妊娠期高血压疾病的 新分类及诊治 山东省立医院妇产科 王谢桐.

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1 妊娠期高血压疾病的 新分类及诊治 山东省立医院妇产科 王谢桐

2 妊娠期高血压疾病，是严重威胁母婴健康的妊娠并发症。随着对其病理生理研究的深入，以及实验室辅助检查水平的提高，临床上加强了对患者各系统功能的监测。新的分类方法强调了各器官损伤在该病中的重要性；在妊娠期高血压疾病的治疗方面也有一些新的观点

3 分 类

4 既往分类法，有一定的作用，但局限。如有蛋白尿者仍是轻度，单纯血压升高结局无差别，只1/4出现蛋白尿
按过去的诊断标准，将会对部分孕妇过度诊断而增加其心理负担和医疗费用。 不利于更好的与国外交流。

5 第五版教材采用的分类

6 在83年第二届妊高征科研协作会议上制定的分类方法的基础上，修订。
1.轻度妊高征 血压≧140/90mmHg，<150/100mmHg，或较基础血压升高 30/15mmHg，可伴轻度蛋白尿及水肿。 2.中度妊高征 血压≧150/100，<160/110mmHg，蛋白尿 “+”(≧0.5g/24h) 或(和)水肿，无自觉症状或轻度头昏。 3.重度妊高征 先兆子痫 血压≧160/110mmHg，或蛋白尿“++”→“++++ ” (≧5g/24h)，或(和)水肿，头痛、胸闷、眼花等。 子 痫 在妊高征基础上出现抽搐和昏迷 4.未分类 妊娠水肿 水肿延及大腿部及以上者，无高血压及蛋白尿 妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿在“+”及以上而产后恢复 正常者，无高血压及水肿 慢高并妊娠 包括各种原因所致的高血压，血压≧140/90mmHg， 无水肿和蛋白尿

7 第六版教材采用的分类

8 妊娠期高血压 血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。
子癎前期 轻度 妊娠20周以后首次出现血压≥140/90mmHg；尿蛋白≥ 0.3g/24h或(+)；可伴上腹部不适、头痛等症状。 重度 血压≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐>106μmol/L；血小板<100×109/Ｌ；微血管溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适。 子癎 子癎前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢高并子癎前期 慢高孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇孕20周前尿蛋白突然增加，血压进一步增高或血小板<100×109/Ｌ 妊娠合并慢高 血压≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前已诊断高血压并持续到产后12周以后。

9 两种诊断标准的对应关系

10 第五版教材 轻度妊高征 可伴轻度蛋白尿及水肿。 中度妊高征 血压≧150/100， < 160/110mmHg， 蛋白尿 “+”(≧0.5g/24h)或(和)水肿 无自觉症状或轻度头昏。 重度妊高征、先兆子痫 血压≧160/110mmHg 或蛋白尿“++”→“++++ ” ≧5g/24h) 或(和)水肿，头痛、胸闷、眼花等自觉症状 第六版教材 妊娠期高血压 无蛋白尿，产后12周恢复 轻度子癎前期 血压≥140/90mmHg 尿蛋白≥0.3ｇ/24ｈ或(+)。 伴上腹部不适、头痛等 重度子癎前期 血压≥160/110mmHg； 尿蛋白≥≧2g/24h或(++)， 血肌酐>106μmol/L； 血小板<100×109/Ｌ； 微血管溶血(血LDH升高)； 血清ALT或AST升高； 持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适。

11 第五版教材 子痫 在妊高征基础上出现抽搐和昏迷 慢高并妊娠 包括各种原因所致的高血压血压≧140/90mmHg，无水肿和蛋白尿 第六版教材 子癎 子癎前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 妊娠并慢高压 血压≥140/90ｍｍＨｇ，孕前或孕20周以前已诊断高血压并持续到产后12周以后。

12 水肿不作为诊断标准，ACGO等自20世纪90年代起均不再将水肿列为妊娠高血压疾病的诊断条件之一。因为正常孕妇出现水肿的现象比较普遍，水肿的原因又很多，没有特异性。而自觉症状又受主观因素影响较大，因而只有血压和尿蛋白两项客观指标最为可靠。 血压<140/90mmHg，虽然较基础压升高≥30-15mmHg或舒张压升高≥15mmHg，但不作为诊断标准。

13 Villar 67%正常孕妇至少有一次舒张压升高20mmHg。
North 1496例正常初孕妇，27%血压<140/90 mmHg，而收缩压升高≥30 mmHg，或舒张压升高≥15 mmHg，均无母儿合并症，同期确诊妊娠期高血压与先兆子癎者，母儿合并症分别为26.5%与63.4%。 Levine 4302例健康孕妇，92%有1次，50%有2次舒张压升高≥15mmHg，但未达90mmHg。其中舒张压升高伴尿蛋白者与无血压升高、无尿蛋白者比较，除孕末期体重稍高、剖宫产率高、新生儿出生体重高外，均无母儿不良结局。

14 如仍按过去诊断标准，必将造成对27%～67%的正常孕妇过度诊断，同时增加孕妇的心理负担及医疗费用。对上述孕妇虽不作诊断，但应密切随诊。
尿蛋白定量≥0.3g/24h为轻度子癎前期诊断标准之一， North 1496例正常孕妇，如血压≥140/90 mmHg且蛋白尿≥0.3g/24h与尿蛋白阴性者比较，前者严重合并症发生率高于后者3.8倍。 用试纸法测定随意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸碱度及泌尿系感染等因素的影响，故学者们一致认为24ｈ尿蛋白定量较为准确。

15 新标准强调了脏器损害的重要性，及早认识妊高征病情的严重性并及时处理，是降低孕产妇死亡的关键。
现行我国妊高征诊断的分类指标为三大典型症状加上自觉症状，与国外标准相比，我国妊高征诊断的分类指标中，显然缺少客观评估的指标。 血压及自觉症状难以识别妊高征严重并发症的早期表现，以及特殊类型的妊高征，如HELLP综合征、肾病型妊高征、肺水肿、心功能衰竭以及血小板减少等。 会延误妊高征的治疗，导致严重不良结局。随着科学经济的发展和医疗水平的提高，妊高征诊断标准应采纳更多的客观指标。

16 辅助检查

17 血液检查 血常规：血浓缩支持子癎前期的诊断,是疾病严重程度的指标。若合并有溶血的情况，血色素降低，涂片可见破损的红细胞。血小板降低提示为子癎重度。 肌酐：血清肌酐升高尤其是合并有少尿时，提示重度子癎前期；血清尿酸升高，提示子癎前期。 血清电解质、二氧化碳结合力：测定：重症患者常伴发电解质紊乱，冬眠合剂治疗，可导致出现低血钾；酸中毒时细胞内K+外游致高血钾

18 肝功能测定：ALT、AST升高，提示肝脏受损。检查胆红素情况不仅能反映肝脏损害的程度，尤其对黄疸的鉴别具有重要意义。肝细胞损害引起的黄疸，因为同时有摄取、结合、排泄的障碍，因此直接和间接胆红素均可升高，但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高的幅度大。乳酸脱氢酶升高提示存在有溶血。 血清白蛋白降低说明内皮细胞渗漏的程度(低白蛋白血症)。

19 凝血功能测定：PT、APTT、TT、Fib、3P、乙醇凝胶、D-二聚体
标本的采集注意事项 采血时应减少组织损伤，避免外源性凝血因子进入；尽快送检；避免从输液管取血，以防稀释；抽血时的压力、时间长短会影响局部血液的浓缩，可影响血小板释放和某些凝血因子的活性；收集管用塑料管或聚乙烯试管；抗凝剂3.8%的枸橼酸钠，能有效阻止Ⅴ和Ⅷ降解；抗凝剂与血液的比例为1:9；用真空采血技术。

20 凝血酶原时间(prothrombin time，PT)：正常参考值：12-16秒。超过3秒以上为异常。 国际标准化比值(international normalized ratio，INR)： 。临床意义：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验。INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方(ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的)。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。

21 活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time，APTT)：正常参考值：24-36秒。超过10秒以上为异常。APTT是检查内源性凝血因子的一种过筛试验。
凝血酶时间(thrombin time，TT)：正常参考值：16～18秒，超过3秒以上为异常。临床意义：TT延长可作为临床低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，FDP增多症；肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如SLB、肝病、肾病等的诊断依据。

22 纤维蛋白原(Fibrinogen FIB)：正常参考值：2-4g/L。临床应用：纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病及急性肾炎、尿毒症等。FIB减少主要见于DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。

23 D-二聚体(D-DIMER) D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高。所以它是诊断血栓形成的重要分子标志物，如果交联纤维蛋白已经形成(提示已发生血液凝固)，那么就会形成一种独特的FDP片断，就是D-Dimer，它的存在确定纤维蛋白形成，并且在不断地被分解，还可分解纤维蛋白原形成FDP，叫做纤维蛋白原降解产物，所以 FDP有两种不同的来源，而D-Dimer对DIC诊断的特异性要强于FDP检测。DIC时，血浆D-二聚体明显升高，呈阳性反应，是诊断DIC的重要依据。此外，各型白血病、急性心肌梗死、脑血管疾病、肺脏疾病、外科手术等均可见血浆D-二聚体水平增高。

24 3P试验(Plasma Protamina Paracoagulation Test，3P test)：正常参考值 阴性。临床意义 DIC早期有继发性纤溶亢进3P试验阳性，DIC晚期3P试验阴性。
乙醇凝胶试验(Ethyl Alcohol Coagel Test)：正常参考值　阴性。临床意义 同3P试验，但特异性强。

25 尿液检查 尿蛋白出现提示子癎前期，尿蛋白、潜血和管型的高低反映肾脏损害的严重程度。

26 胎儿监护 胎动计数：<30次/12小时或突然下降50％。 胎心监护：NST及OCT
超声：多普勒脐动脉血流监测S/D>3为异常，出现AEDV时说明胎盘功能严重减退，应立即考虑结束分娩。B超检查注意羊水量、胎盘成熟度及胎盘早剥。

27 胎儿监护 生物物理象评分法：国内外多采用Manning的五项指标来判断，即NST、胎动(FM)、胎儿呼吸动度(FBM)、胎儿张力(FT)和羊水量(AFV)。 胎儿-胎盘功能测定：尿雌三醇(E3)<6mg/24h，胎盘催乳素(HPL)< 4μg/ml则示胎盘功能显著减退。现为超声检查(包括NST、OCT、OCT、S/D等)所代替. 胎儿成熟度：羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)

28 孕妇监护 心电图检查 妊高征患者特别是重症患者必须进行心电图检查以了解有无心肌损害或传导异常以及可以发现高血钾或低血钾的波形变化。心率快者可行心脏超声检查，排除妊高征性心脏病. 对疑有脑溢血者可行CT或MRI检查。 眼底检查视网膜小动脉可以反映体内器官的小动脉情况。轻症者可无变化，重症者视网膜小动静脉比例可由正常的2：3变为1：2或1：3，且有反光增强。并可有视网膜水肿，有渗出物及视网膜剥离，亦可有点状或火焰状出血。患者可有视力模糊、甚或突然失明。这些病变于产后多可逐渐恢复，视力也可渐好转。

29 治 疗

30 无证据表明有任何方法可以改变子癎前期的病理生理。治疗可减轻、延缓疾病的进程，使得妊娠能够继续，但是不能从根本上逆转疾病。一般需限制活动及钠的摄入，使用利尿剂效果不佳。有数个随机研究提示降压治疗并不能改善围产期预后。 治疗目的 1.防止子癎发生，或一旦发生，经首次急症处理后不再发作；2.降低婴儿病率及病死率，避免新生儿出现严重后遗症；3.降低孕产妇病率和病死率及严重后遗症。 治疗原则：1.镇静；2.解痉，降压，改善微循环，保护脏器功能；3.适时终止妊娠；4.有指征的使用降压药、利尿剂与扩容剂等。

31 妊娠期高血压 休息 轻度患者根据条件可以减轻工作保证2小时午休或在家休息。也有对轻度患者单纯采用住院休息治疗，而不用任何药物。休息应采取左侧卧位，其优点为以下数方面： 减轻妊娠子宫对主动脉及髂动脉的压力，可维持正常的子宫动脉灌注量，从而有利改善胎盘血流量。 使下腔静脉受压减轻，回心血量增加，从而使肾血流增多及尿量增加；并有利脑血流改善及脑水肿消退和有利防止抽搐。 钠排出量增多，尿量增加。 胎盘功能改善则胎儿宫内缺氧亦随之改善、好转，可使治疗取得更好的效果。所以产科医护人员必得重视这一简易措施并对患者说明其重要性。

32 过去认为，住院卧床休息可预防和减少重度先兆子癎的发生。有学者分别对135例与218例轻度先兆子癎患者，分成在家休息与住院休息两组，比较母儿结局，结果在分娩孕周、进展成重度先兆子癎、早产、FGR、新生儿转新生儿加强监护病房、围产儿死亡率方面均无差别。 对此类孕妇每周两次检查，了解有无自觉症状，测定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能等；对胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护，如无反应再作生物物理评分；每3-4周B超监测胎儿发育与羊水量1次。

33 饮食管理 应注意足够的蛋白质、蔬菜、补足铁、钙、镁和多种维生素，低脂，食盐不必严格控制，但应避免过多的盐腌制品，在全身水肿时应限制盐摄入。

34 是否需用降压药：20世纪80-90年代，美国总结11篇文献共报道1000多例，发现用降压药与否，对改善围产儿结局并无区别，其中1 篇报道用降压药后新生儿出生体重小于第10百分位数的增多，故对轻症孕妇不必用降压药。 是否用硫酸镁：硫酸镁必须在血中达到一定浓度即 mg/dl（ nmol/l）才可防止抽搐。 对135例足月轻度先兆子癎临产妇女的研究中，对其中67例用硫酸镁，另68例用安慰剂对照，除硫酸镁组产后出血增多(但无统计学意义)外，其他母儿预后无差别。

35 慢性高血压合并妊娠 收缩压 mmHg/舒张压在90-110mmHg，孕期发生相关合并症的几率较低。肾功正常者，围产期预后较好，适合于非药物治疗，尚无证据表明药物治疗可改善新生儿预后。 血压高过160/110mmHg或是过去已长期服用降血压药的病人，可使用肾上腺素能受体阻滞剂如拉贝洛尔(柳胺苄心定)、甲基多巴。当血压迅速恶化，收缩压持续超过110mmHg并出现严重的蛋白尿、肾功能损害或FGR时，应终止妊娠。

36 慢高患者孕期降低血压并没有足够的证据证明可降低产科并发症；
慢高最大风险是并发子癎前期的几率升高,25%慢高妊娠时可能会并发子癎前期升高；若存在肾功能不全，病程超过4年，或既往妊娠时曾经出现过高血压，子癎前期的发生率更高； 若并发子癎前期，发生胎盘早剥的比率明显升高。 慢高孕妇的预后与其高血压的严重程度有关。

37 子癎前期 镇静 选用具有镇静、催眠、抗惊厥及与降压药有一定协同作用之药物。基本达到保证良好休息、睡眠和配合治疗。
地西泮(安定)：每日3次，每次2.5-5mg口服，必要时可肌注或缓慢静注10mg，以防止或控制子癎抽搐。 巴比妥类：常用苯巴比妥，每日3次，每次15-30mg，口服。必要时可肌注0.1g以防止子癎。

38 冬眠合剂：目前多采用1号冬眠合剂，适用于镇静，催眠效果不佳者，可临时肌注1/3量；对硫酸镁解痉降压效果不明显，可和硫酸镁合并使用，即在应用硫酸镁同时每6-8小时1次，每次1/3量肌注；控制子癎抽搐，可缓慢静注1/3量，余2/3量静滴，并注意血压心率监护。产后24小时给予冬眠3号半量q6h,较为安全。 其优点是能解除血管痉挛，改善微循环；降压作用迅速，而且可降低机体新陈代谢速度，因而可有助于提高机体对缺氧的耐受性；并能使大脑皮质和植物神经系统有广泛抑制作用，从而减轻机体对不良刺激的反应，有利控制子癎抽搐。冬眠合剂之缺点为如血压易急速下降，可使肾及胎盘血流量更不足，对胎儿不利，重症患者常有肝损，如使用较多的冬眠合剂，可加重肝功能损害；氯丙嗪又可抑制ATP酶系统，影响细胞的钠泵功能，有时可导致低血钾出现。

39 解痉 硫酸镁对重度子癎前期与子癎的主要作用是防止抽搐 控制子癎抽搐及再抽搐：
对1687例子癎患者应用硫酸镁与其他药物，如地西泮与苯妥英钠比较，硫酸镁组的子癎再抽搐与孕产妇死亡明显低于其他组。 防止重度先兆子癎进展成子癎： 总结4篇文献共1608例重度先兆子癎患者，硫酸镁与降压药组815例发展成子癎者明显少于793例单用降压药组， 对1049例重度先兆子癎患者临产后用硫酸镁，而另1089例用苯妥英钠。结果硫酸镁组无一例子癎，而苯妥英钠组10例抽搐。 通过上述大样本随机对照研究，硫酸镁治疗重度先兆子癎与子癎的益处是肯定的，但对轻度先兆子癎预防性应用的益处尚待前瞻性、大样本的研究证实

40 Mg++治疗浓度为2-4mmol/L ，4-5mmol/L可出现恶心、无力，>5mmol/L时膝腱反射消失，>6mmol/L时呼吸被抑制，>12mmol/L时心跳停止，故一见膝腱反射消失时，应立即停药。孕妇尚有温热感、面部潮红、口唇麻木、全身乏力等副反应。所以在应用硫酸镁时既要注意使血镁达到合理的治疗浓度，又要防止由于过量而导致镁中毒。重度肾功能障碍者，用硫酸镁较为危险，维持量应减低。当血肌酐>114.9μmol/L，维持量用量减半；体重轻、低蛋白血症、低钙酌情减量。 (2)苯妥英钠 可作为二线药物。

41 降压 根据妊高征发病机制，理想的降压药，应主要有通过降低后负荷而达到解痉降压、增加血流量的作用，同时又不影响心排量。然而在尚无理想降压药情况下，只能从降低后负荷，少影响心排量与脏器血流量，特别是不影响子宫胎盘循环血流的降压药中加以选择。某些药物可能会引起突然的重度低血压，如硝苯地平时。静脉用药要较口服或肌注更安全，因为在出现低血压时很容易就停药，不用担心药物在胃肠道或肌肉内继续吸收。其指征主要为：当收缩压>160mmHg或舒张压>110mmHg，为防止心脑血管意外，应加速降压；早发性的重度妊高征。

42 肼屈嗪(肼苯达嗪)：为α受体阻滞刑，可使外周血管扩张，心排出量增加，脑、肾血流量亦有增加，并有益于子宫胎盘血流灌注。剂量为40mg加入葡萄糖液500m1，静脉滴注，一般为20-30滴/分，当血压已维持在140/90mmHg后，即需减慢滴速为15滴/分甚或滴速更慢些。肼屈嗪可致心率加快，面部潮红等副作用，所以对于妊高征心脏病心力衰竭者，不宜使用本药。 甲基多巴 激动血管运动中枢的α受体，从而抑制外周交感神经，产生降压效果。对子宫胎盘血流影响较小，胎儿血液动力学较为稳定。长达7.5年的研究提示:使用甲基多巴不会造成胎儿长期的影响。0.25 tid.

43 拉贝洛尔(柳胺苄心定):肾上腺素能受体阻滞剂
使血管阻力降低、肾血流量增加而胎盘血流量无减少， 有促进胎儿肺成熟作用； 增加前列环素水平，降低血小板消耗及对抗血小板的凝集； 静脉滴注时，血压逐渐降低但无心悸、潮红和呕吐等副作用。 在早孕期使用β受体拮抗剂，可能导致FGR。 哮喘和充血性心力衰竭的患者是禁忌。 剂量： 50-100mg加5％葡萄糖 ml，静脉滴注20-40滴/分，根据血压调整滴速．5天为一疗程，待血压稳定后，可改为口服100mg，每日3次。 在紧急治疗高血压时，静脉用药其降压作用较肼苯达嗪更快，而且不致引起反射性心动过速或血压过低等不良反应。

44 硝苯地平(心痛定)：钙离子慢通道拮抗剂。
可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制细胞内肌浆网的钙离子释入细胞浆。 药理作用 全身血管扩张，血压下降。抑制平滑肌收缩，伴有稀弱宫缩者，有助于防治先兆早产。 10mg,tid，24小时总量不超过60mg。 需要注意的是硝苯地平用于高血压的治疗尚未得到过FDA的批准，因其可能导致致命或非致命性的心血管事件,尤其是在年龄偏大的患者。

45 酚妥拉明(立其丁)：强效α受体阻滞剂，静滴20mg加于5％葡萄糖500ml，严密观察血压变化；口服：50mg 4次/天。血容量不足时应纠正后使用。副作用为心动过速及体位性低血压。
硝酸甘油：为速效动脉扩张剂，可使血管扩张，降低心脏前后负荷，增加心排出量，多用于急性心衰、肺水肿时。0.5mg，舌下含化或20mg加入5%葡萄糖中静脉滴入，血压降至预期值时10-15滴/分钟维持。副作用为面部潮红、搏动性头痛，量大时可致体位性低血压。青光眼及颅内高压禁用。

46 硝普钠：强力速效血管扩张剂。由于硝普钠代谢产物(氰化物)可与红细胞的硫基结合而有毒性作用，所以在分娩之前，应慎用此药。剂量为50mg加入5％葡萄糖500m1，静脉缓滴，开始以6滴/分，以后每5分钟测血压一次，按血压下降情况，每5分钟加2滴，直至出现满意降压效果为止，一般控制血压在140/90mmHg)即可，并继续维持此血压水平。硝普钠溶液必需避光。 中药治疗：丹参注射液16ml加入5％葡萄糖液500m1静脉滴注，每分钟30滴，每日一次。丹参有扩张血管，改善血液高凝状态及增加器官血流灌注的作用。

47 扩容 虽扩容能纠正重度先兆子癎、子癎患者的血容量不足，疏通微循环，但20世纪70年代，有学者对7004例子癎患者用硫酸镁、利血平及扩容治疗后，孕产妇死亡率为13.9%，明显高于未扩容者。故现对扩容治疗持否定态度，除非有严重的低蛋白血症、贫血、产时或产后大出血时应用。

48 利尿剂 利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎盘灌流，目前不主张常规使用利尿剂，因此主张有指征应用。其指征是全身水肿、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。

49 氢氯噻嗪(双氢克尿塞)：作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段的利尿剂，使钠、钾、氯和水分排出增多。此药较为安全。常用量：每日2次，每次25mg。   
呋塞米(速尿)：主要作用于肾髓襻升支，为高效利尿剂，有较强的排钠、钾作用，容易造成电解质平衡失调，对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效显著，与洋地黄并用，对于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，常用量20－40mg，静注（溶于50％葡萄糖溶液20ml）如1h未见效，可加倍剂量静注，甚至单剂量注射500－600mg，24h累积可达1g。        甘露醇：本品为渗透性利尿剂，注入体内后由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，所有滤过的甘露醇均在尿中排出。在尿内排出甘露酵颗粒时，带出大量水分，导致渗透性利尿，同时可丢失大量钠离子，防止出现低血钠症。子癎或先兆子癎患者如肾功能不全或企图降低颅内压时，应用甘露酪可取得一定疗效。常用剂量为20％甘露醇250m1在15-20分钟内快速静脉滴注，可有良效。如静脉滴注速度缓慢，则利尿作用差。但心衰和肺水肿时禁用。

50 子癎 一般治疗：置压舌板，防止坠床，保持安静，避免声光刺激，半卧位，面罩吸氧或正压给氧，心电监护，监测胎儿及宫高变化，注意阴道流血，插尿管，记出入量。 安定10mg静脉缓注。必要时40mg 静滴。 硫酸镁2.5g加入10％葡萄糖20m1静脉缓注，继用7.5-15g加入5％葡萄糖溶液500m1，静脉滴注。 为降低颅内压，可用20％甘露醇250m1快速静脉滴注，但心衰、肺水肿时不用。

51 酚妥拉明20mg加入葡萄糖液静脉滴注。 以上药物应用后，病员多可安睡，如患者仍烦躁，可加用冬眠1号1/3量肌肉注射。 如有心衰时用西地兰以改善心功能 应用广谱抗生素以防感染，特别是肺部感染。 速尿40mg加入10％葡萄糖液20m1，静脉推注。有利防止肺水肿。 按以上方案治疗控制抽搐后决定分娩方式。

52 适时终止妊娠 妊娠期高血压疾病是孕妇特有的疾病，经终止妊娠可使病情迅速缓解，自行好转，终止妊娠时间主要根据孕妇之病情、疗效及胎龄，胎儿出生后可否成活等利弊权衡。

53 北京大学第三医院回顾分析了1988年9月至2004年2月间该院收治的255例重度子癎前期患者的临床资料，按发病孕周分为<28周组、28周组-32周组及>34周组，分析比较了其发病孕周、终止妊娠孕周、孕周延长时间、孕妇严重并发症的发生率、围产死亡率和小于胎龄儿发生率。认为重度先兆子癎发病于孕28周前，采取保守治疗需谨慎。重度先兆子癎发病于孕32周前，与孕32周后发病者围产结局有显著差异，采取保守治疗需要严格选择病例并实施严密监护 浙江大学医学院附属妇产科医院对孕24-34周发病的45例重度妊高征患者的临床资料进行回顾性分析，提出早发型重度妊高征在终止妊娠前，短期的保守治疗是安全的，给予积极治疗能明显减少围产儿的死亡。

54 重度子癎前期围产儿死亡率与母亲病情相关，但更与孕周相关。小于28周的围产儿死亡率为87-93%，30周为33%，33周以上降至4-9%。随着近10年来母儿监测技术的提高，NICU的长足进步及糖皮质激素促胎肺成熟等，极大改善了围产儿预后。Hall等2000年报道了360例重度子癎前期患者34周以前使用期待疗法的效果，平均延长妊娠期11d，其中1/4发生严重合并症如胎盘早剥、肺水肿及子癎。因此，必须谨慎决策，如果选择期待疗法，必须在有母儿监护条件的三级医院中进行。

55 终止妊娠指征 妊娠期高血压，妊娠40周前分娩； 轻度子癎前期，妊娠37周左右；
重度子癎前期积极治疗24-48小时，病情不见好转，如孕周已达34周可立即终止。如<34周，胎儿、胎盘功能不全者，或胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者，也应终止。重度子癎前期治疗后病情继续恶化，病情重，出现母胎并发症，控制病情同时促胎肺成熟后终止，子癎患者一般主张在抽搐控制、病情稳定后2h终止妊娠。脐动脉血流出现AEDV波。

56 阴道分娩 适应于病情相对稳定的已临产者或颈成熟（即估计用人工破膜后再用催产素引产可获成功者）。产时处理；第一产程要保持冷静；第二产程应缩短（采用会阴切开及胎头负压吸引或产钳）；第三产程要作好预防产后出血措施。并继续密切观察血压等情况，及时作好必要对症处理，以防产后突发子癎或虚脱。

57 剖宫产指征： 凡病情严重MAP>140mmHg者； 重症患者而宫颈条件不成熟，估计不能在短期内经阴道分娩者；人工破膜引产失败者；
胎盘功能明显低下，或脐动脉血流测定出现舒张末期血流波形缺如(简称AEDV)者，则示胎儿缺氧严重； 子癎抽搐及发作，经积极治疗始得控制2h； 或经过足量的解痉、降压药物治疗仍未能控制者； 妊高征心力衰竭、肺水肿治疗好转者

58 剖宫产术的注意事项 以持续硬膜外麻醉为最安全，但需左侧卧150以防子宫胎盘血流降低；术后注意定时使用度冷丁，以防因伤口疼痛而诱发产后子癎；剖宫产后应特别注意脉搏及子宫底高度，早期发现宫腔积血。

59 产褥期 所有患者必须注意产后出血。重症患者尤其在24小时内，仍需注意产后子癎的发生。

60 子癎前期高血压及脏器的损害一般在产后6周恢复正常。应在6周后继续检查，若是仍异常，要考虑可能是慢性的病理性改变。
妊娠高血压恢复较快，子癎前期相对较慢，尤其是病程较长或者出现肾损者。 北京妇产医院对1993年至2002年10年间的2165例妊高征患者进行了远期随访发现，妊高征患者产后1-10年血压未恢复正常者占11%；无高血压家族史的妊高征患者中90%的患者血压能恢复正常，有高血压家族史者，产后血压恢复正常者仅为30%。

61 孕前有高血压者产后需用降压药控制母血压，轻度高血压希望哺乳的产妇，可考虑停降压药，密切监测血压的变化。据全美新生儿药物委员会建议，所有药物都可能会分泌到人乳汁中，乳汁/血浆药物浓度比取决于药物的脂溶性及在生理pH下的药物的解离状态。甲基多巴和肼苯哒嗪没有短期的副作用。柳氨苄心定、心痛定也可以用。利尿剂可能会减少乳汁的量，抑制哺乳。

62 子癎前期的病因不清，预防非常有限。加强与提高孕期保健质量有望及早发现、及时处理妊娠高血压疾病，最大限度地改善妊娠高血压疾病的母儿结局。
预 防 子癎前期的病因不清，预防非常有限。加强与提高孕期保健质量有望及早发现、及时处理妊娠高血压疾病，最大限度地改善妊娠高血压疾病的母儿结局。

63 药物 ①低剂量阿司匹林：通过全球8个大样本(27000例孕妇)的对照观察认为，低剂量阿司匹林不能预防或降低先兆子癎的发生。
②补钙低危人群研究:饮食中补充钙不能预防子癎前期，NIH4589例初孕妇，13-21周的孕妇随机分补钙组2g/日或安慰剂组，补钙不能降低子癎前期发生率，也不会降低子癎前期的严重程度，也不能延迟其发生。无蛋白尿性高血压的发生率也没有差别。但有的随机研究证实:对于高危的初孕妇补钙仍可明显减少子癎前期的发生率。

64 慢性高血压的孕前咨询 血压〉180/110mmHg应检查继发因素的存在(如肾脏疾病、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、Cushing综合征和嗜铬细胞瘤)； 停肾素血管紧张转换酶抑制剂(ACEI)类及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂； 病程数年者，应明确是否有靶器官受损、左室肥大、肾脏病变及眼底改变。如存在，妊娠可加重目前的情况。若在孕早期已发现蛋白尿，不论是否出现子癎前期，新生儿预后均较差。受孕时血清Cr>1.4mg/dl，发生流产及肾病加重的可能性增加。受孕时存在肾脏损伤，与无高血压或血压控制满意者相比，流产的几率升高10倍。 慢高者孕前需改变生活方式。适当限制工作及活动,避免激烈运动尤其是避免厌氧运动。无证据表明限制体重可降低子癎前期发生率。许多专家建议高血压患者应限制盐的每日摄入量在2.4g以下。

65 再次妊娠的咨询 对于出现过子癎前期的初产妇，在第一次妊娠时子癎前期出现得越早，就越容易再次出现子癎前期。
患者若是在30周前出现了子癎前期，再次妊娠复发的概率在40% 复发率和种族有关，在36周后出现子癎前期的白种人，复发率为10%，而黑人的几率要高。 HELLP综合征的患者，再现率为5%。 经产妇再孕复发率较初产妇高。早发型重度子癎前期的患者，常有自身免疫异常或易栓征，包括有蛋白C抵抗、抗心磷脂抗体、高半胱氨酸血症、蛋白S缺陷。

66 并发症的治疗

67 妊高征心脏病 重度妊高征患者由于伴有贫血，心脏可有低排高阻的变化，所以当有上呼吸道感染时，则极易并发妊高征心脏病心力衰竭。病情急剧而险恶。

68 发病多在妊娠晚期或产后24-48小时。在发生心力衰竭之前，常有干咳表现而以夜间为明显，但易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机。本病的病理生理特点为心脏排出量降低和外周血管阻力增高，简称为低排高阻，可致发病急剧。当心力衰竭发作时，可有呼吸困难，面色紫绀或苍白，咳嗽带有粉红色泡沫样痰，端坐时仍然气急。心率在 次/分，部分病人可听及奔马律，肺底部或满肺均可听及湿哆音；少数病例之肝区有压痛。心电图显示心肌损害，主要有T波改变及5T段压低。仅少数病例的心电图在正常范围内，但亦得密切监护。

69 急性左心衰竭与肺水肿的治疗与非孕期时相同；迅速洋地黄化，可用西地兰0. 4mg加50％葡萄液20m1静脉缓缓推注，2-4小时后，可再静注0
急性左心衰竭与肺水肿的治疗与非孕期时相同；迅速洋地黄化，可用西地兰0.4mg加50％葡萄液20m1静脉缓缓推注，2-4小时后，可再静注 mg，用量如达1mg左右，心衰即可基本控制。在此同时，给予速尿40mg加50％葡萄糖液20m1静脉注射，以求达到快速利尿，减轻心脏负担，有利心衰的控制。应用血管扩张药。另可酌情使用度冷丁皮下注射，可起到良好的镇静作用。

70 脑溢血 MAP>140mmHg，发病率增加，子痫是妊娠期颅内出血最常见的诱因，子痫后6小时仍昏迷不醒者，应警惕。

71 处理： 应用快速脱水，可用20％甘面酶250m1快速静脉滴注，2-4次/日可与速尿交替应用。
保护脑细胞：头部置冰帽或在两侧颈动脉部位和头部放置冰袋，同时可用适量冬眠药物。 紧急处理后，迅速行剖宫产术，再由脑外科医师决定是否行开颅减压手术问题。 注意产时及产后禁用催产素，以防止血管收缩加重脑溢血的发生。 降低过高的血压

72 胎盘早期剥离 一经确诊迅速终止妊娠，防止DIC及急性肾功能衰竭。

73 凝血功能障碍--DIC的诊断 血小板<100×109/L，或呈进行性减少。 PT比正常对照延长2秒以上;APTT延长10秒以上
Fib低于1.5g/L或进行性下降 3p或乙醇凝胶阳性、FDP>20mg/L、D二聚体阳性

74 抗凝血 在重度子癎前期并发DIC时，应以去除病因及补充凝血因子为主，不可冒然使用肝素。如必需用肝素京时，则应以小剂量肝素 mg静脉缓慢滴注．再按化验结果及临床表现决定是否继续使用肝素抗凝。

75 补充凝血因子和血小板： 输新鲜血或冰冻血浆 纤维蛋白原 血小板 凝血酶原复合物

76 输新鲜血或冰冻血浆 增加血容量，补充凝血因子。新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似(200mL含血浆蛋白12-16g, 纤维蛋白原 g)。

77 纤维蛋白原 每次2~4g可使血中纤维蛋白原浓度升高1g/L。 纤维蛋白原低于1.5g/L时应使用。

78 血小板 血小板低于50×109/L时应输血小板悬液。现用机采血小板，一个治疗量200mL，约处理全血量2500ml，平均含血小板2.5~3.0×1011个，可提升血小板10×109/L。

79 凝血酶原复合物 从血中提取，内含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，适用于治疗和预防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血浆当量单位相当于1ml新鲜血浆中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，一般每瓶 当量单位。

80 HELLP综合征 妊高征患者并发溶血、肝酶升高、血小板减少(Hemolysisanemia Elevated Liver enzymes Low Platelet count)称HELLP综合征。是在1982年Weistein用第一个英文字母命名为HELLP综合征。发生率为4-12%。Pritchard(1954)首次描述了子痫病人发生此种病态。日本产妇人科学会(1986)将此综合征列为妊高征的并发症。

81 发病机制 RBC难以通过痉挛的小血管，因而变形破碎。 微血管溶血性贫血，血管内皮受损，血管膜暴露，血小板粘附其上并积聚，因而血小板数量下降。
重度妊高征患者，肝细胞缺氧，细胞膜受损，肝酶由细胞内释放。肝细胞肿胀，肝细胞膜通透性增加，故可有肝区疼痛，严重者甚可致肝被膜下出血及肝破裂的发生。

82 临床表现及化验室指标 典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛不适(90%)。近期出现黄疽、视力模糊。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或侧腹部严重疼痛及血尿而就诊，也有呕吐或伴上消化道出血或便血者。50%伴重度PIH，30%伴轻度，20%无妊高征。 化验室检查：Hb 60-90g/L，网织细胞增多，0.5％-1.5％，血小板＜100*1012，外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞等。血胆红素升高，肝酶升高。

83 处理 ①积极治疗妊高征，解痉、扩容、降压、补充血制品，以提高胶体渗透压； ②纠正凝血因子的不足； ③尽快终止妊娠。

84 药物治疗 ①镁离子与降压药联合应用。 ②肾上腺皮质激素的应用：可用地塞米松10mg或氢化可的松200mg加葡萄糖液静滴。
③血制品：新鲜冻干血浆。 ④抗血栓药物的应用：阿司匹林50-80mg/d口服，有抑制血小板积聚、血栓形成的作用。无产兆者，可予以肝素小剂量静脉滴注，一般以肝素25mg加入10％葡萄榜液200m1静脉缓注。

85 产科处理： 一旦诊断成立，应尽快结束分娩，越是保守治疗，预后越差。

86 急性肾功能衰竭 多继发于子痫、胎盘早剥、HELLP综合征、产后出血。

87 积极治疗原发病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环。每小时测尿量，定时测血钾、尿素氮，可及时处理高血钾和酸中毒。
严格限制入水量：过多水分进入体内可致水中毒、脑水肿及充血性心衰。故必须准确记录液体出入量，每日进入体内的总液体量不可超过每日的总排出量再加500m1，以补足由皮肤、呼吸所消耗的水分蒸发。

88 纠正电解质紊乱： 高血钾：50％葡萄糖液加正规胰岛素按1：3，静脉推注，每4-6小时一次。以防止酸中毒引起K+由细胞内而外移。
酸中毒：5％碳酸氢钠250m1静脉滴注。

89 营养补充：高热量、高维生素、高糖、低蛋白、低电解质。
透析疗法：早期采用预防性、支持性透析治疗则效果更佳。早期应用可使液体、蛋白质和钠的摄入不受限制，可减少感染及出血倾向等严重并发症的发生，迅速纠正酸中毒以加快肾小管功能的恢复。 预防感染

90 感谢诸位