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胸闷胸痛都是冠心病吗？ 曾昭耆卫生部北京医院
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胸闷胸痛是一组常见症状
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胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状 = 一种疾病？ 皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层 胃 / 食管病变 胆道系统疾病神经官能症…… 应通过病史、查体、鉴别诊 断，做个体针对性处理 浅 深
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1 、皮肤带状疱疹 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左 侧肋间神经处，即似心绞痛 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左 侧肋间神经处，即似心绞痛 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前 区，而在腋下或肩胛下 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前 区，而在腋下或肩胛下 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或 麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或 麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊
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案 例 1：案 例 1：案 例 1：案 例 1： 男性 79 岁，因心前区持续性疼痛 5 日来诊。 自述疼痛特点为 “ 自深部向外拱动 ” 。因自己 怀疑心肌梗死， 3 日前曾来院急诊 男性 79 岁，因心前区持续性疼痛 5 日来诊。 自述疼痛特点为 “ 自深部向外拱动 ” 。因自己 怀疑心肌梗死， 3 日前曾来院急诊 当时心电图示 1 度房室传导阻滞，无 ST-T 改 变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予 抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素 扫描及 Holter 当时心电图示 1 度房室传导阻滞，无 ST-T 改 变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予 抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素 扫描及 Holter 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重， 并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌 梗死。强调 “ 抗心绞痛药物无效，反而可能 引起了药物过敏性皮疹 ” ，故来复诊 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重， 并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌 梗死。强调 “ 抗心绞痛药物无效，反而可能 引起了药物过敏性皮疹 ” ，故来复诊
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查体：左胸第 4-5 肋间可见巴掌大红色皮疹， 其间散在密集疱疹，直径约 2-3 毫米，前沿 至胸骨正中，后方沿 4-5 肋间断续斜行向上 至脊柱左缘。 查体：左胸第 4-5 肋间可见巴掌大红色皮疹， 其间散在密集疱疹，直径约 2-3 毫米，前沿 至胸骨正中，后方沿 4-5 肋间断续斜行向上 至脊柱左缘。 诊断：带状疱疹 （此例患者在疼痛 3-4 天后才出现皮疹）
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带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称 为 “ 缠腰龙 ” ，认为一旦侵及两侧，即可致死。 实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但 曾见一例 83 岁患者，诉持续性左侧胸、肩、 臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻， 自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常， 其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病 变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。 带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称 为 “ 缠腰龙 ” ，认为一旦侵及两侧，即可致死。 实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但 曾见一例 83 岁患者，诉持续性左侧胸、肩、 臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻， 自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常， 其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病 变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。
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病 变病 变病 变病 变 病 史病 史病 史病 史 体 征体 征体 征体 征 2 、皮下软组 织炎症 局部有红肿、 压痛 腋下淋巴结可肿大、 压痛 3 、肌肉劳损 劳累史 疼痛在胸大 肌或背阔肌 局部压痛，引起该肌 群收缩的动作使疼痛 加重 4 、颈椎病、 肩周炎 中老年患者、 电脑族多见 相关肢体活动受限 5 、肋骨骨折、 骨软骨关节病 变 相关病史 局部压痛，活动受限， 呼吸、咳嗽加重 点评：凡有局部红肿 / 压痛点，均表明病在胸廓外
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6 、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸 疼痛为持续性 疼痛为持续性 伴相关的病史及症状 伴相关的病史及症状 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重 气胸为突发性，以憋气为主 气胸为突发性，以憋气为主
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胸腔积液 （肺下）
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右中叶 肺炎
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右侧肺癌 （肺不张）
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7 、其他各种心血管病 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性 瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌 病、主动脉瘤、主动脉夹层等 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性 瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌 病、主动脉瘤、主动脉夹层等 相应的心脏病史 相应的心脏病史 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部 关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关 系（平卧时加重） 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部 关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关 系（平卧时加重）
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右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸
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主动脉夹层 是主动脉壁 内层撕裂，血液 通过裂口涌入， 剥离管壁中层， 形成新的腔隙 是主动脉壁 内层撕裂，血液 通过裂口涌入， 剥离管壁中层， 形成新的腔隙
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主动脉瘤 （巨大）， 气管右移
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案 例 2：案 例 2：案 例 2：案 例 2： 64 岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋 气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病 治疗数月，始终无效。细问病情，症状持 续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜 间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼 痛发作 64 岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋 气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病 治疗数月，始终无效。细问病情，症状持 续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜 间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼 痛发作
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查体：血压正常，心率 110/ 分，心音弱、远， 下肢轻度浮肿，膝反射消失 查体：血压正常，心率 110/ 分，心音弱、远， 下肢轻度浮肿，膝反射消失 病人来自内蒙，生活较贫苦 病人来自内蒙，生活较贫苦 心电图有窦性心动过速及 T 波低平，肢导低 电压（表明有肢体水肿） 心电图有窦性心动过速及 T 波低平，肢导低 电压（表明有肢体水肿）
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超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱， 并有心包积液 超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱， 并有心包积液 后前位胸部平片：心影明显增大 后前位胸部平片：心影明显增大 （烧瓶样）
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诊断：脚气病性心脏病 （继发性心肌心包病变） （继发性心肌心包病变） 给予维生素 B1 及 B12 肌注， 1 周后，症 状基本消失 给予维生素 B1 及 B12 肌注， 1 周后，症 状基本消失 因经济困难，未复查，带维生素 B1 、 Bco 片剂回家 因经济困难，未复查，带维生素 B1 、 Bco 片剂回家
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8 、肥厚型心肌病 用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变 长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内 膜下缺血 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变 长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内 膜下缺血 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作 电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主 动脉根部压比左心室内压低得多，进一步 减少了冠脉血流 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作 电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主 动脉根部压比左心室内压低得多，进一步 减少了冠脉血流
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案 例 3：案 例 3：案 例 3：案 例 3： 男性 74 岁，主诉走路气短，已十余年。初期 曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈 旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重 男性 74 岁，主诉走路气短，已十余年。初期 曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈 旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重 超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔 18 毫米，后壁 11 毫米（表明为非对称性心肌肥 厚，是肥厚型心肌病的特征） 超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔 18 毫米，后壁 11 毫米（表明为非对称性心肌肥 厚，是肥厚型心肌病的特征） 其后给予氨酰心安 12.5 毫克 2/ 日，阿斯匹林 0.1/ 日，自觉良好 其后给予氨酰心安 12.5 毫克 2/ 日，阿斯匹林 0.1/ 日，自觉良好
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9 ，胃 / 食管病变 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者 有吞咽困难或吞咽痛 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者 有吞咽困难或吞咽痛
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案 例 4：案 例 4：案 例 4：案 例 4： 52 岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近 3 个月， 自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她 收入某心脏病专科医院病房 52 岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近 3 个月， 自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她 收入某心脏病专科医院病房 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常， 故认为是神经官能症，嘱出院 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常， 故认为是神经官能症，嘱出院 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛 加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发 现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛 加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发 现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎
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溃疡型食管癌： 气钡造影显示癌性 溃疡形成的不规则 钡斑位于食管的一 侧壁（箭头）；钡 斑周围可见环堤 （空心箭头）
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10 、胆道系统疾病 疼痛多与进油腻食有关 疼痛多与进油腻食有关 有的也与体力活动有关 有的也与体力活动有关
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案 例 5：案 例 5：案 例 5：案 例 5： 女性， 71 岁，半年来常有左肩背痛。一日， 在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油 舌下含服，约 20 分钟后渐好。次日做家务劳 动时，又有同样发作，家人和患者自己都认 为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图 正常， TnT 、 TNI 阴性。留院观察，并紧急做 心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发 现。其后，经 B 超证实有多数小胆石 女性， 71 岁，半年来常有左肩背痛。一日， 在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油 舌下含服，约 20 分钟后渐好。次日做家务劳 动时，又有同样发作，家人和患者自己都认 为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图 正常， TnT 、 TNI 阴性。留院观察，并紧急做 心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发 现。其后，经 B 超证实有多数小胆石 最后诊断为：胆石症，胆心综合征 最后诊断为：胆石症，胆心综合征
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胆心综合征发病机制 由于支配心脏的胸 2 ~ 5 脊神经与支配胆 囊的胸 4~ 9 脊神经在胸 4~5 处发生交叉， 当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠 反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发 心绞痛或心律失常 由于支配心脏的胸 2 ~ 5 脊神经与支配胆 囊的胸 4~ 9 脊神经在胸 4~5 处发生交叉， 当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠 反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发 心绞痛或心律失常
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内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系 内脏器官 产生疼痛 / 感觉过敏区的脊髓节段 膈 C4C4C4C4 心脏 C8~T5C8~T5C8~T5C8~T5 胃 T 6 ~ 10 小肠 T 7 ~ 10 阑尾 T （ 8 、 9 ） 10 ~ L 1 （右） 肝、胆囊 T 7 ~ 10 ，也有沿膈神经至 C 3 ~ 4 胰 T 8 （左） 肾、输尿管 T 11 ~ L 1 膀胱 S 2 ~ 4 （沿骶副交感）及 T 11 ~ L 2
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内脏器官疾病时的牵涉性痛区
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11 ，神经官能症 疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因 叹息或嗳气而暂时缓解 疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因 叹息或嗳气而暂时缓解 多见于青中年女性 多见于青中年女性
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案 例 6：案 例 6：案 例 6：案 例 6： 50 岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近 一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦 性心动过速、 ST-T 改变，未见心肌梗死图 形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察， 点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均 无重大异常发现。 50 岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近 一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦 性心动过速、 ST-T 改变，未见心肌梗死图 形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察， 点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均 无重大异常发现。
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12 、其他原因 近些年，由于冠心病患病率增高，医生和 公众印象深，警惕性高，很少漏诊 近些年，由于冠心病患病率增高，医生和 公众印象深，警惕性高，很少漏诊 只要有胸闷痛都认为是冠心病 只要有胸闷痛都认为是冠心病 误诊率高 误诊率高
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案 例 7：案 例 7：案 例 7：案 例 7： 男性 73 岁，身高 172 厘米，体重 40 公斤。血 脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病 给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。 男性 73 岁，身高 172 厘米，体重 40 公斤。血 脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病 给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。 患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血 压 130/80 ，心率 94/ 分，有典型喀喇音（类似 道林纸翻动的声音） 患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血 压 130/80 ，心率 94/ 分，有典型喀喇音（类似 道林纸翻动的声音） 超声心动图证实为二尖瓣脱垂（身体瘦弱、 结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔， 并嘱加强营养，增加体重。 超声心动图证实为二尖瓣脱垂（身体瘦弱、 结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔， 并嘱加强营养，增加体重。
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总 结：总 结：总 结：总 结： 对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清： 症状是发作性或持续性（长期持续性者多 非心绞痛） 症状是发作性或持续性（长期持续性者多 非心绞痛） 发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油 腻 …… ） 发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油 腻 …… ）
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心绞痛特点 （发作性） 诱因 : 劳累 / 激动 / 饱餐 / 顶风疾走（当时） 诱因 : 劳累 / 激动 / 饱餐 / 顶风疾走（当时） 部位 : 胸骨后, 位置模糊. 可左胸背 / 左臂 / 颈 / 下颔 / 剑突下 部位 : 胸骨后, 位置模糊. 可左胸背 / 左臂 / 颈 / 下颔 / 剑突下 性质 : 挤压 / 紧缩 / 烧灼 / 窒息感 不是针刺 / 刀割 / 触电 / 抓搔感 性质 : 挤压 / 紧缩 / 烧灼 / 窒息感 不是针刺 / 刀割 / 触电 / 抓搔感 历时 :3-5 分钟, 一般不到半小时 历时 :3-5 分钟, 一般不到半小时 规律 : 各次发作情况基本相同 规律 : 各次发作情况基本相同 治疗反应：抗心绞痛药有效 治疗反应：抗心绞痛药有效 持续性：不是心绞痛 持续性：不是心绞痛
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硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用 硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛 —— 它对胃 痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效 硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用 硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛 —— 它对胃 痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效 有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要 过 40 ~ 50 分钟才见效。实际上那很可能并非药 的作用，而是病情自己缓解 — 因为硝酸甘油应在 3-5 分钟内起作用 有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要 过 40 ~ 50 分钟才见效。实际上那很可能并非药 的作用，而是病情自己缓解 — 因为硝酸甘油应在 3-5 分钟内起作用 硝酸盐类的快速耐药问题 — 不适合于长期使用！ 硝酸盐类的快速耐药问题 — 不适合于长期使用！
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查 体查 体查 体查 体 疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、 肩、背、颌下、剑突下、肋缘下） 疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、 肩、背、颌下、剑突下、肋缘下） 有无皮疹（带状疱疹） 有无皮疹（带状疱疹） 有无压痛点，如有，表明病在胸廓 皮下：蜂窝组织炎， 肌肉：肌劳损、筋膜炎， 神经：肋间神经痛， 骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤 有无压痛点，如有，表明病在胸廓 皮下：蜂窝组织炎， 肌肉：肌劳损、筋膜炎， 神经：肋间神经痛， 骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤
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举双臂、向后摸肩背、旋转颈部： 举双臂、向后摸肩背、旋转颈部： 是否加重疼痛（不适） ( + ) 病在胸廓 / 神经 是否加重疼痛（不适） ( + ) 病在胸廓 / 神经 颈胸椎 / 椎旁压痛 ( + ) 病在肌肉 / 神经 / 骨骼 颈胸椎 / 椎旁压痛 ( + ) 病在肌肉 / 神经 / 骨骼 两臂端平，手掌相对用力 ( + ) 病在胸大肌 两臂端平，手掌相对用力 ( + ) 病在胸大肌 两臂端平，向后扩胸 ( + ) 病在背阔肌 两臂端平，向后扩胸 ( + ) 病在背阔肌 咳嗽是否加重 ( + ) 病在肋骨或胸膜 咳嗽是否加重 ( + ) 病在肋骨或胸膜 吞咽痛 ( + ) 病在食管 吞咽痛 ( + ) 病在食管 墨菲征（ 触右肋缘下深吸气 ） ( + ) 病在胆囊 墨菲征（ 触右肋缘下深吸气 ） ( + ) 病在胆囊 剑突下压痛 ( + ) 病在胃、十二指肠 …… 剑突下压痛 ( + ) 病在胃、十二指肠 ……
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由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生 们首先想到它是可以理解的 但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是 冠心病，是非常片面的想法
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心电图有 ST-T 改变就是冠心病吗？ 心肌缺血 —— 冠脉病变 心肌缺血 —— 冠脉病变 心肌肥厚、劳损 —— 高血压 心肌肥厚、劳损 —— 高血压 病理性 Q 波 —— 心肌病 病理性 Q 波 —— 心肌病 药物影响 —— 洋地黄 药物影响 —— 洋地黄 束支传导阻滞 —— 老年性改变、心肌炎 束支传导阻滞 —— 老年性改变、心肌炎 电解质失常 —— 钾、钙、镁 电解质失常 —— 钾、钙、镁 精神、心理因素 精神、心理因素…… 要看形态、程度、规律 …… 要看形态、程度、规律 ……
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时刻记住： 胸闷憋气 ≠ 心绞痛 胸闷憋气 ≠ 心绞痛 胸闷憋气＋心电图 ST-T 改变 ≠ 冠心病 胸闷憋气＋心电图 ST-T 改变 ≠ 冠心病 冠心病也不一定有心电图 ST-T 改变 冠心病也不一定有心电图 ST-T 改变 没有冠脉病变也可有心绞痛症状 没有冠脉病变也可有心绞痛症状 应通过临床思维仔细鉴别 应通过临床思维仔细鉴别 治疗冠心病的药有多种 治疗冠心病的药有多种 要寻找导致心绞痛的基本疾病 要寻找导致心绞痛的基本疾病 做个体针对性处理 做个体针对性处理
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老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了 解病情，进行个体化的临床思维 老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了 解病情，进行个体化的临床思维 我曾见过 70 多岁的先天性房中隔缺损、风湿 性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、 肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病 窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌 老化的结果，而不一定是冠心病 我曾见过 70 多岁的先天性房中隔缺损、风湿 性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、 肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病 窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌 老化的结果，而不一定是冠心病
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古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾 经指出： “ 病有内同而外异， 古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾 经指出： “ 病有内同而外异， 也有内异而外同 ” 意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同 的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相 同的症状 也有内异而外同 ” 意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同 的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相 同的症状 —— 这些见解是颇有根据的 —— 这些见解是颇有根据的
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