急性肺栓塞与急性右心衰竭 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心 熊长明 2012.6.02. 长时间卧床下肢静脉曲张手术, 创伤, 肿瘤 血液高凝状态 右心或周围静脉系统内栓子脱落 突然阻塞主肺动脉或左右肺动脉主干 肺循环阻力急剧增高，心排量降低，右室急剧扩张 急性右心衰竭.

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1 急性肺栓塞与急性右心衰竭 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心 熊长明 2012.6.02

2 长时间卧床下肢静脉曲张手术, 创伤, 肿瘤 血液高凝状态 右心或周围静脉系统内栓子脱落 突然阻塞主肺动脉或左右肺动脉主干 肺循环阻力急剧增高，心排量降低，右室急剧扩张 急性右心衰竭

3 Time Resting PAP PVR Resting cardiac output 急性肺栓塞的发生与发展 Pulmonary Embolus Death Partial resolution Remodelling of Right Ventricle

4 Time Resting PAP PVR Resting cardiac output 急性肺栓塞的发生与发展 Disease stability

5 Time Resting PAP PVR Resting cardiac output

6 急性肺栓塞 急性右心衰竭

7 急性肺栓塞 急性右心衰竭 血清标志物

8 急性肺栓塞合并急性右心衰竭临床表现 急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）合并急性右心 衰竭往往病情较重，表现为突发呼吸困难、胸痛、 晕厥、咯血等，可发生急性右心室扩张，急性右 心衰竭，甚至猝死，即 “ 急性肺源性心脏病 ” 。

9 急性肺栓塞合并急性右心衰竭临床表现 当急性肺栓塞面积达 50% ～ 60% 时可导致肺动脉压明显 增高，肺动脉压持续增高者多伴有急性右心衰竭。 由于心排血量的急剧下降，患者出现心悸、气短、烦躁 不安、恶心、呕吐、心悸、发绀、出冷汗及血压下降等 休克表现。 常见的体征有呼吸变快（＞ 20 次 / 分）、心率增加（＞ 100 次 / 分）、紫绀、颈静脉充盈、搏动、肺动脉第 2 音亢 进及三尖瓣区反流性杂音等。

10 患者男性， 29 岁，因活动后胸闷半月，胸痛 2 天入院。一月前曾出现右 下肢肿胀疼痛。 查体：血压 100/80mmHg ，心率 115 次 / 分，右下肢肿胀。 心电图示右束支传导阻滞，窦性心动过速；超声心动图提示右房右室 扩大，肺动脉收缩压 56mmHg ； NT-PROBNP ： 570.8pg/ml ； D- 二聚体： 4.71µg/ml ； 血气分析示： PH 7.43 ， PCO 2 27.40mmHg, PO 2 70.10mmHg ； 肺动脉增强 CT 提示两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干，右心扩大。 下肢血管多普纳超声提示右下肢股静脉血栓形成。

11 患者心电图表现： S I Q III T III ； 不完全性右束支传导阻滞； 窦性心动过速；顺钟向转位。

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13 急性肺栓塞危险分层 --2009AHA 大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴低血压（收缩压＜ 90mmHg 持 续至少 15 分钟或需要升压药物维持，且除外其他原因如心 律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍所致）、无 脉或持续性严重心动过缓（心率＜ 40 次 / 分，有休克的症 状或体征）。 次大面积肺栓塞：急性肺栓塞没有体循环低血压（收缩压 ≥90mmHg ）但合并右室功能障碍或心肌坏死。 低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积肺栓塞或次大面 积肺栓塞预后不良的临床指标。

14 急性肺栓塞危险分层 ---2009AHA ● 有下列一项即有右室功能障碍 — 超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径 之比＞ 0.9 ）或右室收缩障碍 —CT 示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比＞ 0.9 ） —BNP 升高（＞ 90pg/ml ） —NT-proBNP 升高（＞ 500pg/ml ） — 心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支阻滞、前间隔导联 ST 段抬高或压低或前间隔导联 T 波倒置 ● 出现下列一种情况即为心肌坏死 —TnI 升高（＞ 0.4ng/ml ）或 TnT 升高（＞ 0.1ng/ml ）

15 可疑大面积急性肺栓塞患者诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强 CT 检查 否 是 超声心动图 右心负荷 不增加 寻找其他 原因 增加 缺乏其他检查 或病情不稳定 增强 CT 检查 具备增强 CT 检查 条件且病情稳定 阳性 阴性 按肺栓塞治疗 考虑溶栓或血栓切除 寻找其他原因

16 可疑非大面积急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性 低度或中度可能 D －二聚体 阴性 阳性 不治疗 增强 CT 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 高度可能 增强 CT 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 或进一步寻 找其他原因 治疗

17 急性肺栓塞治疗策略 ---2009AHA 低危肺栓塞患者溶栓治疗的风险远大于获益。 肺栓塞引发低血压的患者则可从溶栓治疗中获益。 次大面积肺栓塞的溶栓治疗需权衡患者的获益与 风险，需临床医师根据病情作出决断。

18 急性肺栓塞治疗策略 ---2009AHA 两项标准可用于帮助判断次大面积肺栓塞患者是否能从 溶栓治疗中获益： （ 1 ）是否存在进行性呼吸或循环功能不全的证据； （ 2 ）是否存在中到重度右心室损伤的证据。

19 急性肺栓塞治疗策略 ---2009AHA 循环衰竭的证据包括：发作低血压或休克指数（心率 / 收 缩压）持续大于 1 。 呼吸功能不全的证据可有低氧血症，即室内标准大气压 下患者动脉血氧饱和度（ SaO2 ） <95% ，以及临床判断 患者有呼吸窘迫。 呼吸窘迫可以用 Borg 评分定量评估，其评估呼吸困难程 度分为 0 到 10 （ 0= 没有呼吸困难和 10= 窒息死亡的感觉）； 不到 10% 的急性肺栓塞患者在确诊时的 Borg 呼吸困难评 分 >8 分。

20 急性肺栓塞治疗策略 ---2009AHA 中至重度右心室损伤的证据 : 包括心脏多普勒超声证实的 任意程度的右心室运动功能减退、 McConnell 征（即右 室游离壁运动减弱，右室心尖部运动正常）、室间隔左 移或弓形突出、或估计右心室收缩压（ RVSP ） >40mmHg 。 中重度右心室损伤的生物标记包括肌钙蛋白或利钠肽 (BNP) 明显升高。

21 急性肺栓塞危险分层及治疗流程 2011AHA

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23 急性肺栓塞溶栓治疗策略 2011AHA 给予溶栓治疗之前最好先从影像学上确诊肺栓塞。若患 者病情不稳定，行影像学检查不安全或无条件做检查， 临床上高度怀疑急性肺栓塞以及床旁超声提示的右心室 功能障碍或持续性低血压（收缩压 <90mmHg 至少持续 15 分钟或需辅助循环支持且不能除外肺栓塞所致），则 可考虑积极的治疗方法，包括溶栓。

24 急性肺栓塞溶栓治疗策略 2011AHA 低危肺栓塞患者不宜给予溶栓治疗 ( 证据类别 III; 证据水 平 B) 。 对急性次大面积肺栓塞伴轻度右心室功能不全，轻度心 肌坏死，且无临床恶化的患者不宜给予溶栓治疗 ( 证据类 别 III; 证据水平 B) 。 不明原因的心跳骤停患者不宜给予溶栓治疗（证据类别 III; 证据水平 B ）。

25 急性肺栓塞溶栓治疗策略 2011AHA 溶栓治疗适用于急性大面积肺栓塞且无明显出血并发症 风险的患者。（证据类别 IIa; 证据水平 B ） 急性次大面积肺栓塞患者若有预后不良的临床证据（新 出现的血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重右心室 功能障碍，严重心肌坏死）且出血并发症风险较低时， 可考虑溶栓治疗。（证据类别 IIb; 证据水平 C ）

26 急性肺栓塞介入或外科治疗策略 2011AHA 经导管血栓清除、碎栓和外科血栓切除术均适用于有溶栓治疗禁忌 证的大面积肺栓塞患者 ( 证据类别 IIa; 证据水平 C) 。 经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术适用于接受溶栓治疗后仍 不稳定的大面积肺栓塞患者 ( 证据类别 IIa; 证据水平 C) 。. 对于不能接受溶栓治疗或溶栓治疗后情况仍不稳定的大面积肺栓塞 患者，若当地医院不能行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术 且可保证安全转运时，应考虑将患者转运至有相关治疗经验的医疗 中心 ( 证据类别 IIa; 证据水平 C) 。

27 急性肺栓塞介入或外科治疗策略 2011AHA 有临床预后不良证据的急性次大面积肺栓塞患者（新出现血流动力 学不稳定、呼吸衰竭恶化、严重右心室功能不全、严重心肌坏死） 可考虑行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术 ( 证据类别 IIb; 证 据水平 C) 。 不推荐低危肺栓塞，或伴轻度右心室功能不全、轻微心肌坏死且无 临床恶化的次大面积肺栓塞患者行经导管血栓清除、碎栓及外科血 栓切除术 ( 证据类别 III; 证据水平 C) 。

28 急性肺栓塞溶栓治疗方案 急性肺栓塞的溶栓药物与用法 链激酶： 25 万 IU 静脉负荷，给药时间 30 分钟， 继以 10 万 IU/h 维持 12-24 小时 快速给药： 150 万 IU 静点 2 小时 尿激酶： 4400IU/Kg 静脉负荷量 10min ，继 以 4400IU/Kg/h 维持 12-24 小时 快速给药： 300 万 IU 静点 2 小时 rt-PA ： 100mg 静点 2 小时 或 0.6mg/Kg 静点 15 分钟（最大剂量 50mg ）

29 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证  既往颅内出血史  已知器质性颅内脑血管疾病（如动 静脉畸形）  已知恶性颅内肿瘤  3 个月内缺血性脑卒中  怀疑主动脉夹层  活动性出血或者出血倾向  近期有椎管或脑部手术  近期有严重的颅内或颜面部损伤经 影像学证实为骨折或脑损伤。 相对禁忌证  年龄大于 75 岁  正在使用抗凝药物  怀孕  不便压迫部位的血管穿刺  创伤性或长时间心肺复苏后（ >10 分钟）  近期内出血（ 2-4 周内）  长期控制不良的严重高血压  严重的未经控制的高血压（收缩压 >180mmHg 或者舒张压 >110mmHg ）  痴呆  远期有缺血性脑卒中史（ >3 个月）  3 周内进行过大手术

30 急性肺栓塞的抗凝治疗策略 1 ，初始抗凝治疗 静脉普通肝素 皮下注射低分子量肝素 皮下注射磺达肝癸钠 口服维生素 K 拮抗剂 2 ，长期抗凝治疗 口服维生素 K 拮抗剂（大部分患者，使 INR 维持在 2.5 左 右（ 2.0-3.0 ）） 皮下注射低分子量肝素（肿瘤患者）

31 根据体重调整普通肝素用量的 “Raschke” 方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量 80IU/kg, 随后 18IU/(kg.h) 维持 <35 <1.2 80IU/kg 静脉推入, 然后 增加 4IU/(kg.h) 36  45 1.2  1.5 40IU/kg 静脉推入, 然后 增加 2IU/(kg.h) 46  70 1.5  2.3 维持原剂量 71  90 2.3  3.0 将维持量减少 2IU/(kg.h) >90 >3.0 停药 1h, 随后减量 3IU/(kg.h) 继续给药

32 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案（ ESC2009) 药物 剂量 给药时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每 12 h 一次 （克赛） 或 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg ( 体重 <50 kg) 每天一次 （磺达肝癸钠） 7.5 mg ( 体重 50–100 kg) 每天一次 10 mg ( 体重 >100 kg) 每天一次

33 急性肺栓塞合并急性右心衰竭的处理 急性大面积肺栓塞所致急性右心衰竭和低心 排出量是死亡的主要原因，因此呼吸和循环支持 治疗尤其重要，其治疗主要包括： 呼吸支持治疗 循环支持治疗 溶栓和（或）抗凝治疗

34 呼吸支持治疗 —— 吸氧 如果出现低氧血症（ PaO2 ＜ 60~65 mmHg ），尤其 有心排血量降低者，应予持续吸氧 通常采用面罩或鼻导管，吸入氧浓度应维持 PaO2 和 动脉血氧饱和度（ SaO2 ）分别升至正常（ PaO2 为 85~95mmHg 和 SaO2 为 95%~98% ），或尽可能接近 正常水平（ PaO2≥60mmHg ） 必要时可以采取机械通气

35 循环支持治疗 急性肺栓塞伴心源性休克患者推荐使用缩血管药物肾上腺 素，起始剂量为 1μg/min ，根据血压调整剂量。 伴低心排量而血压正常患者可使用多巴酚丁胺（ 2~5µg.kg - 1.min -1 ）和多巴胺（ 2~5µg.kg -1.min -1 ）。 对于急性肺栓塞伴心源性休克患者不推荐大量补液，有研 究表明如果患者低心排出量伴血压正常时可谨慎补液。

36 感谢邀请！