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胰岛素应用与低血糖防治 案例分析 江苏省中西医结合医院 糖尿病专科护士 楼青青
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案例 1 毕女士, 67 岁, 2 型糖尿病 8 年, 血糖控制 理想. 有高血压史 6 年, 冠心病史 1 年. 因 为昏迷而入院, 经检查发现心肌梗死. 经有关治疗后心电图, 心肌酶谱等示明 显改善, 但患者仍昏迷不醒, 2 日后患者 死亡. 我们忽略了什么 ?
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重要提醒 胰岛素能挽救某些糖尿病病人的生命 同时是我们所使用的最危险的药物之一 治疗指数（ TI ） = 中毒剂量 / 治疗剂量 --- 青霉素 TI ： 100 万 --- 洋地黄 TI ： 5 --- 胰岛素 TI ： 1.5
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案例 2 李女士， 34 岁， SLE ，发现血糖高 1 年。 用甲强龙治疗。血糖高达 16.7~22.2mmol/l ，用胰岛素治疗后血 糖控制良好，空腹 5.0~6.7mmol/l ，餐 后 7.8~10.6mmol/l 。出院医嘱：混合优 泌林 22u ， 14uBID 治疗。 出院时教育要点。
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一次严重的医源性低血糖或由此 诱发的心血管事件可能会抵消一 生维持血糖在理想范围所带来的 益处. Cryer PE et al Diabetes Care, 2003, 26 (6): 1902-1912
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糖尿病患者低血糖的定义 2.8 mmol/L? 3.3 mmol/L? 3.9 mmol/L? ADA 低血糖工作组 2005 报告
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案例 3 空腹早餐后 2hrs 中晚 7.2 5.7 7.26.17.8 6.5 5.612.58.6 6.8 6.0 12.9 8.4 6.9 5.8 13.88.2 6.4 7.25.77.4
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续 空腹早餐后 2hrs 中 晚 7.2 5.7 7.2 2.8/6.1 7.8 6.5 5.6 3.0/12.5 8.6 6.8 6.0 3.2/12.9 8.4 6.9 5.8 3.4/13.8 8.2 6.4 7.3 4.2/5.7 7.4
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案例 4 郑女士,66 岁,2 型糖尿病 9 年, 用混合胰 岛素 24u, 18u 治疗. 发现空腹血糖 7.8~9.4mmol/l, 早、中餐后理想，晚餐 后均在 15.6mmol/l 以上。自述夜间常有 出汗，心跳，噩梦等状况。 请分析可能的原因
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案例 5.1 华先生,60 岁, 空腹血糖均在 5.6mmol/l 以下. 测过血糖后爬山, 运动后回家吃早 餐, 早餐后血糖特别高, 往往超过 16.7mmol/l, 中餐后及晚餐血糖尚可. 请分析原因
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机体对不同血糖水平的反应 4.6 mmol/L: 抑制内源性胰岛素分泌 3.8 mmol/L: 拮抗激素升高 2.8- 3.2 mmol/L: 症状发作 : 植物神经 (+) 2.4-3.0 mmol/L: 神经系统症状 : 定向障碍, 意识模糊, 说话不清, 超常行为, 极端疲乏 小于 1.5 mmol/L: 惊厥, 昏迷
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正常的反向调控反应 time 血葡萄糖浓度 mg/dl (mmol/l) ~2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl): 出现认知障碍 4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制 ~3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素分泌增加, 而后肾上腺素, 糖皮质激素和生长激素开始分泌 ~3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状
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案例 5.2 如此 2 年后的某一次运动后, 患者在没有 任何征兆下昏迷不醒而入急诊室, 测血 糖 0.6mmol/l 怎么没有低血糖症状 ?
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长期反复低血糖可引起自主神经 功能衰竭 血糖 3.6-3.9 已经激发机体升糖机制 仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的 24 小时肾上腺素反应减弱 如果在下一个 24 小时内发生另一次低血糖, 那 么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗 频繁发生的轻微低血糖可增加发生严重低血 糖的危险 Heller SR, Cryer PE. Diabetes. 1991; 40: 223-226
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低血糖与自主神经衰竭 减少神经内分泌对低血糖的拮抗作用 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值
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引起机体对低血糖感知减退的原因 I 既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （ HbA1c ＜ 6% ） 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 合并糖尿病自主神经病变的人 糖尿病史很长的人
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引起机体对低血糖感知减退的原因 II 应激状态或抑郁状态 饮酒后 12 小时 没有生活自理能力或自理能力很差的人 某些药物影响：如 β 受体阻滞剂：心得安，倍他 乐克、氨酰心安等药物
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未感知低血糖 ? 5 hours of hypo 3,0 22,0
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重要措施 监测血糖！！！
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案例 6 张先生， 58 岁。突发昏迷而收住入院。 测血糖 0.3mmol/l, 用 50 ％的 GS IV 后转 醒，而后又昏迷 7 次。体检阴性，期间 饮食正常。胰岛素水平正常。 分析可能的原因
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内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素 反应 A 细胞对低血糖的反应取决于 B 细胞的 反应
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低血糖的危害 1 型 : 至少 4% 死于低血糖 (DCCT) 损害心血管系统功能 损害神经系统 损害眼睛, 肾脏 损害社会活动 损害心理健康和家庭关系
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低血糖对脑的影响 脑皮质 海马 基底神经节 丘脑前 部 脑干 脊髓 记忆 注意力和集中 抽象思维 解释能力 信息处理速度
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低血糖对眼的影响 显著减少玻璃体中葡萄糖水平 牵拉 视网膜 加剧视网膜损伤 严重低血糖可引起眼压突然下降, 导致 动脉破裂, 出血
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低血糖对肾脏的影响 急性低血糖减少约 22% 的肾血流 降低 19% 的肾小球滤过率, 肾脏损害 其程度还影响慢性肾功能衰竭患者的死 亡率
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DCCT 和 UKPDS 胰岛素强化治疗有效, 但是 以低血糖为代价 !
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在严格血糖控制中，要十分重视患者的行为 Hypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications. 2005 Jan-Feb;19(1):10-7.
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案例 7 封女士, 66 岁, 2 型糖尿病 3 年, 一直用饮 食和运动治疗, 平时血糖控制良好, 最近 发现空腹血糖升高, 患者很紧张 ( 曾患抑 郁症 ), 减少饮食, 血糖未见好转 您的策略
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CASE 8 陈先生, 38 岁, 2 型糖尿病 2 年. 每周一次 爬山 ( 每周六上午 ). 本次爬山 4 小时. 日 间血糖平稳. 夜间出现噩梦, 大汗后醒来, 测血糖 1mmol/L. 请分析原因
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迟发性低血糖 原因 预防
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夜间低血糖的预防 常规监测睡前血糖, 如血糖为 6.7mmol/l 或以下, 加餐 睡前使用中效胰岛素者, 常规加餐 如白天运动量增加, 睡前点心量增加 尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素 测 3AM 血糖 : 每周一次, 或运动增加, 饮 食减少及用药调整后 预混胰岛素的问题
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案例 9 李恩, 24 岁, 1 型糖尿病 10 年, 大学期间血糖控 制良好, 现与一朋友住一公寓. 因为发现空腹 血糖偏高, 她增加了睡前 NPH 的量 ; 为了减轻 体重, 每天慢跑 45 分钟. 只有当她饥饿时才在 睡前加餐. 最近常常发生夜间低血糖, 白天也 有低血糖, 有一次因室友帮助才救醒. 有哪些因素增加了她低血糖的危险 ? 策略 ?
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案例 10.1 单女士 48 岁, 2 型糖尿病 7 年, 在家监测 血糖. 门诊随访时发现血糖波动很大, 最 高 19.1mmol/l, 最低 4.4mmol/l ( 餐前 ). 但大部分血糖均很高. 医嘱增加胰岛素用量
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案例 10.1 利用电脑软件读得血糖结果如下 : 空腹 早餐后 2hrs 中晚 9.6 13.3 5.5/6.1 18.9 10.412.2 5.6/6.9 15.2 9.1 11.6 6.2/7.3 17.3 10.210.8 4.4/6.6 19.3
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做茶道者的故事 苔 清. 袁枚 白日不到处, 青春恰自来。 苔花如米小, 也学牡丹开
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谢谢！！ 祝大家快乐平安！ Email ： lqq188@yahoo.com
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