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胸痛的急诊诊断思路 河南中医学院第一附属医院急诊中心 余建中
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“ 急性胸痛 ” 是急诊科常见的就诊症状, 涉及到 多个器官系统，与之相关的致命与非致命性疾病 有许多。包括：急性冠状动脉综合征（ ACS ）、 肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。 快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重 点 。
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2009 年北京急诊胸痛注册研究， 17 所二、三级 医院急诊患者 5666 例，结果显示 胸痛患者占急诊就诊患者的 4 ％，所有胸痛患 者中， ACS 患者占 27.4 ％，主动脉夹层占 0.1 ％，肺 栓塞占 0.2 ％，非心源性胸痛占 63.5 ％。 急诊胸痛收住院比例 12.3 ％，未收住院的胸痛 患者在就诊的 30 天后随访的无事件率为 75 ％，其余 25 ％包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏 诊误诊的情况
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胸痛 炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化 学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛 化学、物理因素化学、物理因素 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 胸痛胸痛
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胸痛的病因 - 不同学者的统计资 料 病因 Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875) Svavarsdo´ ttir(n=190) 精神源性 8％8％ 11 ％ 5％5％ 心源性 16 ％ 22 ％ 18 ％ 胸壁 / 肌肉源性 36 ％ 45 ％ 49 ％ 胃肠道源性 19 ％ 2％2％ 4％4％ 呼吸道 / 肺源性 5％5％ 3％3％ 6％6％ 肺栓塞 2％2％ 其他 / 无诊断 16 ％ 17 ％ 16 ％
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胸痛的病因 - 临床统计资料 病因全体资料 医疗中心病 人 急诊出车急诊门诊 心源性 20% 60 ％ 69 ％ 45 ％ 神经肌肉源 性 43 ％ 6％6％ 5％5％ 14 ％ 肺源性 4％4％ 4％4％ 4％4％ 5％5％ 胃肠道源性 5％5％ 6％6％ 3％3％ 6％6％ 精神源性 11 ％ 5％5％ 5％5％ 8％8％ 其他 16 ％ 19 ％ 18 ％ 26 ％
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急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ ECG 、胸 片等）、检验等 判断危险度 （胸痛的致命与非致命性）
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急诊的目标 ----- 及时诊断和治疗急性冠脉综 合征、主动脉夹层、肺栓塞等疾病，并筛查 出低危人群 。
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急性胸痛 体表痛 内脏痛 心源性 非心源性 缺血 ACS 非缺血 心肌炎 心肌病 心包炎 肺栓塞 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素 肌肉 骨骼 皮肤
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胸痛的特点与疾病 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或 颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性 （心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞 、主动脉夹层）
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胸痛的特点与疾病 胸部压榨感伴呼吸困难： ACS 、 PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律 或大汗： AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（ 呼吸频率突然增 加 ）、晕厥、咯血、心脏骤停： PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性 主动脉夹层
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胸痛的特点与疾病 胸痛伴有高血压和 ( 或 ) 冠心病史：心绞 痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜 炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位 及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管 裂孔疝－立位
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胸痛的特点与疾病 胸痛伴咳嗽： 气管、支气管、胸膜疾病 所致 胸痛伴吞咽困难： 食管、纵隔疾病所致 的 胸痛伴有咯血： 肺结核、肺栓塞、原发 性肺癌
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辅助检查 必查：心电图 （有研究显示，记录一份 12 导联心电图 大概需 2-4 分钟，而对胸痛病人其诊断准 确性可达 85% ） 有目的： B 超、胸片、 CT 、 MRI 等
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重要的辅助检查 心肌损伤标记物 肌钙蛋白（ 3-6h ）、 CK-MB （ 4-6h ） 凝血功能和 D-Dimer 血常规、血气、肾功等
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肺栓塞（ PE ） 国外尸检发现漏诊 67% 国内有资料显示漏诊 > 70% 接受治疗的病人 92% 可以生存 治疗 / 不治疗 > 5—6 倍 并且栓子向远端的移位及自溶，增加渡 过危险期病人的生存率
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肺栓塞 劳力性呼吸困难 84—90% ，时间短 胸痛 70% ，呈胸膜性疼痛 66% 咳嗽加重 咯血 30% 肺梗死表现 惊恐 55% ，可能与胸痛、低氧有关 咳嗽 37% 晕厥 13% （大块肺栓塞阻塞血管 50% ） 腹痛有时出现
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胸部 X 线纹理稀疏区域透过度增强肺血分布 不均； SI 、 Q Ⅲ、 T Ⅲ；胸导联 T 波倒置； 过度通气； PaO2 和 PaCO2 降低 D-dimer>0.5 螺旋 ct 肺放射性核素显像 MRA 肺动脉造影
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急性主动脉夹层（ AAD ） 危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期 高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、 Turner 综合症 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰 ，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背 、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏 缺失
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主动脉夹层 部位变化的剧烈疼痛； A 型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常 是右冠脉引起下后壁心梗； 有时 X 线可见纵隔增宽； 新出现的主动脉瓣返流
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不稳定型心绞痛 / 非 Q 波急性心梗 稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
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不稳定斑块 斑块破裂 不稳定型心绞痛 / 非 Q 波急性心梗
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ACS — ACS — 缺血性胸痛 反复发作 持续时间短 劳力性 胸骨后 钝性疼或绞痛 硝酸甘油有效 伴随症状
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ACS 诊断 缺血性胸痛 心电图动态变化 血清心肌标记物水平升高
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评价患者需要快速通道诊断要点 (1) 特征高危－必须紧急反应 症状伴有下列症状的持续胸痛： 呼吸困难； 冷汗； 紧缩感； 沉重感； 向咽部、肩部、臂部或上腹部放射； 复发的胸痛 呼吸呼吸频率增快 (>24 次 / 分 ) ，严重呼吸 困难，辅助呼吸肌做功 意识意识水平差
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评价患者需要快速通道决策要点 (2) 特征高危－必须紧急反应 循环心率 ( 100 次 / 分 ) ； 血压 ( 收缩压 200mmHg) ； 手足冰冷； 颈静脉压增高 ECG ST 段抬高 / 压低，心律失常，传导紊 乱，或高度房室传导阻滞，室性心 动过速 血氧－血红蛋白氧 饱和度 <90 ％
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医院急诊室 迅速评价 心电图（ 5 分钟内） 缓解疼痛 稳定血流动力学 ACS —— TnI/T ，心肌酶学 AMI —— 溶栓（ 30 分内）； PCI （ 90 分 内）
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中国胸痛中心专家共识 2010
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