类风湿性关节炎（ RA ） 中国医科大学第一临床学院 风湿免疫科 侯平 中国医科大学第一临床学院 风湿免疫科 侯平.

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1 类风湿性关节炎（ RA ） 中国医科大学第一临床学院 风湿免疫科 侯平 中国医科大学第一临床学院 风湿免疫科 侯平

2 类风湿性关节炎是一种累及周围关节 为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。 类风湿性关节炎的特点是，小关节尤 其是手关节的对称性关节炎。 类风湿性关节炎是一种累及周围关节 为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。 类风湿性关节炎的特点是，小关节尤 其是手关节的对称性关节炎。

3 滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节 腔组成。关节囊外层由致密的结缔组织 组成，内层为滑膜。 滑膜细胞 ---A 型滑膜细胞 滑膜 ---B 型滑膜细胞 滑膜下层 软骨由少量的软骨细胞和大量的基质 组成 滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节 腔组成。关节囊外层由致密的结缔组织 组成，内层为滑膜。 滑膜细胞 ---A 型滑膜细胞 滑膜 ---B 型滑膜细胞 滑膜下层 软骨由少量的软骨细胞和大量的基质 组成

4 病因 一、感染因子 感染因子的某些成分与人体自身抗原通过 分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。 二、遗传倾向 目前认为 RA 的遗传基础与 H LA-DR4 相关。 因为感染因子的致病抗原与 H LA-DR4 某些 亚型的 B 链第三高变区的氨基酸排列顺序相 同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风 湿关节炎是免疫介导的炎症反应。 一、感染因子 感染因子的某些成分与人体自身抗原通过 分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。 二、遗传倾向 目前认为 RA 的遗传基础与 H LA-DR4 相关。 因为感染因子的致病抗原与 H LA-DR4 某些 亚型的 B 链第三高变区的氨基酸排列顺序相 同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风 湿关节炎是免疫介导的炎症反应。

5 发病机制 Tcell→Bcell→ 浆 cell→ 免疫球蛋白、类风湿因子 血管内皮 cell→ 前列腺素 → 滑膜炎症 IL-1 A 、 B 型滑膜 cell→ 胶原酶 → 软骨破坏 坏骨 cell→ 骨吸收 → 骨质疏松 → 骨破坏 肝脏 → 合成急性期蛋白 →CRP 增高 Tcell→Bcell→ 浆 cell→ 免疫球蛋白、类风湿因子 血管内皮 cell→ 前列腺素 → 滑膜炎症 IL-1 A 、 B 型滑膜 cell→ 胶原酶 → 软骨破坏 坏骨 cell→ 骨吸收 → 骨质疏松 → 骨破坏 肝脏 → 合成急性期蛋白 →CRP 增高

6 病理 12 RA 的基本病理改变是慢性滑膜炎 一、滑膜炎 1. 滑膜细胞层增生 2. 滑膜下层炎症细胞浸润 3. 微血管增生 4. 滑膜增厚形成绒毛状突起 RA 的基本病理改变是慢性滑膜炎 一、滑膜炎 1. 滑膜细胞层增生 2. 滑膜下层炎症细胞浸润 3. 微血管增生 4. 滑膜增厚形成绒毛状突起

7 类风湿结节 二、类风湿结节 类风湿结节镜下分为三层： 1. 中心坏死区 — 纤维素样坏死组织 2. 细胞层 — 上皮样细胞在中心坏死 区外侧，呈环形状排列 3. 包膜 — 由结缔组织构成，包绕细 胞层，形成结节。 三、血管炎：累及中小动（静）脉 二、类风湿结节 类风湿结节镜下分为三层： 1. 中心坏死区 — 纤维素样坏死组织 2. 细胞层 — 上皮样细胞在中心坏死 区外侧，呈环形状排列 3. 包膜 — 由结缔组织构成，包绕细 胞层，形成结节。 三、血管炎：累及中小动（静）脉

8 临床表现 患病率为 0.32~0.36% 女性多发，女男之比为 3 ： 1 高发年龄为 30~50 岁 起病缓慢而隐袭 前躯症状有低热、乏力、体重减轻 患病率为 0.32~0.36% 女性多发，女男之比为 3 ： 1 高发年龄为 30~50 岁 起病缓慢而隐袭 前躯症状有低热、乏力、体重减轻

9 关节表现 一. 关节表现 （一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的 僵硬感 1. 见与 95% 的 RA 患者 2. 晨僵持续时间较长，常大于 60 分钟 3. 晨僵持续的时间与关节炎症程度正 相关 4. 晨僵是本病活动期指标之一 一. 关节表现 （一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的 僵硬感 1. 见与 95% 的 RA 患者 2. 晨僵持续时间较长，常大于 60 分钟 3. 晨僵持续的时间与关节炎症程度正 相关 4. 晨僵是本病活动期指标之一

10 关节痛与压痛 （二）. 关节痛与压痛 受累关节及其周围组织的炎症和关节错位 引起疼痛。 1. 部位 — 常见部位为腕，掌指 、近 端指间关节. 其次为为膝、踝 、肘 等关节 2. 性质 — 钝痛，持续性。 3. 远端指间关节很少受累 4. 疼痛的关节常伴有压痛 （二）. 关节痛与压痛 受累关节及其周围组织的炎症和关节错位 引起疼痛。 1. 部位 — 常见部位为腕，掌指 、近 端指间关节. 其次为为膝、踝 、肘 等关节 2. 性质 — 钝痛，持续性。 3. 远端指间关节很少受累 4. 疼痛的关节常伴有压痛

11 关节肿 （三）关节肿 由关节腔积液或关节周围组织炎症及增 厚的滑膜所致 1. 近端指间关节梭形肿胀 2. 尺骨茎突肿胀 3. 腕关节肿胀，可以是最早出现的 体征 4. 肿胀的关节多呈对称性 （三）关节肿 由关节腔积液或关节周围组织炎症及增 厚的滑膜所致 1. 近端指间关节梭形肿胀 2. 尺骨茎突肿胀 3. 腕关节肿胀，可以是最早出现的 体征 4. 肿胀的关节多呈对称性

12 关节畸形 （四）关节畸形 由关节的半脱位及关节周围的肌腱、 韧带受损所致 1. 尺侧偏斜 2. 天鹅颈样畸形 3. 屈曲畸形（纽扣样畸形） 4. 拇指（拇趾） “ 翘指（趾）畸形 ” （四）关节畸形 由关节的半脱位及关节周围的肌腱、 韧带受损所致 1. 尺侧偏斜 2. 天鹅颈样畸形 3. 屈曲畸形（纽扣样畸形） 4. 拇指（拇趾） “ 翘指（趾）畸形 ”

13 特殊关节受累的表现 （五） 特殊关节受累的表现 1. 颞颌关节 2. 肩、髋关节 （六）关节功能障碍 关节肿痛及结构破坏均可导致关节 功能障碍 类风湿关节炎的特点：主要累及小 关节尤其是手关节的对称性多关节炎。 （五） 特殊关节受累的表现 1. 颞颌关节 2. 肩、髋关节 （六）关节功能障碍 关节肿痛及结构破坏均可导致关节 功能障碍 类风湿关节炎的特点：主要累及小 关节尤其是手关节的对称性多关节炎。

14 关节外表现 二、关节外表现 （一）类风湿结节 1. 最常见易受摩擦的部分，如肘鹰 嘴突附近 2. 直径大小不等. 数毫米到数厘 3. 质地较硬. 无压痛 4. 类风湿结节的存在. 提示本病的活动。 二、关节外表现 （一）类风湿结节 1. 最常见易受摩擦的部分，如肘鹰 嘴突附近 2. 直径大小不等. 数毫米到数厘 3. 质地较硬. 无压痛 4. 类风湿结节的存在. 提示本病的活动。

15 类风湿血管炎 （二）类风湿血管炎 主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细 胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔 狭窄堵塞 1. 雷诺现象 2. 甲床下点状出血 3. 指端皮疹 4. 巩膜炎 5. 下肢溃病 （二）类风湿血管炎 主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细 胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔 狭窄堵塞 1. 雷诺现象 2. 甲床下点状出血 3. 指端皮疹 4. 巩膜炎 5. 下肢溃病

16 肺受累 （三）肺受累 1. 肺间质纤维化，最常见 2. 胸膜炎 3. 肺渐进性坏死性结节 4. 类风湿尘肺（ Caplan syndrome ）， 患有 RA 的煤矿工人出现的肺部阴 影。也可见于纺织女工等易出现 尘肺等行业的工人。 （三）肺受累 1. 肺间质纤维化，最常见 2. 胸膜炎 3. 肺渐进性坏死性结节 4. 类风湿尘肺（ Caplan syndrome ）， 患有 RA 的煤矿工人出现的肺部阴 影。也可见于纺织女工等易出现 尘肺等行业的工人。

17 神经系统 （四）神经系统 腕管综合征：腕关节受累时，腕 横韧带肿胀压迫了正中神经，出现 手橈侧的三个半手指的麻木和疼痛。 轻叩腕正中部位时，引起上述症状， 称为 Tinel （丁尼尔）征。 （四）神经系统 腕管综合征：腕关节受累时，腕 横韧带肿胀压迫了正中神经，出现 手橈侧的三个半手指的麻木和疼痛。 轻叩腕正中部位时，引起上述症状， 称为 Tinel （丁尼尔）征。

18 血液系统 （五）血液系统 Felfy （费尔蒂）综合征：约 1% 的 RA 患者，出现脾大（有时呈巨脾）和 中性粒细胞减少时称 Felfy 综合征，可 伴有血小板减少。 （五）血液系统 Felfy （费尔蒂）综合征：约 1% 的 RA 患者，出现脾大（有时呈巨脾）和 中性粒细胞减少时称 Felfy 综合征，可 伴有血小板减少。

19 （六）干燥综合征 RA 患者约 30~40% 出现干燥综合征，为继 发性干燥综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺， 舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干， 可有腮腺肿大。 经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥 性角结膜炎和口干燥征。 最后经唇粘膜活检、唾液腺 ECT 及抗 SSA 和抗 SSB 抗体等检查，诊断为干燥综合征。 （六）干燥综合征 RA 患者约 30~40% 出现干燥综合征，为继 发性干燥综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺， 舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干， 可有腮腺肿大。 经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥 性角结膜炎和口干燥征。 最后经唇粘膜活检、唾液腺 ECT 及抗 SSA 和抗 SSB 抗体等检查，诊断为干燥综合征。

20 其他脏器受累 （七）其他脏器受累 如心脏血管炎可引起冠心病，肾 脏受累少见。若出现蛋白尿、管型 尿及肾功损害时，首先要考虑抗风 湿药物所致。 （七）其他脏器受累 如心脏血管炎可引起冠心病，肾 脏受累少见。若出现蛋白尿、管型 尿及肾功损害时，首先要考虑抗风 湿药物所致。

21 实验室检查和其他检查 一、血常规 1. 可有轻中度贫血 2. 活动期患者血小板可增高 3. 合并 Felty 综合征时白细胞特别是中性 粒细胞减少 二、血沉常增快，是本病活动性指标之一 三、 C 反应蛋白增高，是本病活动性指标 之一 一、血常规 1. 可有轻中度贫血 2. 活动期患者血小板可增高 3. 合并 Felty 综合征时白细胞特别是中性 粒细胞减少 二、血沉常增快，是本病活动性指标之一 三、 C 反应蛋白增高，是本病活动性指标 之一

22 四、类风湿因子（ RF ） 1. 命名 抗人或动物免疫球蛋白 IgG 分子 Fc 片段的特异抗原决定簇的抗体 2. 生产部位. 由外周血和滑膜液中的 B 淋巴 细胞产生 3. 生化学特点 分子量 100 万 ，沉降系数 为 19S. 4. 检测方法 — 乳胶凝集试验 5. 正常值： IgM-RF≤1 ： 16 若 ≥1 ： 32 ，为阳性 1. 命名 抗人或动物免疫球蛋白 IgG 分子 Fc 片段的特异抗原决定簇的抗体 2. 生产部位. 由外周血和滑膜液中的 B 淋巴 细胞产生 3. 生化学特点 分子量 100 万 ，沉降系数 为 19S. 4. 检测方法 — 乳胶凝集试验 5. 正常值： IgM-RF≤1 ： 16 若 ≥1 ： 32 ，为阳性

23 RF 阳性的临床意义 1. 70% 的 RA 患者 2. 其他风湿疾病如 SLE.SS 等 3. 某些感染. 如肺结核. 亚急性细菌性心内 膜炎 4. 肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等 5. 血液病，如多发性骨髓瘤等 6. 约 5% 的正常人也可能出现低滴度的 RF 。 1. 70% 的 RA 患者 2. 其他风湿疾病如 SLE.SS 等 3. 某些感染. 如肺结核. 亚急性细菌性心内 膜炎 4. 肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等 5. 血液病，如多发性骨髓瘤等 6. 约 5% 的正常人也可能出现低滴度的 RF 。

24 免疫复合物和补体 五、免疫复合物和补体 1. 70% 的 RA 患者中可检测出免疫复 合物 2. 活动期或急性期时血清补体升高 3. 在合并 Felfy 综合征或血管炎时补 体可降低 五、免疫复合物和补体 1. 70% 的 RA 患者中可检测出免疫复 合物 2. 活动期或急性期时血清补体升高 3. 在合并 Felfy 综合征或血管炎时补 体可降低

25 关节滑液 六、关节滑液 RA 时关节滑液量可增多，其中白细胞 数量明显增多，达 2000~75000 ×10 9 %. 以 中性细胞为主 七、类风湿结节活检 典型的病理改变有助 与 RA 的诊断 六、关节滑液 RA 时关节滑液量可增多，其中白细胞 数量明显增多，达 2000~75000 ×10 9 %. 以 中性细胞为主 七、类风湿结节活检 典型的病理改变有助 与 RA 的诊断

26 关节 X 线检查 七. 关节 X 线检查 对 RA 的诊断，分期等均有重要意义。 常拍摄手及腕关节 X 线片， X 线分期： Ⅰ期 关节端骨质疏松 Ⅱ期 关节间隙变窄 Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 Ⅳ期 晚期 出现关节半脱位和强直 七. 关节 X 线检查 对 RA 的诊断，分期等均有重要意义。 常拍摄手及腕关节 X 线片， X 线分期： Ⅰ期 关节端骨质疏松 Ⅱ期 关节间隙变窄 Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 Ⅳ期 晚期 出现关节半脱位和强直

27 诊断 美国风湿病学院 1987 年诊断标准（ 7 项中 符合 4 项） 1. 晨僵持续至少 1 小时，病程至少 6 周 2. 有 3 个或 3 个以上的关节肿，至少 6 周 3. 腕，掌指，近指关节肿，至少 6 周 4. 对称性关节肿，至少 6 周 5. 有皮下结节 6. 手 X 线改变，至少有骨质疏松和关 节间隙狭窄 7. 类风湿因子阳性 美国风湿病学院 1987 年诊断标准（ 7 项中 符合 4 项） 1. 晨僵持续至少 1 小时，病程至少 6 周 2. 有 3 个或 3 个以上的关节肿，至少 6 周 3. 腕，掌指，近指关节肿，至少 6 周 4. 对称性关节肿，至少 6 周 5. 有皮下结节 6. 手 X 线改变，至少有骨质疏松和关 节间隙狭窄 7. 类风湿因子阳性

28 鉴别诊断 1. 强直性脊柱炎 2. 牛皮癣性关节炎 3. 骨性关节炎 4. 系统性红斑狼疮 5. 风湿性关节炎 1. 强直性脊柱炎 2. 牛皮癣性关节炎 3. 骨性关节炎 4. 系统性红斑狼疮 5. 风湿性关节炎

29 治疗 治疗本病的目的 1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏 3. 促进关节修复 故强调早期诊断，早期治疗 一般治疗，如急性期卧床休息，减少病变关 节活动等 治疗本病的目的 1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏 3. 促进关节修复 故强调早期诊断，早期治疗 一般治疗，如急性期卧床休息，减少病变关 节活动等

30 药物治疗 二、药物治疗 （一）非甾体类抗炎药（ NSAID ） 1. 作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸 不能转变为前列腺素，炎症介质减少 2. 给药方法，双氯酚酸钠（扶他林） 25mg, 日三次 3. 副作用 ①. 胃肠道反应 ②. 肾毒性 ③. 血液系统损害 二、药物治疗 （一）非甾体类抗炎药（ NSAID ） 1. 作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸 不能转变为前列腺素，炎症介质减少 2. 给药方法，双氯酚酸钠（扶他林） 25mg, 日三次 3. 副作用 ①. 胃肠道反应 ②. 肾毒性 ③. 血液系统损害

31 慢性作用抗风湿药 二. 慢作用抗风湿药 与非甾体类抗炎药相比，此类药物 起效时间较长，故名。此类药可能控 制病情进展，又称为改变病情药（ D MARD ）其中部分属于免疫抑制剂。 常用药如下： 二. 慢作用抗风湿药 与非甾体类抗炎药相比，此类药物 起效时间较长，故名。此类药可能控 制病情进展，又称为改变病情药（ D MARD ）其中部分属于免疫抑制剂。 常用药如下：

32 1. 甲氨喋呤 ⑴. 作用机理，抑制二氢叶酸还原酶，干扰 了核苷酸生成，阻断了 DNA 和 RNA 的合 成，尚能抑制 I L-1 和 I L-6 等细胞因子的 释放 ⑵. 给药方法， 7.5~15mg 每周一次顿服 ⑶. 副作用 ①. 肝脏损害 ②. 胃肠道反映 ③. 骨髓抑制用药期间每 1~2 周检测一次 血常规和肝功 ⑴. 作用机理，抑制二氢叶酸还原酶，干扰 了核苷酸生成，阻断了 DNA 和 RNA 的合 成，尚能抑制 I L-1 和 I L-6 等细胞因子的 释放 ⑵. 给药方法， 7.5~15mg 每周一次顿服 ⑶. 副作用 ①. 肝脏损害 ②. 胃肠道反映 ③. 骨髓抑制用药期间每 1~2 周检测一次 血常规和肝功

33 2. 柳氮磺吡啶 ⑴. 作用机理：口服后分解为 5- 氨基水杨酸和磺 胺吡啶。前者具有非甾体类抗炎 药作用。此外还可使循环中活化 的淋巴细胞减少，抑制了免疫反 应。 ⑵. 给药方法 1.0g ，日 2 次口服 ⑶. 副作用：①. 胃肠道反应 ②. 肝脏损害. ③. 血细胞减少磺胺类药物 过敏患者禁用 ⑴. 作用机理：口服后分解为 5- 氨基水杨酸和磺 胺吡啶。前者具有非甾体类抗炎 药作用。此外还可使循环中活化 的淋巴细胞减少，抑制了免疫反 应。 ⑵. 给药方法 1.0g ，日 2 次口服 ⑶. 副作用：①. 胃肠道反应 ②. 肝脏损害. ③. 血细胞减少磺胺类药物 过敏患者禁用

34 3. 抗疟药 ⑴. 作用机理： 抑制抗原递呈细胞的递 呈功能并抑制 I L-1 释放 ⑵. 给药方法 羟氯喹， 0.2g ， 1~2 次 / 日口服 ⑶. 副作用 最严重的副作用是视网膜损 害故用药期间每半年检查一次眼底 ⑴. 作用机理： 抑制抗原递呈细胞的递 呈功能并抑制 I L-1 释放 ⑵. 给药方法 羟氯喹， 0.2g ， 1~2 次 / 日口服 ⑶. 副作用 最严重的副作用是视网膜损 害故用药期间每半年检查一次眼底

35 4. 金制剂 ⑴. 作用机理 抑制单核细胞分泌 I L-1. ⑵. 给药方法 金诺芬（瑞得） 3mg 日 2 次口服 ⑶. 副作用 ①. 胃肠道反应 ②. 血液系统损伤 ③. 肾毒性 因金制剂起效慢（ 3~9 月）故临床上已较 少应用 ⑴. 作用机理 抑制单核细胞分泌 I L-1. ⑵. 给药方法 金诺芬（瑞得） 3mg 日 2 次口服 ⑶. 副作用 ①. 胃肠道反应 ②. 血液系统损伤 ③. 肾毒性 因金制剂起效慢（ 3~9 月）故临床上已较 少应用

36 5. 中药 — 雷公藤多甙片 抑制淋巴细胞功能，有抗炎作用 用法 10~20mg 日 3 次口服 主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用 其次还有肝脏损害、白细胞减少等 抑制淋巴细胞功能，有抗炎作用 用法 10~20mg 日 3 次口服 主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用 其次还有肝脏损害、白细胞减少等

37 （三）激素 原则上治疗 RA 不用激素 但有系统性损害如肺间质纤维化时 或者关节肿胀明显又不能被非甾体 类药物控制者可少量应用。 如波尼松 10mg/d ，待症状缓解后逐 渐停用 原则上治疗 RA 不用激素 但有系统性损害如肺间质纤维化时 或者关节肿胀明显又不能被非甾体 类药物控制者可少量应用。 如波尼松 10mg/d ，待症状缓解后逐 渐停用

38 （四）联合用药 类风湿关节炎一经诊断应联合应用慢 作用抗风湿药 1. 甲氨喋呤 十 柳氮磺胺吡啶 2. 甲氨喋呤 十 羟氯喹 3. 柳氮磺胺吡啶 十羟氯喹 给药方法同前，通常需服药半年到 一年半 类风湿关节炎一经诊断应联合应用慢 作用抗风湿药 1. 甲氨喋呤 十 柳氮磺胺吡啶 2. 甲氨喋呤 十 羟氯喹 3. 柳氮磺胺吡啶 十羟氯喹 给药方法同前，通常需服药半年到 一年半

39 予 后予 后 予 后予 后 1. 约 10%RA 患者，在短期发病后可自行 缓解 2. 约 15%RA 患者在 1~2 年内迅速地发展 为骨质破坏 3. 大多数患者呈慢性经过并可发现关节 畸形 4. 本病的死亡原因有内脏血管炎（如心 肌梗塞）及肺质纤维化等 1. 约 10%RA 患者，在短期发病后可自行 缓解 2. 约 15%RA 患者在 1~2 年内迅速地发展 为骨质破坏 3. 大多数患者呈慢性经过并可发现关节 畸形 4. 本病的死亡原因有内脏血管炎（如心 肌梗塞）及肺质纤维化等