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运动系统慢性损伤 中国医科大学附属第二医院骨科 杨礼庆
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分类 1. 软组织慢性损伤 包括肌、肌腱、腱鞘、韧带 和滑囊的慢性损伤。 2. 骨的慢性损伤 主要指在骨结构较纤细及易产 生应力集中部位的疲劳骨折。 3. 软骨的慢性损伤 包括关节软骨和骨骺软骨的 慢性损伤。 4. 周围神经卡压伤 神经本属软组织结构，因其 功能特殊，损害后表现及后果与其他软组织损 伤不同，故单列为一类。
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临床特点之共性 ①躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显 外伤史； ②特定部位有一压痛点或包块，常伴有某 种特殊的体征； ③局部炎症不明显； ④近期有与疼痛部位相关的过度活动史； ⑤部分病人有可能产生慢性损伤的职业、 工种史。
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治疗原则 1. 限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维 持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分 散是治疗的关键。 2. 理疗、按摩及局部涂擦外用非甾体抗炎药或中 药制剂后再以电吹风加热也可收到较好近期效 果。 3. 局部注射肾上腺皮质激素（醋酸泼尼松龙、甲 泼尼龙等）有助于抑制损伤性炎症，减少粘连， 是临床上最常用的行之有效的方法。 4. 非甾体抗炎药 5. 手术治疗
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局部注射肾上腺皮质激素使用时 必须注意 ①诊断明确，一定是慢性损伤性炎症，而 非细菌性炎症或肿瘤； ②严格无菌技术； ③注射部位准确无误； ④按规定剂量及方法进行； ⑤注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者， 应停止再次局部注射皮质激素，并给予 相应处理。
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非甾体抗炎药使用时应 考虑以下几点 ①必要时短期用药； ②病灶局限且较表浅者使用涂擦剂； ③为减少对胃肠道损害宜首选环氧合酶 2 （ COX2 ） 抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓 剂等； ④对肾功能欠佳者可选用短半衰期药物、对肾血 流量影响较小的药物，如硫茚酸及丙酸类； ⑤为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含 氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林； ⑥不应将两种非甾体抗炎剂同时使用，因为这样 疗效并不增加，而副作用却倍增。
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预防 1. 多数慢性损伤均有可能预防其发生。 2. 对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练； 3. 流水线工作人员定时作工间操； 4. 长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有 助于分散应力、改善血循环，以减少局部累 积性损伤。 5. 当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的 同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动， 以巩固疗效、减少复发。
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腰肌劳损 腰肌劳损实为腰部肌及其附着点筋膜、 甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛常 见原因。
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病因及病理 躯干在负重活动时，位置越低所承受的重量越 大，故腰部受力最大也最集中。 躯干的稳定性主要在于脊柱，当脊柱的结构失 稳时，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作， 以求躯干稳定。长期如此，肌肉即产生代偿性 肥大、增生。 长期弯腰工作者，腰部肌持续呈紧张状态，使 小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激 局部而形成损伤性炎症。 部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当，迁延 而成慢性腰肌劳损。
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对应补偿调节：如一组肌肉发生这种慢性劳损， 必将使对应肌产生相适应的变化，以补偿原发 部位病变后的功能障碍。 系列补偿调节：如原发病变部位的肌肉经对应 补偿调节仍不能维持正常功能，则可使上、下 或对侧肌进行再补偿，称为系列补偿调节。上 述变化，在临床上表现为一个部位腰痛可随时 间而向上、下或对侧发展。
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临床表现 1. 无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。 2. 在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在 肌肉起、止点附近，或神经肌肉结合点。 在压痛点进行叩击，疼痛反可减轻，这 是与深部骨疾患区别之一。 3. 有单侧或双侧骶棘肌痉挛征。 4. 可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯 腰工作史。
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治疗 1. 自我保健疗法 2. 理疗、推拿、按摩。 3. 压痛点行肾上腺皮质类固醇注射治疗。 4. 疼痛明显影响工作和休息时，可服用非 甾体抗炎剂、局部外用肌松弛剂及地西 泮之类镇静剂。
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狭窄性腱鞘炎
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概述 1. 腱鞘和骨形成弹性极小的 “ 骨 - 纤维隧道 ” 。 2. 腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指 关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌 腱在此缘上长期、过度用力摩擦后，即可发 生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧 而缺乏弹性，好象是增生、水肿的腱鞘卡压 肌腱，故称为腱鞘炎或狭窄性腱鞘炎。 3. 四肢肌腱凡经过 “ 骨 - 纤维隧道 ” 处，均可发生 腱鞘炎，其中以指屈肌腱腱鞘炎、拇长屈肌 腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎最多见。 4. 手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎， 好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的 中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家 等。
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病因病理
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临床表现 （一）弹响指和弹响拇 （二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（ de Quervain 病）： Finkelstein 试验阳性
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治疗 1. 局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有 很好疗效。 2. 如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱 鞘切除术。 3. 小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常 无效，应行手术治疗。
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肩关节周围炎 简称肩周炎，俗称凝肩。是肩周肌、肌 腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。 因关节内外粘连，而以活动时疼痛、功 能受限为其临床特点。
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病因 1. 肩部原因 ①本病大多发生在 40 岁以上中老年人，软组织退 行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因 素； ②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤 力是主要的激发因素； ③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、 粘连； ④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 2. 肩外因素
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病理 肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围， 其中包括： ①肌和肌腱 ②滑囊 ③关节囊 上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关 节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后 期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时 疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。
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临床表现 1. 女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两 侧先后发病。多为中老年患病。 2. 疼痛及肩关节活动受限。 3. 体检所见。 4.X 线平片。
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鉴别诊断 1. 颈椎病 2. 肩部肿瘤
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治疗 1. 肩周炎有其自然病程，一般在一年左右能自愈。 但若不配合治疗和功能锻炼，即使自愈也将遗 留不同程度的功能障碍。 2. 早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改 善症状。 3. 痛点局限时，可局部注射醋酸强的松龙，能明 显缓解疼痛。 4. 疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾 体抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。 5. 无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行 肩关节的主动活动，活动时以不引起剧痛为限。 6. 肩外因素所致肩周炎除局部治疗外，还需对原 发病进行治疗。
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胫骨结节骨软骨病 胫骨结节是髌韧带的附着点，属于牵拉 骨骺。约在 16 岁时该骨骺与胫骨上端骨 骺融合， 18 岁时胫骨结节与胫骨上端骨 化为一整体。故 18 岁前此处易受损而产 生骨骺炎，甚至缺血、坏死。本病又名 Osgood-Schlatter 病。
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病因
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临床表现 1. 本病好发于 12-14 岁好动的男孩，多为单侧性。 常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节 处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有 明显关系。 2. 检查可见：胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症。 局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼 痛加剧。 3.X 线片显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂， 周围软组织肿胀等。
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治疗
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腕管综合征 腕管综合征是正中神经在腕管内受压而 表现出的一组症状和体征。是周围神经 卡压综合征中最常见的一种。
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应用解剖 1. 腕管由腕骨构成底和两侧壁，其上为腕横韧 带覆盖成一个骨 - 纤维隧道。 2. 腕管内有拇长屈肌腱， 2-4 指的屈指深、浅肌 腱和正中神经通过。 3. 正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌腱 之间。 4. 正中神经出腕管后分支支配 除拇收肌以外的 大鱼际诸肌、第 1 、 2 蚓状肌，及桡侧 3 1/2 手 掌、指皮肤感觉。
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病因 1. 外源性压迫 2. 管腔本身变小 3. 管腔内容物增多、体积增大 4. 长期过度用力使用腕部
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临床表现 1. 中年女性多见。 2. 病人首先感到桡侧三个手指端麻木或疼痛，持 物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状最重， 适当抖动手腕症状可以减轻。 3. 体检，拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼 际肌萎缩，拇指对掌无力。腕部正中神经 Tinel 征阳性。屈腕试验（ Phalen 征）阳性。 4. 电生理检查
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鉴别诊断
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治疗 1. 早期，腕关节制动于中立位。非肿瘤和化脓性 炎症者，可在腕管内注射醋酸泼尼松龙。 2. 对腕管内腱鞘囊肿、病程长的慢性滑膜炎、良 性肿瘤及异位的肌腹应手术切除。 3. 由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切 开减压术。 4. 手术中发现正中神经已变硬或局限性膨大时， 应作神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松 解术。
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