物治疗 - 支气管舒张药 抗胆碱药物 抗胆碱药物 阻断节后迷走神经通路，降低迷走神 经兴奋性，阻断反射性支气管收缩 阻断节后迷走神经通路，降低迷走神 经兴奋性，阻断反射性支气管收缩 用于单用 β2 激动剂不能控制症状的哮 喘患者，或合并 COPD 的患者 用于单用 β2 激动剂不能控制症状的哮 喘患者，或合并 COPD 的患者 短效：溴化异丙托品 ( 爱全乐 ) 短效：溴化异丙托品 ( 爱全乐 ) 长效： 塞托溴胺（思力华） 长效： 塞托溴胺（思力华）
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支气管哮喘药物治疗 - 支气管舒张药 茶碱类 茶碱类 抑制磷酸二酯酶 → 细胞内 cAMP↑→ 支气 管平滑肌松弛；拮抗腺苷受体；促进肾上 腺素的分泌 抑制磷酸二酯酶 → 细胞内 cAMP↑→ 支气 管平滑肌松弛；拮抗腺苷受体；促进肾上 腺素的分泌 氨茶碱 多索茶碱 氨茶碱 多索茶碱 副作用：胃肠道（恶心 呕吐）心血管（心 律失常 血压 ↓ ） 副作用：胃肠道（恶心 呕吐）心血管（心 律失常 血压 ↓ ） 西咪替丁 喹诺酮 大环内酯类可使 血药浓度 ↑ 西咪替丁 喹诺酮 大环内酯类可使 血药浓度 ↑
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支气管哮喘治疗 - 抗炎药 抗炎药 抗炎药 糖皮质激素 糖皮质激素 白三烯调节剂（孟鲁斯特） 白三烯调节剂（孟鲁斯特） 色苷酸钠 色苷酸钠 长效 β2 激动剂 控释型茶碱 长效 β2 激动剂 控释型茶碱
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糖皮质激素作用机理 抑制炎症细胞的迁移、活化 抑制细胞因子生成 抑制炎症介质释放 增加气道平滑肌对 2 激动剂的敏感性
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糖皮质激素糖皮质激素 口服：强地松 ；甲强龙 静脉：琥珀酸氢化可的松；甲强龙 吸入：二丙酸倍氯米松；布地奈德；氟替卡 松
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哮喘急性发作期治疗 轻度 每日吸入糖皮质激素 200-500 µ g BDP 可吸入短效缓解药 轻度 每日吸入糖皮质激素 200-500 µ g BDP 可吸入短效缓解药 中度 每日吸入激素 500-1000 µ g BDP ，规 律吸入 β2 受体激动剂、或联合抗胆碱药、 白三烯、氨茶碱 中度 每日吸入激素 500-1000 µ g BDP ，规 律吸入 β2 受体激动剂、或联合抗胆碱药、 白三烯、氨茶碱
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重度哮喘急性发作的抢救 吸氧，纠正低氧血症 吸氧，纠正低氧血症 迅速缓解气道痉挛 迅速缓解气道痉挛 雾化吸入：沙丁胺醇（﹢布地奈德﹢爱全乐） 雾化吸入：沙丁胺醇（﹢布地奈德﹢爱全乐） 静脉氨茶碱 静脉氨茶碱 静脉足量、及时的激素 静脉足量、及时的激素 氢化可的松（ 300~1000mg/d ） 氢化可的松（ 300~1000mg/d ） 甲强龙 （ 80~300mg/d ） 甲强龙 （ 80~300mg/d ） 地塞米松 （ 10~30mg/d ） 地塞米松 （ 10~30mg/d ） 充分补液 纠正酸中毒（ PH<7.20 补碱）控制感染 充分补液 纠正酸中毒（ PH<7.20 补碱）控制感染
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重度哮喘急性发作的抢救 机械通气指征 : 机械通气指征 : 极度疲劳状态 嗜睡 神志模糊 呼吸减慢 ≥ PaCO2≥50mmHg <6 PaO2 <60mmHg PH<7.25 PH<7.25
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支气管哮喘病人管理 通过教育和宣传使患者获得以下信息 通过教育和宣传使患者获得以下信息 1 哮喘是一种慢性炎性疾病 1 哮喘是一种慢性炎性疾病 2 了解哮喘诱发因素 2 了解哮喘诱发因素 3 通过适当药物治疗可以达到控制哮喘 3 通过适当药物治疗可以达到控制哮喘 4 学会自我检测并能及时就医 4 学会自我检测并能及时就医 5 与医生建立良好伙伴关系 5 与医生建立良好伙伴关系
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支气管哮喘的预后 95% 的哮喘患者经过正规治疗，可以控制， 有一小部分难治性哮喘须长期应用口服激 素。预后不良。 95% 的哮喘患者经过正规治疗，可以控制， 有一小部分难治性哮喘须长期应用口服激 素。预后不良。
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糖皮质激素作用机理糖皮质激素作用机理 抑制炎症细胞的迁移、活化 抑制细胞因子生成 抑制炎症介质释放 增加气道平滑肌对 2 激动剂的敏感性
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全球哮喘学界一致推荐 －吸入疗法
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吸入激素 －－解决哮喘根本问题 目前的研究表明，长 期坚持吸入皮质类固 醇激素可以降低气道 炎症，解决哮喘的根 本问题。 目前的研究表明，长 期坚持吸入皮质类固 醇激素可以降低气道 炎症，解决哮喘的根 本问题。
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长期吸入激素是安全的
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常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂（ pMDI) pMDI+spacer 干粉吸入剂 溶液雾化吸入
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哮喘控制测试 The Asthma Control Test (ACT)
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哮喘控制测试将提高哮喘管理的期望值，并促进达到哮喘控制 ACT 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治 疗的目标 疗的目标 患者可自我管理 患者可自我管理 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 对哮喘控制期间的变化敏感 对哮喘控制期间的变化敏感 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治 疗的目标 疗的目标 患者可自我管理 患者可自我管理 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 对哮喘控制期间的变化敏感 对哮喘控制期间的变化敏感
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ACT 评分的使用 25 分：完全控制 25 分：完全控制 20 分：为良好控制与未控制的切换点 20 分：为良好控制与未控制的切换点 <20 分：未得到控制 <20 分：未得到控制 需要改变治疗方案以达到理想控制 需要改变治疗方案以达到理想控制 <15 分：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生 <15 分：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生 25 分：完全控制 25 分：完全控制 20 分：为良好控制与未控制的切换点 20 分：为良好控制与未控制的切换点 <20 分：未得到控制 <20 分：未得到控制 需要改变治疗方案以达到理想控制 需要改变治疗方案以达到理想控制 <15 分：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生 <15 分：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生
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生活质量 Life Quality Life Quality
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中国哮喘联盟 www.chinaasthma.net
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