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學士後中醫學系見習醫師 劉于瑩
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婦女自具有生殖能力的時期逐漸進入不能生 育的時期,這個過渡期稱為更年期。 (Perimenopause 或 climacteric) ,亦稱之停 經過渡期 (menopausal transition) 。 女性在 40 或 45 歲後,卵巢機能逐漸衰退,性類 固醇荷爾蒙 (sex steroid hormones) 之分泌也逐 漸減少,對子宮內膜生長之刺激相對減少。 卵巢所分泌的動情激素 (estrogens) 不足以刺激 子宮內膜生長時,月經便不復存在,謂之停經 (Menopause) 。
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引起停經的原因 卵巢不再具有活性的卵細胞 (viable oocytes) ,對腦下垂體之性腺刺激素 (gonadotropins) 、 FSH 不再有反應,無濾 泡生長。不再分泌動情激素。
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停經前後月經週期變化 週期規則 → 週期縮短 → 周期逐漸增長 → 停經 38-42 歲 (22-25 天 / 週期 ) (45-60 天 / 週期 ) 亦有非常少數婦女直接由規則週期變成停經
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賀爾蒙變化 動情激素下降 ( 卵巢顆粒細胞所分泌之動情激素以 estradiol,E2 為主。在 生殖期,動情激素多為雌二醇 estradiol,E2 ,部分為雌素酮 estrone,E1 ,及更少量的兩者代謝物雌三醇 Estriol,E3) FSH 上升 ( 動情激素負回饋消失;卵巢之抑制素 inhibin 分泌減少 ) LH 上升
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賀爾蒙變化 卵巢分泌 testosterone 之功能仍維持 腎上腺分泌 androstenedione 不變,藉周邊脂肪組織 轉化成 estrone,E1 ( 卵巢分泌 E2 減少, E1 成為動情激素的主要成分, 腎上腺成為女性荷爾蒙前驅物質的主要來源。 ) 停經後性激素之血中濃度特點 : androgen/estrogen 比值上升 E1/E2 比值上升
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動情激素缺乏之症狀 動情激素濃度降低,造成對其標的器官 (target organs) 之刺激不足。帶來兩種影響 : 1. 反應性改變導致機能不穩定 如血管運動功能不穩定,周邊微血管不定期及非自主性的 舒張。 2. 刺激減弱引起萎縮及退化 如生殖泌尿系統器官之鬆弛及萎縮。
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Symptoms of estrogen deficiency 急性症狀 1. 血管運動機能不穩定之潮紅 (vasomotor flushes) 2. 失眠 (insomnia) 3. 停經症候群 (Menopausal syndrome) 4. 月經週期之變化 (menstrual cycle changes) 5. 內分泌改變 (Endocrine changes)
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Symptoms of estrogen deficiency 慢性症狀 1. 生殖泌尿器官之萎縮 (Urogenital atrophy) 2. 性機能之改變 (Sexual changes) 3. 脂質和脂蛋白之改變 (Changes in lipids and lipoproteins) 4. 骨質疏鬆 (Osteoporosis)
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中醫 --- 《內經》 女子七歲腎氣盛 7-8 歲 : 血液中開始出現性荷爾蒙 8-10 歲 : FSH 開始分泌 21 歲 : 卵巢大小和分泌雌激素達到最盛時期 五七陽明脈衰 約 35 歲,皮膚組織膠原纖維彈力開始僵直; 骨骼皮質開始變薄;生殖能力開始低下 七七任脈衰 約 49 歲,卵巢重量、大小只剩 1/2 , 雌激素分泌量降至 1/2 , 開始出現亂經、絕經、生育功能停止
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症狀描述散見於「絕經前後諸證」、「臟躁」、「鬱症」等範疇 《素問.上古天真論》 : 「女子七七任脈虛,太衝脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也」 《金匱要略.雜病脈證篇》 : 「婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠申,甘麥大棗湯主之」 《證治準繩》 : 「女以血為主,七七則卦數以終,終則經水絕,任衝脈虛衰,天癸絕, 地道不通而無子矣」 《醫學綱目》 : 「婦人天癸已過期,經脈不勻,或三、四月一行,或一月再至」 《醫宗必讀》 : 「健忘之原,俱責之心,心腎不交,心不下交於腎,濁火亂其神明,腎 不上交於心,精氣固而不用」 《石室秘錄》 : 「怔忡不寐等證,心血少也,心神恍惚,此肝腎之虛,而心氣之弱也」
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中醫 --- 病因病機 腎氣衰 腎氣日虧、精血不足,衝任二脈虧虛,至陰陽平衡失調,臟 腑功能紊亂。 肝陰不足 女子以肝為先天,肝陰不足,肝氣鬱結,出現發熱汗少、心 煩、易怒、失眠、神疲乏力等心肝火旺症狀。
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證型 證型症狀 腎陰虧虛 頭暈耳鳴,失眠多夢,潮熱盜汗,五心煩熱,面紅顴赤,腰膝 痠軟,或皮膚搔癢如蟲蟻爬行,口乾便秘,小便短赤,月經前 期或前後不定期或量少或閉經,經色鮮紅,舌紅少苔,脈細數。 腎陽虛損 精神萎靡,腰膝痠軟,面目肢體浮腫,下肢尤甚,形寒肢冷, 納呆腹脹,大便稀溏,月經量多色淡,崩漏或閉經,夜頻尿或 尿失禁,舌淡胖,苔薄白,脈沉細無力。 腎陰陽兩虛 腎陰陽不足之現象錯雜並見,月經前後不定,腰膝痠軟,頭暈 耳鳴,畏寒怕冷,時而烘熱汗出,舌淡苔白,脈沉細。 陰虛肝鬱 煩躁易怒,脇痛口苦,潮熱盜汗,面紅頭脹,甚或情志異常。
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治則 舒肝為標 : 疏肝理氣、寧心安神 ( 緩解自律神經失調引發的各種不適 ) 補腎為本 : 溫補腎陽或滋養腎陰 ( 延緩老化 ) 疏肝理氣,補腎填精,調和營衛使陰平陽 秘。用藥須柔潤,不宜剛燥。
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期刊 自擬婦更湯治療更年期綜合征療效 觀察 中國鄉村醫藥雜誌 2009 年 10 月第 16 卷第 10 期
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研究對象 入選 100 例患者均為 2005 至 2008 年門診 病例,年齡 43 ~ 56 歲,平均 49 歲;病程 4 ~ 38 個月,平均 16 個月。分為干預組 50 例,對照組 50 例,兩組患者年齡、病 程等大體相似。
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納入標準 : 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中女性更年期 綜合征診斷標準 ①年齡 45 ~ 55 歲 ②症狀除月經失調外,具有潮熱、汗出典型症狀,或 伴有煩躁易怒、心悸失眠、記憶力減退、情志異常 、血壓波動等 ③內分泌激素檢測血清雌激素( E 2 )水準下降,促 卵泡激素( FSH )、促黃體生成素( LH )水準升高 ④符合中醫陰虛火旺證。
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剔除標準 : ①雙側卵巢切除、卵巢腫瘤、卵巢功能早衰者 ②合併內分泌疾病,心腦血管疾病,肝腎和造 血系統疾病,精神病患者,原發性高血壓, 慢性貧血,惡性腫瘤者 ③ 3 個月內曾服過性激素者。
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治療方法 干預組 給婦更湯。 方藥:人參 6g , 熟地、當歸、天冬、仙靈脾、巴戟天各 9g , 黃柏、知母各 6g ,女貞子、景天三七、夜交藤各 15g , 炙甘草 3g 。水煎服,每日 1 劑, 分兩次服用。 對照組 給更年安膠囊(浙江亞東製藥有限公司生產), 每次 3 粒, 每日 3 次。服藥時間均為連續 3 個月。
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評價指標 更年期綜合征症狀評分(改良 Kupperman 評分)潮熱出汗 ( ×4 ),感覺異常( ×2 ), 失眠( ×2 ), 易激動( ×2 ) ,憂鬱( ×1 ),眩暈( ×1 ),疲乏( ×1 );骨關節( ×1 ) 、肌肉痛( ×1 ),頭痛( ×1 ),心悸( ×1 ),皮膚蟻走感 ( ×1 ),性交痛( ×2 ),泌尿系症狀( ×2 )。 每種症狀程度分為 0 ~ 3 分 4 個等級, 無症狀為 0 分, 偶有 症狀為 1 分,症狀持續為 2 分,影響生活者為 3 分,症狀程度 乘以症狀指數所得即為評分值。總計分為 0 ~ 63 分。括弧 中的 “×4” 、 “×2” 、 “×1” 為症狀指數, 症狀指數是固定的。 評分方法是以症狀程度( 0 ~ 3 分)乘以症狀指數。
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中醫症狀評分 潮熱面紅, 自汗盜汗, 心煩不寧,失眠 多夢,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,手足心熱。 每種症狀程度分為 0 ~ 3 分。總分為 0 ~ 21 分。 潮熱評分 治療後潮熱完全消失(評分 0 ) 為臨床治癒, 治療後潮熱評分降低為臨 床有效,治療後潮熱評分不變或增加為臨 床無效。
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療效評定 顯效: 治療前後的症狀評分差值與治療前的症狀評分之比 等於 1 , E2 升高, FSH 及 LH 下降 有效: 治療前後的症狀評分差值與治療前的症狀評分之比 大於 2/3 , E2 升高, FSH 及 LH 下降 好轉: 治療前後的症狀評分差值與治療的症狀評分之比在 1/3 ~ 2/3 之間, F S H 及 L H 無明顯下降 無效: 治療前後的症狀評分差值與治療前的症狀評分之比 小於 1/3 , E2 下降或無變化, F S H 與 L H 升高或無 變化。
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結果 更年期綜合征症狀 Kupperman 評分 見下表 ( 分, x ±s ) 上表 顯示, 患者服用婦更湯或更年安 1 個月和 3 個月後, 更年期綜合征症狀 Kupperman 評分明顯降低,表明兩藥 均有改善更年期綜合征症狀的作用,其中婦更湯組作用更 為明顯, 且與對照組比較差異有統計學意義。 組 別組 別例數給藥前 1 個月 3 個月 干預組 5039.52 ±13.2516.34 ±10.219.33 ± 7.41 對照組 5037.64 ±19.7521.61 ±14.7215.45 ±10.90 t, P 0.559, > 0.052.080, < 0.053.283, < 0.01
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結果 中醫症狀評分 見下表 更年期綜合征中醫症狀評分(分, x± s ) 上表顯示, 患者服用婦更湯或更年安 1 個月和 3 個 月後, 更年期綜合征中醫症狀評分降低,表明兩藥 均有改善更年期綜合征患者潮熱面紅、自汗盜汗、 心煩不寧、失眠多夢、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、手足 心熱等中醫症狀的作用,療效差異無統計學意義。 組 別組 別例數給藥前 1 個月 3 個月 干預組 5013.86 ±5.719.32 ±4.294.87 ±2.63 對照組 5012.58 ±4.8710.59 ±3.765.62 ±3.62 t, P 0.559, > 0.051.574, > 0.051.185, > 0.05
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潮熱評分 干預組 50 例中,治癒 21 例( 42% ), 有效 26 例( 52% ), 無效 3 例( 6% ); 對照組 50 例中治癒 12 例( 24% ), 有 效 22 例( 44% ), 無效 16 例( 32% ) 。 患者服用婦更湯或更年安 3 個月後,更年 期綜合征 “ 潮熱 ” 症狀有明顯的改善,其中 受試藥物組作用更為明顯,且差異有統計 學意義( χ 2 = 10.981 , P<0.01 )。
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兩組體內性激素水準的影響( x±s ) 注: t 1 為治療前比較, t 2 為治療後比較 改善體內性激素水準 干預組患者服用婦更湯 3 個月後,體內 E2 水準明顯升高 , FSH 、 LH 水準降低;對照組更年安也有類似的作用。 組 別組 別例數 F S H ( U / L ) L H ( U / L ) E2 ( pg/ml ) 干預組 50 治療前 59.50 ±13.2528.28 ±10.1943.26± 8.40 治療後 51.33 ±15.4121.49± 8.3257.41 ±11.45 對照組 50 治療前 57.60 ±19.7524.40 ±15.0940.39 ±10.88 治療後 53.45 ±20.9021.61 ±11.9949.97 ±12.22 t 1, P 0.565, > 0.051.507, > 0.051.476, > 0.05 t 2, P 0.559, > 0.050.058, > 0.053.142, < 0.05
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整體臨床症狀改善情況 治療 3 個月後 a. 干預組 50 例中顯效 41 例( 82% ,有效 7 例( 14% ) ,無效 2 例( 4% ) b. 對照組 50 例中顯效 22 例( 44% ),有效 14 例( 28% ),無效 14 例( 28% )。 干預組整體臨床症狀改善情況好於對照組, 兩組顯效率比較差異有統計學意義( χ 2 = 4.5681 , P<0.0 5 )。
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討論 著名中醫婦科專家羅元愷將女性生殖功能發育、鼎 盛、衰落的過程概括為:腎氣盛 → 天癸至 → 任通 → 沖盛 → 月經 → 妊娠 → 腎氣衰 → 任虛 → 沖少 → 天癸竭 → 閉經或絕經 → 不育,可見更年期綜合征就是在腎 氣虛衰、天癸將竭的過程中出現的一組症狀表現, 腎虛為致病之本。腎虛又可分為腎陰虛、腎陽虛和 腎氣虛。腎虛遷延日久,陰損及陽,又可各成腎之 陰陽兩虛。
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討論 婦更湯是由三才封髓丸和二仙湯加減而成,方中熟 地、天冬、女貞子滋補腎陰;仙靈脾、巴戟天溫補 腎陽;黃柏、知母滋陰降火;景天三七、夜交藤安 神;人參補氣,當歸養血, 甘草調和諸藥, 共籌 滋陰降火、益氣養血安神之功效。 本觀察結果顯示,本方能顯著降低更年期綜合征症 狀 Kupperman 評分和中醫症狀評分、改善潮熱症狀 ,升高血清雌激素水準,降低促卵泡激素和促黃體 生成素水準,其整體症狀改善有效率 94% ,明顯優 於更年安膠囊治療。因此,筆者認為婦更湯能通過 調節體內性激素水準,改善更年期綜合征症狀。
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參考資料 更年期醫學 合記圖書出版社 2007 中醫婦科學 弘祥出版社 中國鄉村醫藥雜誌 2009 年 10 月第 16 卷第 10 期自擬婦更湯治療更年期綜合征療效 觀察
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