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4.1 主要慢病管理率.

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1 4.1 主要慢病管理率

2 4 类主要慢病 高血压 糖尿病 恶性肿瘤 心脑血管病

3 评分标准 指标≧ 70% : 满分 指标<70%: 得分为(实际率/0.7)×总分

4 慢病的系统性管理 群体监测 群体行为干预 个体有登记建档 个体的随访

5 高血压患者健康管理

6 (一)高血压筛查 首诊测压:辖区内≥ 35岁常住居民,每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压,并做好记录。

7 (二)高血压患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预
1. 建立健康档案 2. 随访干预 将高血压患者纳入规范管理,每年至少面对面的随访4次,监测血压变化,如病情有变化,应根据情况酌情增加随访次数,随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。

8 高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查,可与随访相结合,预约患者至乡镇卫生院体检,行动不便患者可预约上门体检。

9 2型糖尿病患者 健康管理

10 二、服务内容 (一)2型糖尿病筛查 首诊测糖:辖区≥ 45岁常住居民,每年第一次到乡镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查,并做好记录。

11 高危人群:指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并进行生活方式指导和行为干预。

12 (二)糖尿病患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预
1. 建立健康档案 2. 随访干预 将2型糖尿病患者纳入规范管理,每年至少面访4次,监测血糖和血压变化,如病情有变化,应根据情况酌情增加随访次数,随访时填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》。

13 2型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下,2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合,预约患者至乡镇卫生院体检。

14 恶性肿瘤管理的工作内容 对社区内新发现的恶性肿瘤患者进行核实和补充报告信息; 对首次随访患者进行建档; 并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访;
给予康复和规范治疗的指导; 督促患者按时接受医学监护;给予晚期患者适当医疗照顾; 上网录入随访结果。

15 首次随访 首次随访要求核实患者的情况并为患者建立健康档案,同时开展健康教育和心理疏导,为患者和家属提供护理、康复、治疗、膳食等方面的指导,可以与患者建立信任,为后续随访打下良好基础,因此,初访必须上门随访。

16 复访时间间隔 根据上次随访的病人情况确定随访。 卡氏评分80分及以上者,至少12个月随访一次; 50~70分以上者,至少6个月随访一次;
40分及以下者至少3个月随访一次; 对无法联系的“户口空挂”病例每年要进行2次户口核对。

17 心脑血管病的社区管理

18 随访和管理内容 ●对患者进行健康教育 1-3次/季度 ●对患者进行血压监测 1-3次/季度 ●对患者进行血糖监测 1-3次/季度
●对患者进行健康教育 次/季度 ●对患者进行血压监测 次/季度 ●对患者进行血糖监测 次/季度 ●对患者进行血脂监测 次/季度 体检

19 病人教育 一. 社区医生应让患者掌握以下知识: 1.什么是冠心病/脑卒中? 2.冠心病/脑卒中的危险因素有哪些?
一.        社区医生应让患者掌握以下知识: 1.什么是冠心病/脑卒中? 2.冠心病/脑卒中的危险因素有哪些? 3.冠心病/脑卒中的主要症状 4.冠心病/脑卒中的危害:

20 非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗

21 谢谢!


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