高血压防治科普讲座 成都市一院汤雁蓉. 高血压是最常见的心血管病， 50% 的心血 管疾病由高血压引起。目前全世界成人中 有高血压患者 9.72 亿； 2002 年我国 18 岁以 上人口高血压患病率达 18.8% ，以此推算 全国有高血压 1.6 亿以上 ； 2000 年成都市 区高血压发病率（

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1 高血压防治科普讲座 成都市一院汤雁蓉

2 高血压是最常见的心血管病， 50% 的心血 管疾病由高血压引起。目前全世界成人中 有高血压患者 9.72 亿； 2002 年我国 18 岁以 上人口高血压患病率达 18.8% ，以此推算 全国有高血压 1.6 亿以上 ； 2000 年成都市 区高血压发病率（ 18-79 岁） 15.4% 。

3 三高：发病率高、致残率高、 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低

4 高血压诊断标准：未服用抗高血压药情况下，收 缩压 ≥140mmHg 或舒张压 ≥90 mmHg 只要收缩压或舒张压任何一个达上述标准，都称 高血压 既往有高血压，目前正在服用抗高血压药，但血 压低于 140/90mmHg 仍诊断高血压

5 根据动态血压显示，全天 24 小时血压是变 化的，所以诊断高血压要在不同日，多次 测量 一般坐位，右上肢，水银柱血压计 其他机械式血压表或电子血压计需与水银 柱式血压计同时测值校正

6 一般推荐使用符合国际标准，上臂式全 自动或半自动电子血压计 不推荐使用手腕式和指套式电子血压计

7 血压水平的定义和分类 ─────────────────────── 分 类 收缩压（ mmHg ） 舒张压 (mmHg) ────────────────────── 理想血压 〈 120 和 〈 80 正常血压 〈 130 和 〈 85 正常高限 130-139 或 85-89 高血压 1 级（轻度） 140-149 或 90-99 2 级（中度） 160-179 或 100-109 3 级（重度） ≥180 或 ≥110 ───────────────────────

8 轻 — 中度高血压病人中有 20-40% 为 “ 白大 衣高血压 ” 处理原则：定期随访，可暂时不用药

9 影响预后因素 ( 一 ) 影响预后因素 ( 一 ) ─────────────────────── 心血管危险因素 靶器官损害 伴发临床状况 ─────────────────────── 用于危险分层 LVH(EKG,UCG, 或放射 ) 脑血管病 收缩与舒张压水平 缺血性中风 (1-3 级 ) 蛋白尿或血浆肌酐 脑溢血 男 >55 岁 稍增 (1.2-2.0mg/dL) TIA 女 >65 岁 超声或放射有动脉 心脏病 吸烟 粥样斑块证据 心肌梗塞 总胆固醇 >5.72mmol/L ( 颈. 额. 股动脉 ) 心绞痛 (220mg/dL) 早发心血管病家族史 蛛网膜动脉普遍或 冠脉再血管化 局部狭窄 充血性心衰 ───────────────────────

10 影响预后因素 ( 二 ) 影响预后因素 ( 二 ) ──────────────────────────── 心血管危险因素 靶器官损害 伴发临床状况 ──────────────────────────── Ⅱ其它影响预后不良因素 肾脏病 HDLc 减少 糖尿病. 肾病 LDLc 增加 肾功衰竭 糖尿病之微血蛋白尿 ( 肌酐 >2.0mg/dL) 糖耐受不良 血管疾病 肥胖 夹层动脉痛 静生生活方式 症状性动脉病 纤维蛋白元增加 进行性高血压蛛网膜病 高危社会经济群体 出血或渗出 高危种族 乳突水肿 高危地理区域 ───────────────────────────

11 量化预后的危险分层 量化预后的危险分层 ─────────────────────── 血压 (mmHg) 其它危险因素与 1 级 2 级 3 级 过去病史 SBP 140-159 160-179 ≥180 或 DBP 90-99 100-109 ≥110 ────────────────────── Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ 1-2 危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ 3 或更多危险因素 高危 高危 极高危 Ⅳ 伴临床心血管或肾脏病 极高危 极高危 极高危 ───────────────────────

12 治疗 目的：最大限度的降低心血管病的死亡 和病残的总危险，防止脑卒中、冠心病、 心力衰竭和肾衰的发生和发展 非药物治疗和药物治疗

13 非药物治疗 ─────────────────────────── 超重者减重 减少饮酒量，每日不超过 30ml 乙醇含量，如 720ml 啤酒或 300ml 葡萄 酒或 60ml 威士忌, 女性或体重较轻者不超过 15ml 乙醇量 增加有氧运动 ( 每周 4 次，时间 30 － 45 分钟 / 每次） 限钠，每日不超过 100mmol(2.4 克钠或 6 克氯化钠 ) 维持足够饮食钾、钙、镁的摄入减少饮食中的饱和脂肪和胆固醇 戒烟 减少饮食中的饱和脂肪和胆固醇 ───────────────────────────

14 药物治疗 目前用于治疗高血压的药物品种繁多，但 其治疗高血压的共同目标为降低血压，对 每一个体，凡能有效控制血压并适宜长期 治疗的药物就是合理的选择。 个体化：没有适合每一个人的 “ 好药 ”

15 许多药物显效要 2-4 周甚至更长时间才达到 最大效果，不能急于求成，自动 停药、换 药或加量，使一些良药未能发挥应有效果； 大部分有效良药都有一定副作用；必须定 时服药，对药物有效剂量的大小，一般有 共同范围，但个体间有很大差异，要遵循 专科医生指导

16 极高危：立即药物治疗 高危：立即药物治疗 中危： 3~6 月观察血压和其他危险因素，如 SBP 》 140mmHg 或 DBP 》 90mmHg ，开始 药物治疗，反之继续观察 低危： 6~12 月观察血压和其他危险因素， 如 SBP 》 150mmHg 或 DBP 》 95mmHg ， 开始药物治疗，反之继续观察

17 目前，被 WHO-ISH 推荐为一线药物的有 6 类： 利尿剂 β 阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ AT1 ） α 阻滞剂

18 利尿剂： 作用特点： 用于轻中度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压 或并发心力衰竭时；痛风患者禁用，糖尿病、高脂血症慎 用；小剂量有效且可避免低血钾、糖耐量降低、脂代谢紊 乱和心律失常等不良反应。 常用药物： 双克 吲哒帕胺 排钾 速尿 丁尿胺 心衰 安体舒通 保钾、男性乳房发育

19 β 阻滞剂 ： 作用特点： 用于轻中度高血压，尤其是合并心绞痛或心梗后，也适 于静息心率较快者或与钙拮抗剂合用以减少其增快心率的 副作用；心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血 管病患者禁用， 1 型糖尿病、高甘油三脂血症慎用。（用 于心衰者，其用法与降压完全不同） 常用药物： 阿替洛尔 美多洛尔（倍他乐克） 比索洛尔（康可）

20 钙拮抗剂 （二氢吡啶类、非二氢吡啶类） 作用特点： 用于各种程度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或合并稳 定性心绞痛；对血脂、糖耐量无影响；心脏传导阻滞患者禁用非二氢 吡啶类，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类，急性 心衰者宜用长效二氢吡啶类；副作用有头痛、面红、踝部水肿、心率 快等。 常用药物： 非二氢吡啶类：地尔硫卓（恬尔心） 二氢吡啶类： 硝苯地平（心痛定、拜心通） 尼群地平 氨氯地平（络活喜、压氏达） 非洛地平（波依定 ）

21 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 作用特点： 用于高血压合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、肾脏损害有蛋白尿者， 并可改善胰岛素抵抗状态；妊娠、双侧肾动脉狭窄和肾功能衰竭时 （血肌苷为正常值 2 倍）禁用。副作用有咳嗽、血管性水肿、高钾血 症、皮疹、白细胞减少等。 常用药物： 卡托普利 贝那普利（洛丁新） 福辛普利（蒙诺） 培哚普利（雅思达） 雷米普利（瑞泰）

22 血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ AT1 ） 作用特点： 适应证和禁忌证同血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) ，主要用于 ACEI 治疗后干咳不能耐受者。 常用药物： 氯沙坦（科素亚、海缬亚） 缬沙坦 （ 代文） 厄贝沙坦 （安博维）

23 α 阻滞剂 作用特点 ： 多用于中重度高血压、良性前列腺肥大、 肾功能不全等，但应注意首剂效应。 常用药物： 哌唑嗪

24 降压药的选择 降压药的选择： 1 、注意事项： （ 1 ）降压药本身的特性和副作用 （ 2 ）病人的种族，地域 （ 3 ）其他并存的疾病 （ 4 ）病人用药后的生活质量 （ 5 ）治疗费用 （ 6 ）降压药与其他药物之间的相互作用 （ 7 ）能否坚持治疗

25 2 、用药原则： （ 1 ）从小剂量开始，以减少副作用 （ 2 ）合理的联合用药，既可以有效降低血 压，同时使不良反应减少致最低程度 （ 3 ）尽可能使用一天一次的长效药物，提 高依从性，减少血压波动，保护靶器官， 减少心血管事件的危险性

26 3 、合理的用药组合： （ 1 ）利尿剂和 β 阻滞剂 （ 2 ）利尿剂和 ACEI （或 AT1 拮抗剂） （ 3 ）钙拮抗剂 （二氢吡啶类）和 β 阻滞剂 （ 4 ）钙拮抗剂和 ACEI （ 5 ） α 阻滞剂和 β 阻滞剂

27 高血压合并其他疾病时的用药： （ 1 ）冠心病： ACEI 和 β 阻滞剂为首选，而 钙拮抗剂中的速效硝苯地平应避免使用。 （ 2 ）心力衰竭：应合并使用 ACEI 和利尿剂， 并在常规心衰治疗基础上加用 β 阻滞剂，从 小剂量开始；而钙拮抗剂应选用氨氯地平 非洛地平

28 （ 3 ）肾脏损害：降压至目标血压以下最为 重要，若 24 小时尿蛋白》 1g ，应降至 125/75mmHg ，无禁忌，选用 ACEI ，但 Cr 》 265mmol/L ，应避免使用。 （ 4 ）糖尿病： ACEI 为首选，不能耐受者 可用 AT1 ， β 阻滞剂应慎用

29 高血压危症：血压重度升高， SBP 》 220mmHg 或 DBP 》 120mmHg ，并发急性 靶器官损害，如恶性高血压、颅内出血、 急性缺血性脑梗塞、急性心、肾功能不全、 急性主动脉夹层、急性冠状动脉缺血等

30 高血压危症的处理原则： （ 1 ）症状出现后应立即使血压下降，但不 是降至正常，应避免重要脏器的灌注不足 （ 2 ）进行连续的血压监测 （ 3 ）静脉给药 （ 4 ）稳定后改口服用药

31 （ 1 ）高血压脑病：以舒张压升高为主，初 期与脑血管意外不易区分，但降压治疗后 症状明显改善，首选硝普钠，压宁定等。 （ 2 ）脑出血：降压幅度不超过治疗前血压 的 20% 。

32 （ 3 ）急性缺血性脑梗塞：如血压不超过 180/105mmHg ，可暂不用降压药，如持续 超过 230/120mmHg 达 20 分钟，建议静脉用 药，降压幅度仍不超过治疗前血压的 20% 。 （ 4 ）急性主动脉夹层：一旦怀疑，必须在 30 分钟内将血压降至能保证器官灌注的最 低水平，硝普钠 + β 阻滞剂；禁用硝苯地平。 超过超过

33 减药 高血压病人一般须终身治疗，病人经确诊为 高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将 回复到治疗前水平，因病人治疗时间长达数十年， 治疗方案可能多次变换。

34 药物撤减的方法 （ 1 ）有效控制血压 1 年以上才能考虑减少 降压药的种类或剂量 （ 2 ）必须有针对的、缓慢的、渐进的过程 （ 3 ）加强生活方式的改良 （ 4 ）定期随访，因为血压可能回复至高血 压水平，尤其是不能坚持改良生活方式时

35 谢谢 谢谢