100 學年度長期實習醫學生職前訓練 ～ 醫學倫理中心簡介 23 May 2011 Man-Chi LO Medical Ethics Center.

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2 100 學年度長期實習醫學生職前訓練 ～ 醫學倫理中心簡介 23 May 2011 Man-Chi LO Medical Ethics Center

3 彰基醫學倫理 - 宗旨 - 「以聖經教訓為標準」 「以基督教信仰為基礎」 「以病人安全為 中心」 「以全民健康為目標」

4 大片的潔白、明 亮的光影與色彩 構圖，顯示蘭大 衛醫師的醫療團 隊的清高亮節。 --- 申屠光 教授 切膚之愛

5 LOGO I, your Lord & teacher, have washed your feet, you also should wash one another’s feet. 我 是 你 們 的 主 ， 你 們 的 夫 子 ， 尚 且 洗 你 們 的 腳 ， 你 們 也 當 彼 此 洗 腳 。

6 A prayer for those engaged in hospital administration Help me to remember that behind every record card and letter there is a living person with a living need. So keep me from becoming the kind of administrator who is more interested in procedures and statistics than in persons and people. Help me always to remember that ultimately I am dealing with human beings and keep me human.

7 彰基醫學倫理 - 政策主軸 S.H.A.R.E. - S pirit ：靈性關懷，生命尊嚴。 H ealth ：健康促進，生命價值。 A lliance ：院際合作，促進交流。 R esources ：資源分配，公平正義。 E ducation ：教育告知，知情同意。

8 Hospital Policy 1.Spirit: Pastoral care; Social work Dept Thursday worship; Fellowship. “ 豐盛生命講座 (family; mood)”; 2.Health: Community Health Dept No “Slow Pace” of medical service” (NHB) Not only look at “numbers”; Overseas Medical Mission

9 3.Alliance: (a) CMUH; KMUH… (b) Taitung Christian Hospital (C) Sisterhood with overseas hospitals: Thailand, St. Lucia, St. Vincent 4.Resources: 資源分配 : 、 公平正義 (a) Pts (Social Work) (b) Sisterhood (OMM) ; aborigines ( Skin Slice; Geno. ) 5.Education: pts; community

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12 醫院是否有醫學倫理相關組織 ?

13 醫院設有『醫學倫理委員會』

14 醫院編制下的委員會組織

15 醫學倫理委員會成員 院長擔任主任委員 委員包括 : ◇ 副院長 ◇ 醫師 ( 醫療專業人員 ) ◇ 護理部主管 ◇ 藥劑部代表 ◇ 牧師 ◇ 律師 ( 法務室主管 ) ◇ 社工部主管 ◇ 醫倫中心主管 ◇ 院外人士 、病人代表 ◇ 分院代表 院外人士院外人士 病人代表病人代表 律師律師 社工人員社工人員 分院代表分院代表

16 倫理委員會多久開會一次 ? 定期會議以每 3 個月召開一次 視實際需求可臨時召開會議 審議急案由主任委員指定委員核案，事後 再提至會議追認 本院設有海外醫療暨醫學倫理中心，為倫 委會相關計畫的執行單位，對於醫療倫理 及病權相關事宜進行運作

17 訂定醫倫委員會任務 1. 審議醫療倫理之政策及規範。 2. 核訂各專業領域之倫理規章。 3. 審議有關醫學倫理之爭議案件及接受 申訴。 4. 提供醫學倫理議題諮詢服務。 5. 推廣醫學倫理教育及研究工作。 6. 推動其他有關醫學倫理事宜。 7. 審查須由病人簽署同意之政策、作業 流程或表單。

18 倫委會開會討論那些議題 ?

19 醫倫中心在 向上大樓 2F

20 制訂病人權利相關規範

21 Pts ‘ Rights (1) 11 items. (2) Test afterwards !

22 第一條 不分病患的疾病、性別、種族 、地理位置、社經地位及年齡 ，每位住院病患皆能平等的接 受適當的醫療服務。

23 第二條 本院醫事人員均有佩戴名牌或 識別證。若未佩戴名牌或識別 證以致無法辨識身分者，病患 可以拒絕其所提供之醫療服務 。

24 第三條 秉持「病患為醫療主體」的概念， 在病患住院期間，本院醫師於診治 時，應向病患或病患的陪病家屬解 釋病情、主要檢驗、檢查相關資訊 、治療方針、預後情形、替代性治 療及治療可能產生的風險。

25 第四條 若病患對本院醫事人員所提 供之醫療服務有任何不清楚 之處，本院非常鼓勵病患向 醫師或其他醫事人員發問、 要求說明。

26 第五條 若病患需要接受手術治療，本院依規定，會先 請病患或病患的配偶、親屬或關係人簽具手術 及麻醉同意書，在簽具之前，醫師會先說明手 術的原因、手術成功率或可能發生之併發症及 危險，只有在取得病患或病患的配偶、親屬或 關係人同意下，才會為病患手術及麻醉。但若 情況緊急，為搶救病人性命，依醫療法規定， 得先為病人手術。

27 第六條 本院於病患就醫過程中所說 明之病情、健康等一切秘密 ，均依法善盡保密義務。如 果病患不願意讓訪客查知病 患住院的訊息，請告知本院。

28 第七條 本院應病患的親屬、陪病家屬之 要求，得適時向其解說病患的病 情，若病患不願特定家屬知悉病 患的病情，請事先以書面通知護 理站、或病患的主治醫師，以利 本院處理。

29 第八條 依「安寧緩和醫療條例」，為維護您的醫療自主 權，本院對病患提供「預立選擇安寧緩和醫療意 願書」、「選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書」、 「不施行心肺復甦術 (Do Not Resuscitate) 同意 書」、「撤回不施行心肺復甦術」及「醫療委任 代理人委任書」之表單，病患可向護理站索取並 簽署，使醫師對不可治癒之末期病人，得在尊重 其意願之情形下，不施予積極性之治療或急救， 僅提供減輕或免除其痛苦之緩解性、支持性醫療 照護措施。

30 第九條 為使有限的生命可化為無限的大愛 ，本院配合國家衛生政策對住院病 患提供「器官捐贈同意書」，作為 決定器官捐贈之依循，並可讓家屬 充分瞭解病人之意願。

31 第十條 本院為教學醫院，為促進醫學教育 ，培養優秀之醫療人員，懇請病患 配合相關之教學活動。但病患有權 利拒絕任何與治療無關之檢驗、測 試等相關活動。病患的拒絕，並不 會影響到本院醫事人員對病患的服 務態度及所提供之醫療品質。

32 若病患對本院之住院服務有任何 意見反應時，可向本院申訴（申 訴專線 04-7238595 分機號碼 3925 申訴信箱 d3925c@cch.org.tw ，或 至服務台索取「病患意見反應單」 ，填寫後交給櫃檯工作人員）。 第十一條

33 病人權利 11 條 ~ 十字 ( 贈 ) 言 申 ….. 申訴 解 ….. 解釋 問 ….. 發問 同 ….. 知情同意 識 ….. 識別證 拒 ….. 拒絕 親 ….. 親屬 保 ….. 保密 平 ….. 等 安 ….. 安寧緩和條例 器官捐贈

34 1. 制訂中、英版本之病人權利，主動提供每位住院病人書面資料 2. 服務台、衛教室及病房都有詳細的病人權利手冊可索取 3. 病房內都有放置住院須知，提供醫院環境簡介、相關費用說明、 病人權利及配合事項、住院安全指引等等資訊 4. 病人權利同步於本院網頁公告

35 申訴的管道 ?

36 1. 病人權利第 11 條明載申訴管道訊息 ~ 抱怨專線 3925 及信箱 2. 民眾及訪客意見單、意見反應信箱 3. 醫院網頁 ~ 民眾諮詢服務 4. 當然我們也隨時歡迎當面提供意見 醫院有多重申訴管道 流程由社工部負責

37 維護病患自主權利 ~DNR 作業 電腦系統 :Sign DNR 、 DNR 撤回、 DNR 作廢 ( 開立錯誤 ) 住院病患 DNR 手圈註記 推動選擇安寧緩和醫療意願註記健保 IC 卡， 住院及門診病人都可向護理人員索取表單， DNR 項目列在申請表單內

38 住院登錄 DNR 簽署路徑 ~ 彰基 2000 住院醫囑系統先登錄資料 ~

39 住院 DNR 病患手圈 當病患簽署完 DNR 同意書後，由責任護士將藍色手圈 ( 圖 1) 更換為綠色手圈 ( 圖 2) ， 若病人不願更換則條碼下註明『 DNR 』 ( 圖 3) 。 圖 1: 一般住院病人手圈 ( 藍色 ) 圖 2:sign DNR 病人手圈 ( 綠色 ) 圖 3:sign DNR 不願更換者

40 末期病人的照護 醫師對於疾病已到末期，治癒性的醫療措施已經 不適用的病患，並非只能束手無策。 近年來，安寧緩和醫療已有重大進步。病患可以 藉此減輕痛苦並改善生活品質。 醫師絕不能放棄臨終的病人，即使他們不可能痊 癒 (cure) ，仍應繼續提供富有同理心 / 慈悲心的照 護（ care). ── 世界醫師會 (Williams JR) 。 2005 ：醫學倫理手冊。台北：中華民國 醫師公會全國聯合會 ( 翻譯發行）

41 如何推動醫倫教育 ?

42 教育課程類別 授課方式 數位學習網 (E learning) 數位學習網 新進員工教育訓練現場演講 長期實習醫學生職前訓練現場演講 個案討論、小組單位內或跨部門討論 醫倫電影院電影欣賞及討論 研討會、講座現場演講

43 員工倫理、病權教育 E-Learning 通識教育，列為員工年度必修課程

44 員工倫理、病權教育 舉辦全院研討會

45 員工倫理、病權教育 舉辦醫倫電影院

46 醫倫電影院 一路玩到掛 明日的記憶 集中營的吶喊 姊姊的守護者 愛的代價

47 員工倫理、病權教育 舉辦師資培育課程

48 您遇到倫理困境怎麼辦呢 ? 醫學倫理委員會 透過 醫倫中心 提供諮詢服務

49 單位內同儕討論、小組會議討論 跨領域團隊合作全人整合醫療照護討論會 護理 PBL 倫理討論會 向醫學倫理中心提出諮詢 E MAIL ： D4670@cch.org.tw 分 機： 4570 向醫學倫理委員會提案討論 你有很多管道可以尋求協助

50 護理 PBL, 全人整合醫療照 護討論會

51 醫學倫理諮詢 (Jan –April 2011) 國際病 房 (1) 醫師未對病人病情告知，該如何協助 (2) 家屬要求代病人簽 DNR ( 委任代理 ) 83 病房 AIDS 病患要求對 ” 妻 ”[ 照顧者 ] 隱瞞病情 (Pt Autonomy vs Human Rights) 社區健 康中心 末期患者未知病情，緊急狀況下是否告知 病人 並 徵求醫療意願 (DNR?) 檢驗醫 學部 醫檢師如何向受檢者說明檢驗內容 ?

52 61 病房病情解釋 KNICUDNR (Whether can withdraw respirator of an asphyxia newborn? ) 53 病房醫療委任問題 ( 遊民家屬不出面 ) 第一康 復病房 病患權利 & Rights among siblings

53 跨團隊全人整合醫療照護會議

54 醫學倫理概念

55 - 醫學倫理相關宣言 - 「日內瓦宣言」 → 醫師誓詞 「赫爾辛基宣言」 → 人體試驗規範 「里斯本宣言」 → 病人權利 070309- 醫策會共識營 考題

56 幾個醫學倫理原則 (ABDE) 1. 自主原則 ( Autonomy) 2. 不加害原則 ( Nonmaleficence) ( Do No Harm ) 3. 施益原則 ( 行善 ) ( Beneficience ) 4. 公義原則 (Justice) ( 公平正義 Equity & Justice) *Self introduction: I am intern Practice: History Taking & PE; Basic Tech: draw blood; iv; NG, Foley. Under guidance & call help

57 自主原則 ( Autonomy) 1. 知情同意 (Informed Consent): 同意書 ; 選擇治療方法 2. 保密 (Confidentiality): 演講, 研究, 公共場合 (Lift; canteen; specialist) 3. 誠信 (Truthfulness) 不隱瞞病情

58 (1)Autonomy Being seen / exam. by intern? 特別檢查 ? 治療方法的選擇： 開刀 ? 某種特殊葯物 ? 研究計劃 ** 同意書 參考資料 : (1) 賴鈺嘉醫師之醫倫講議 (2) 醫病關係之倫理 ( 路加傳道會 2007 年 4 月 p.159-162)

59 2. 不加害原則 :Dr 之人格素養及專業 能力 3. 施益原則 ( 行善 ): 提升他人福祉 4. 公義原則 : 公平分配資源 遵重人權 遵重道德允許之法律

60 Florence Nightingale “…the very first requirement in a Hospital [is] that it should do the sick no harm.” --Notes on Hospitals 1863

61 (2)Do no harm 不傷害病人 用葯、檢查、作研究 － 不要傷害到病人。 講話 － 不要傷害病人，不要隨便說「病，不可 救葯了」。 馬偕吳再成院長：「你的心臟就 像裂了一細縫的茶壺，若好好保養，還可以 用很久啊 ! 」－ 安慰的話，讓病人多活了好幾 年。 (Ref 2)

62 (3). Beneficence 施益原則 ( 行善 ) (a) 病人在外面的診所，醫院剛照完 X- 光，抽 完血。 若情況不緊急，是否請他把資料帶 來或你會再重做一次 ? (b) 安排某項檢查之出發點是為患者的好處， 而不是為了醫師本身的好奇心、興趣、研 究論文或利益關係 ( 檢查的佣金 ) 。

63 (4) Equality 公平正義 (Equity & Justice) 不因種族，信仰，貧富而有差別待遇。 急診室病人已人滿，董事長帶女兒來要求 先看。 資源有限 eg. 病床 eg. Organ transplantation

64 (1_2).Confidentiality 對病人的身份資料及其病 情保密 小心，不要讓別人聯想到「主角」是 誰。 研究報 告 演講時，舉例說明 – 某泌尿科醫師，專門診治不孕症，在公共場合，遇到他 的患者，佯裝不認識對方，以免讓別人聯想到某人是他 的病人。

65 在那裡可以找到 醫倫相關規範

66 Outlook 醫倫中心部門公告 7-7

67 Dr Landsborough ‘s hand drawing

68 A Medical Student’s Prayer O God, Help me to learn to look on patients not simply as bodies which are diseased, or minds which are deranged; help me never to look on then as cases, or specimens of this or that trouble; help me always to look on them as persons. Help me to add sympathy, which no one can teach me, to the skills that I can learn… … I must comfort and calm as well as heal