类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis,RA ）是一种 以关节病变为主，能引起肢体严重畸形的慢性全 身性自身免疫性疾病。 1858 年英国医生 Carrod 首先提出了类风湿关节炎 的名称。 1896 年 Still 描述了儿童型类风湿性关节炎。 1940 年 Waaler 发现了类风湿因子。

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3 类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis,RA ）是一种 以关节病变为主，能引起肢体严重畸形的慢性全 身性自身免疫性疾病。 1858 年英国医生 Carrod 首先提出了类风湿关节炎 的名称。 1896 年 Still 描述了儿童型类风湿性关节炎。 1940 年 Waaler 发现了类风湿因子。 1945 年 Cavelti 提出和 1961 年 Stefffen 确立了类风湿 发病机理的自身变态反应理论。 概念

4 1976 年 Wright 根据类风湿因子的阳性、阴性提 出血清阳性和血清阴性关节炎，前者主要指类 风湿关节炎，后者主要指强直性脊柱炎。

5 病因病机 1 正气虚：多因起居不慎，房劳过度，素体 虚弱，劳逸失宜，或产后、病后引起。 2 外邪侵袭：风、寒、湿侵入人体。 3 瘀：瘀血或痰瘀。

6 现代医学认为与以下因素有关： 1 、感染：⑴奇异变形杆菌和结核分枝杆菌； ⑵ EB 病毒 2 、过敏： 1933 年 Klinge 和 1940 年 Rich 先后提出， 因本病的病理改变和血清病以及用异性蛋白在 实验动物中所诱发的过敏状态相似。 病因病机

7 3 、内分泌失调 多发生于更年期女性 怀孕期间症状减轻 皮质类固醇能抑制本病活动，减轻症状。 4 、家族遗传 郭巨灵从 632 例病人中发现 14.6% 有家族史。 5 、免疫病理 作为 IgG 抗体的类风湿因子的发现，引起免疫病理大量 研究。

8 病理 （一）关节病变 1 、滑膜炎： a. 渗出； b. 炎性细胞浸 润； c. 肉芽形成； d. 滑膜增殖。 2 、关节软骨面的改变：复以血管翳 样肉芽组织。 3 、软骨下骨质破坏

9 病理 （二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑 膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。 （三）皮下结节：约 20% 病人可发生。 （四）血管炎：多见于 RF 阳性病人。 （五）其他改变：与皮下结节相似的病 变可发生在眼和心肺。

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11 炎性肉芽组织

12 血管翳侵入骨组织

13 1 、早期的全身表现：低热、倦怠、乏力、肌 肉酸痛、纳呆、消瘦、贫血。 2 、常见的局部症状：关节疼痛、肿胀、功能 障碍、晨僵等。 3 、常见的体征：受累关节红、肿、热、痛等 炎症表现，呈对称性、多发性，手、腕、膝、 踝、肘、趾依次受累；典型畸形为腕尺偏畸形， 逐步呈外翻畸形。 临床表现

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15 4 、实验室检查：血沉加快， C 反应蛋白 增加，类风湿因子阳性。 5 、Ｘ线表现：早期见周围软组织肿胀， 骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关 节软骨下有囊腔形成。晚期关节软骨面 完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位 置。

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18 诊断要点 （一）诊断标准 ： 1987 年ＡＲＡ修订标准 ①晨僵至少 1h （ ≥6 周）； ② 3 个或 3 个以上关节肿（ ≥6 周）； ③腕、掌指关节或近端指间关节肿（ ≥6 周） ④对称性关节肿（ ≥6 周）； ⑤皮下结节； ⑥手 X 线变化； ⑦ RF 阳性（滴定度 1 ： 32 ）。

19 具备以上七项中四项或四项以上者，诊 断为类风湿性关节炎。 诊断要点

20 （二）活动度分级标准 :ARA 制定的类风湿关节炎 活动度分级标准（见表 1 ）。 表 1 类风湿性关节炎活动度分级

21 （三）关节功能分级标准 （ 1 ） I 级：日常活动不受限。 （ 2 ） II 级：有中等程度的关节活动受限， 但能满足日常活动需要。 （ 3 ） III 级：关节有明显的活动受限，患 者不能从事大多数职业或不能很好地照 料自己。 （ 4 ） IV 级：丧失活动能力或被迫卧床或 只能坐在轮椅上。

22 （四）临床缓解ＡＲＡ标准 : 在连续 2 个月 内，符合下列标准中的 5 项或 5 项以上者： ①晨僵时间小于 15min ； ②无乏力感； ③无关节疼痛； ④无关节触痛或活动时无关节痛； ⑤无关节软组织或腱鞘肿胀； ⑥血沉（魏氏法）少于 30mm/h （女）或 20mm/h （男）。

23 鉴别诊断 类风湿关节炎发病较 隐匿，缺乏特异症状 和体征，一些急性起 病者，往往表现形式 多样，因此，早期诊 断比较困难，需与许 多疾病相鉴别 。

24 表 2 类风湿关节炎与强直性脊柱炎鉴别要点

25 1 、肾虚内寒型 : 肩、肘、腕、手、膝、踝、 足等关节晨僵疼痛，肿胀，变形，屈伸不 利，功能障碍，昼轻夜重，痛不任地，时 痛如虎啮；局部有冷痛感，形寒怕冷，得 暖舒，遇冷加重，或有呕吐，纳差，大便 稀溏，小便频数；妇女可见月经不调，男 子可见阳萎；舌质淡，苔白，脉沉弱。 辨证

26 2 、肾虚标热型 : 关节疼痛，变形，屈伸 不利，腰膝酸软，或足跟痛不能着地。 五心烦热，皮肝微红，昼轻夜重，欲凉 而不耐凉，肢体久置凉处疼痛反而加重。 常有头晕、耳鸣、咽干、目涩、汗出、 消瘦、乏力、失眠等症状，舌质淡红或 红，脉细数或虚数。 辨证

27 3 、肝肾两虚型 : 筋骨关节疼痛不能活动， 腰痛不能转侧，严重者关节肿大，四肢 畸形，功能丧失。常伴有头晕，耳鸣， 咽干，视物昏花，食欲减退，腹胀，倦 怠乏力，肌肉麻木，爪甲薄而脆，牙齿 松动，毛发稀疏等症状。舌质淡有齿痕， 脉沉弱或弦细。 辨证

28 4 、风寒湿痹型：有遭受风寒湿侵袭史， 出现低热、乏力、食欲不振、体重减轻 及手足麻木等现象。严重者关节肿大， 四肢畸形，功能丧失。遇风寒时症状加 重，舌质厚白而滑，苔黄腻，脉涩或细 数。

29 （一）外治法 1 、中药 : 可采用活络熏蒸方（羌活 30 当归 30 炒艾叶 30 川乌 30 地龙 30 木 通 30 伸筋草 30 五加皮 30 防风 30 土 鳖虫 30 生姜 100 ）等中药熏洗。 治疗

30 2 、理筋手法 : 局部肿痛者可选用点穴镇痛 及舒筋手法；关节活动不利、功能障碍 者，可选用活节展筋手法。

31 3 、手术治疗 : 关节畸形者可行截骨矫形 术。对少数破坏严重的负重关节，如膝、 踝、髋等，可行关节融合术。多数关节 强直或破坏，功能甚差但肌力尚可的， 可行关节成形术或人工关节置换术。 治疗

32 （二）内治法 1 、中药辨证治疗 (1) 肾虚内寒型 : 治则：温阳补肾，散寒活络。 方药：补肾祛寒治尫汤加减（焦树德经验 方）：白芍、独活、牛膝、知母、苍术、威 灵仙、人工虎骨、防风、炙甘草、伸筋草、 麻黄、松节、川断、熟地、骨碎补、补骨脂、 淫羊藿、制附片、桂枝、赤芍。 治疗

33 (2) 肾虚标热型 : 治则：补肾清热，通经活络。 方药：补肾清热治尫汤（焦树德经验方）：生 地、寄生、地骨皮、炒黄柏、知母、骨碎补、 川断、威灵仙、穿山甲、羌活、独活、赤芍、 忍冬藤、桂枝、红花、制乳没、人工虎骨。 治疗

34 (3) 肝肾两虚型 : 治则：补肝肾，强筋骨，通经络。 方药：补肾壮筋汤（《伤科补要》）：熟 地、杜仲、当归、牛膝、山萸肉、茯苓、 川断、白芍、青皮、五加皮。 治疗

35 (4) 风寒湿痹型 治则：祛风除湿， 散寒止痛。 宣痹汤（林如高经验方） 主方：防风 6g 苍术 6g 桂枝 6g 制川乌 3g 制草乌 3g 络石藤 9g 薏苡仁 30g 当归 9g 加减：风胜加秦艽、羌活、独活；湿胜 加木瓜、防己；寒胜加干姜、制附子； 上肢加桂枝、桑枝；下枝加木瓜、牛膝； 腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、 没药、桃仁、红花；气血虚弱加熟地、 何首乌、黄芪。

36 独活寄生汤（《备急千金方》）：桑寄 生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、 当归、川芎、地黄、芍药、独活、防风、 秦芄、细辛、肉桂。

37 2 、藤类药物：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、 青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、 石南藤 [ 五藤汤 ]( 周林宽经验方） 青风藤 15 雷公 藤 9 （先煎） 忍冬藤 15 海风藤 15 络石藤 15 蕲蛇 10 蜈蚣 3 条 仙灵脾 12 当归 30 白 芥子 10 鸡血藤 30 生黄芪 30 用法 水煎，每日 1 剂，分 3 次于饭后半小时 服，一个月为一疗程

38 3 、虫类药物：蜂毒、蚂蚁、蜈蚣、全蝎、 地龙、白花蛇、乌梢蛇 [ 类风康 ] 吉林参 20 北芪 30 牛膝 15 杜 仲 18 田七 10 白花蛇 10 当归 12 熟地 20 白芍 15 用法 每日一剂，水煎服 广州中医药大学第一附属医院经验方

39 4 、药物分类 (1) 一线药物：藤类药、虫类药、非甾体抗炎 药为主，有缓解症状作用，但不能阻止疾病进 展。如消炎痛、芬必得、双氯酚酸、蜂毒、海 风藤、络石藤、海桐皮 (2) 二线药物：改变病情药物，如柳氮磺吡啶、 金制剂、羟氯奎、青风藤、乌头、马钱子 (3) 三线药物 免疫抑制剂，如甲氨喋呤、雷 公藤

40 (4) 肾上腺皮质类固醇与ＡＣＴＨ (5) 免疫及生物学治疗：① T 细胞表面分 子、 HLA 分子、粘附因子及细胞因子等的 靶分子免疫治疗；②以去除血浆中异常 免疫球蛋白及免疫复合物为主要目的的 血浆置换及免疫吸附；③以免疫重建为 主的外周血干细胞移植。 (6) 抗生素：美满霉素、强力霉素、利福 平

41 5 、治疗模式 （ 1 ）金字塔及倒金字塔模式 : 一线 → 二 线 → 三线，这种金字塔方案可能错过在 早期滑膜炎阶段即将病情加以控制的最 佳时机；近年来已被 “ 倒金字塔模式 ” 替代， 即先用三线抗风湿药以控制病变进展， 后用二线、一线药逐渐替代。

42 （ 2 ）锯齿模式 : 依次选用慢作用抗风湿 药。因为每一种二线药（如柳氮磺砒碇、 补肾祛寒治尫汤、宣痹汤、乌头、马钱 子等）可应用一二年，当已用的药物可 能因耐药作用开始减弱时，即换用其他 二线药物，以保持药物作用的连续性， 使病情长期缓解。

43 （ 3 ）上台阶模式 : 主要根据类风湿关节 炎患者的病情轻、重不同，采用药物依 次增多的治疗措施，如在轻症患者选用 中药、理疗、非甾类抗炎药及抗疟药， 而在中度和重症患者则可分别加用柳氮 磺砒碇，或甲氨蝶呤、中药雷公藤等。

44 （ 4 ）下台阶模式 : 这种治疗方法主张将 糖皮质激素或非甾类抗炎药与一种或几 种二线中药抗风湿药，如甲氨蝶呤、青 霉胺、金制剂或中药等同时应用，并根 据患者临床表现改善情况及各种药物特 点，先撤除糖皮质激素或抗炎药，再逐 渐减少二线药物种类，直至用一种二线 药物或中药长期维持缓解。

45 （ 5 ）联合治疗 : 类风湿关节炎的联合用 药是近年来较受推崇的治疗模式，其宗 旨是能过两种以上二线抗风湿药的联合 应用，抑制免疫及炎症反应中的多种通 路，从而在不同环节阻细胞和组织的免 疫及炎症损伤。

46 单独一种二线药物组首选正清风痛宁、 柳氮磺吡啶，在无明显效果时换用雷公 藤、甲氨蝶呤，或羟氯喹、瑞得等，而 每日服用泼尼松 10mg 。而联合用药组则 为正清风痛宁（柳氮磺吡啶）、雷公藤 （甲氨蝶呤）、蜂毒（羟氯喹）及泼尼 松（ 5mg/d ）四种药物合用。

47 ( 三 ) 其他治疗 1 、针灸治疗 : 一般采用皮肤针刺。选择 针刺区的原则是：按病取经，经穴相配， 循经弹刺，远近结合，中、强刺激结合， 以皮肤充血为度。每日 1 次， 15 次为 1 疗 程。

48 2 、物理治疗 : 理疗可增加局部血液循环， 达到消炎、退肿、镇痛的效果。功能锻 炼的方法可保持和增进关节功能。但急 性期间治疗（特别是热疗）会加剧症状， 须先用药物解除急性炎症后再进行。理 疗可在患处用 1% 雷公藤或 2% 乌头直流 电离子导入，中、短波电疗。

49 九、预防与护理 1 、合理的营养和保 健 2 、适当休息与功能 锻炼 3 、心理护理

50 谢谢！