颈部疾病 武正炎 南京医科大学附属第一医院.

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1 颈部疾病 武正炎 南京医科大学附属第一医院

2 一、 解剖概要 甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺

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7 二、单纯性甲状腺肿(goiter) 病因： 碘缺乏 生理需要增加 青春期、妊辰期 合成分泌障碍 致甲状腺肿物质 临床表现： 通常无全身症状
生理需要增加 青春期、妊辰期 合成分泌障碍 致甲状腺肿物质 临床表现： 通常无全身症状 早期 弥漫性增大 逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节 压迫症状：气管压迫 移位，气管软化 Muller-Valvas 试验阳性 食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿---恶变，继发性甲亢

8 预防： 碘化食盐 碘油 治疗原则： 非手术治疗 适应证： 青春期和妊辰期甲状腺种者 弥漫性肿大者

9 治疗措施： 含碘食物 甲状腺片40~80mg/日或LT4 50~100ug/日 手术治疗： 手术指征： 压迫气管、食管或喉返神经 胸骨后甲状腺肿 巨大者 继发性甲亢 恶变 手术方法： 甲状腺次全切除

10 三、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗
分 类 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤 手术指征 继发性甲亢后高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢 腺体大有压迫症状者 复发者

11 手术禁忌 青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者 术前准备 充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一 一般准备：
气管M-V试验 喉镜检查 EKG BMR测定

12 药物准备 手术以及注意事项 碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周 抗甲状腺药物加碘剂（1~2w）或加心得安
碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周 抗甲状腺药物加碘剂（1~2w）或加心得安 碘剂加心得安 心得安 mg q6h 说明：不手术者不用碘剂 手术以及注意事项 麻醉：全麻气管插管 术式：甲状腺次全切除术 切除腺体的量：保留6~8克 操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。

13 主要并发症 呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息 原因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤
原因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤 急救 床边，清除血肿，或器官切开 床边备切开包和手套

14 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开 暂时性：3~6月内恢复
永久性 喉上神经损伤 内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低

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24 手足抽搐 原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。 血钙<2.0mmol/L。
症状: 多在手术后1～2日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。 chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。

25 手足抽搐治疗 限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸钙10~20ml 静推 口服葡萄糖酸钙 2~4克 tid 加服VitD3 5万~10万U/ 日
甲状旁腺移植

26 甲亢危象 临床表现 发病原因迄今尚未肯定 甲状腺激素说 肾上腺皮质激素说
术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。

27 治 疗 10％葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。 用β受体阻滞剂或抗交感神经。 氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。
镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射，6～8小时一次复方碘溶液3～5毫升，口服，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。 降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37℃左右。 静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。⑦吸氧，以减轻组织的缺氧。 如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。

28 术后复发 甲状腺功能减退 未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。 对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。
由于腺体切除过多所引起。 表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。

29 四、甲状腺腺瘤 病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。 单发结节。大部分病人无任何症状。 诊 断：
主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考： ①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。 ②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。

30 五、甲状腺癌(thyroid cancer) 概述
位于恶性肿瘤第 14位。 高发年龄女40岁男60岁。 男女发病4：1。 病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。

31 病理类型 临床表现 乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80%
滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15% 未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4% 前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。 临床表现 无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。 颈部淋巴结肿大。 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。 髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。

32 诊断 有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。 细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以帮助诊断。
鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。

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37 预防 早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿 分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer) 治疗
甲状腺手术：手术范围有争议 同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术 <1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除 淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）

38 分化型甲状腺癌治疗 同位素治疗：131I 包括甲状腺清扫和转移癌治疗
TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120~160mg/日或LT4 150~200ug/日， 剂量控制TSH正常低限以下。

39 髓样癌治疗 恶性度高于分化性甲状腺癌 积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫 未分化癌治疗 一般不用手术治疗 外照射治疗 化疗 可选用阿霉素

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41 预 后 预后因素： 预后评分系统 10年生存率 乳头状癌93% 滤泡状癌85% 未分化癌 所有致死性
年龄是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差 预后评分系统 AGES（age, grade，extent, size） AMES (age, metastasis, extent, size ) TNM (tumor, node, metastasis )