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冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD） 定义： 1)冠状动脉粥样硬化 管腔狭窄、阻塞 心肌缺血、缺氧 心脏病 2)它和冠状动脉功能性改变（痉挛）
1)冠状动脉粥样硬化 管腔狭窄、阻塞 心肌缺血、缺氧 心脏病 2)它和冠状动脉功能性改变（痉挛） 一起统称冠状动脉性心脏病简称冠心病
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[流行病学] 1、以老年人好发，>40岁，男性 2、近年来有年轻化趋势 3、近年来有增高趋势 50年代—— 6.78%
50年代—— 6.78% 60年代——15.71% 70年代——26.03% 80年代——26.80%
![[流行病学] 1、以老年人好发，>40岁，男性 2、近年来有年轻化趋势 3、近年来有增高趋势 50年代—— 6.78%](http://slidesplayer.com/slide/11112523/59/images/2/%5B%E6%B5%81%E8%A1%8C%E7%97%85%E5%AD%A6%5D+1%E3%80%81%E4%BB%A5%E8%80%81%E5%B9%B4%E4%BA%BA%E5%A5%BD%E5%8F%91%EF%BC%8C%3E40%E5%B2%81%EF%BC%8C%E7%94%B7%E6%80%A7+2%E3%80%81%E8%BF%91%E5%B9%B4%E6%9D%A5%E6%9C%89%E5%B9%B4%E8%BD%BB%E5%8C%96%E8%B6%8B%E5%8A%BF+3%E3%80%81%E8%BF%91%E5%B9%B4%E6%9D%A5%E6%9C%89%E5%A2%9E%E9%AB%98%E8%B6%8B%E5%8A%BF+50%E5%B9%B4%E4%BB%A3%E2%80%94%E2%80%94+6.78%25.jpg "50年代—— 6.78% 60年代——15.71% 70年代——26.03% 80年代——26.80%")
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冠状动脉血栓和粥样硬化 左图可见右冠状动脉在主动脉起始处有一新生血栓。右图为冠状动脉粥样硬化的组织学切片。暗色纤维组织与亮色脂肪组织混合形成的粥样斑块使冠状动脉变窄。
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[80年全国内科学术会议分型] 一、无症状型冠心病 二、心绞痛型冠心病* 三、心肌梗死型冠心病* 四、缺血性心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病
以上各型冠心病可以单独或合并出现
![[80年全国内科学术会议分型] 一、无症状型冠心病 二、心绞痛型冠心病* 三、心肌梗死型冠心病* 四、缺血性心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病](http://slidesplayer.com/slide/11112523/59/images/4/%5B80%E5%B9%B4%E5%85%A8%E5%9B%BD%E5%86%85%E7%A7%91%E5%AD%A6%E6%9C%AF%E4%BC%9A%E8%AE%AE%E5%88%86%E5%9E%8B%5D+%E4%B8%80%E3%80%81%E6%97%A0%E7%97%87%E7%8A%B6%E5%9E%8B%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85+%E4%BA%8C%E3%80%81%E5%BF%83%E7%BB%9E%E7%97%9B%E5%9E%8B%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85%2A+%E4%B8%89%E3%80%81%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB%E5%9E%8B%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85%2A+%E5%9B%9B%E3%80%81%E7%BC%BA%E8%A1%80%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E7%97%85%E5%9E%8B%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85+%E4%BA%94%E3%80%81%E7%8C%9D%E6%AD%BB%E5%9E%8B%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85.jpg "以上各型冠心病可以单独或合并出现.")
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急性冠脉综合征（ACS) 非ST段抬高 ST段抬高 Q波心梗 不稳定心绞痛 非Q波心梗
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急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预
急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预 1.血栓形成、心肌缺血/坏死后 (-受体阻滞剂，硝酸盐等) 纤维蛋白 凝结 纤维蛋白原 2. 激活凝血过程 (肝素/低分子肝素) 凝血酶 GP IIb/IIIa 受体 3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制剂) 急性冠脉综合征(ACS)的治疗基于其病理生理学发展过程中的各个阶段，所以有很多治疗方法 1. -受体阻滞剂和硝酸盐类是针对症状的治疗手段，它们通过在血栓形成后 平衡心肌氧份的供给和需求而发挥作用。 2. 肝素用于抑制纤维蛋白形成而进一步预防产生凝血块。 3. 抗血小板药物，如阿司匹林，氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂可减少血小板 粘附和聚集，而后者在血小板形成过程中起重要作用。 4. 目前渐渐重视可稳定斑块和预防破裂的药物，他汀类药物是在此方面的 作用正在研究之中。 血小板 4. 斑块破裂, 内容物胆固醇, 炎症(hs-CRP) (他汀类)
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稳定的动脉粥样硬化斑块 富含平滑肌细胞的 厚纤维帽
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不稳定的动脉粥样硬化斑块 薄的，破裂的纤维帽及血栓 致密的巨噬 细胞浸润 Boyle et al. 1997
Davies and Ho 1998
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急性冠脉综合征（ACS）的治疗方法 常规治疗 药物治疗 降低心肌耗氧量 β、ACEI制剂 控制冠状动脉痉挛 钙拮抗剂 硝酸甘油制剂
控制冠状动脉痉挛 钙拮抗剂 硝酸甘油制剂 溶栓治疗和抗凝治疗 抗凝血酶 抗血小板 血管重建 介入治疗 CABG
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心绞痛（AP） 定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合症
特点：阵发性、胸骨后或心前区、压榨性疼痛、劳动激动时诱发、持续数分钟、休息或硝酸甘油能缓解 病因：冠心、主狭、主闭、梅心病、心肌病、风心
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[发病机制] 心肌对机械刺激无痛感，而缺血缺氧引起疼痛； 心肌细胞从冠状动脉血液中氧摄取量达65~75%；
冠状循环的储备量大—运动时冠脉扩张可增加血液供应达6~7倍； 有病变的冠脉扩张能力明显下降。
![[发病机制] 心肌对机械刺激无痛感，而缺血缺氧引起疼痛； 心肌细胞从冠状动脉血液中氧摄取量达65~75%；](http://slidesplayer.com/slide/11112523/59/images/11/%5B%E5%8F%91%E7%97%85%E6%9C%BA%E5%88%B6%5D+%E5%BF%83%E8%82%8C%E5%AF%B9%E6%9C%BA%E6%A2%B0%E5%88%BA%E6%BF%80%E6%97%A0%E7%97%9B%E6%84%9F%EF%BC%8C%E8%80%8C%E7%BC%BA%E8%A1%80%E7%BC%BA%E6%B0%A7%E5%BC%95%E8%B5%B7%E7%96%BC%E7%97%9B%EF%BC%9B+%E5%BF%83%E8%82%8C%E7%BB%86%E8%83%9E%E4%BB%8E%E5%86%A0%E7%8A%B6%E5%8A%A8%E8%84%89%E8%A1%80%E6%B6%B2%E4%B8%AD%E6%B0%A7%E6%91%84%E5%8F%96%E9%87%8F%E8%BE%BE65%7E75%25%EF%BC%9B.jpg "冠状循环的储备量大—运动时冠脉扩张可增加血液供应达6~7倍； 有病变的冠脉扩张能力明显下降。")
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心绞痛 冠脉血供减少 —— 心肌需血增加 冠脉狭窄加重 冠脉痉挛 休克，BP下降 心脏负荷增加 劳累 激动 心衰 高血压 心率增高
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[临床表现] 一、症状； 部位：胸骨中上段，心前区，放射 性质：压榨、闷、紧缩性 诱因：劳累、激动、饱餐、寒冷 时间：3~5分钟，＜15分钟
硝酸甘油数（2~3）分钟内缓解 二、体征：HR快、BP高、心尖部SM
![[临床表现] 一、症状； 部位：胸骨中上段，心前区，放射 性质：压榨、闷、紧缩性 诱因：劳累、激动、饱餐、寒冷 时间：3~5分钟，＜15分钟](http://slidesplayer.com/slide/11112523/59/images/13/%5B%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0%5D+%E4%B8%80%E3%80%81%E7%97%87%E7%8A%B6%EF%BC%9B+%E9%83%A8%E4%BD%8D%EF%BC%9A%E8%83%B8%E9%AA%A8%E4%B8%AD%E4%B8%8A%E6%AE%B5%EF%BC%8C%E5%BF%83%E5%89%8D%E5%8C%BA%EF%BC%8C%E6%94%BE%E5%B0%84+%E6%80%A7%E8%B4%A8%EF%BC%9A%E5%8E%8B%E6%A6%A8%E3%80%81%E9%97%B7%E3%80%81%E7%B4%A7%E7%BC%A9%E6%80%A7+%E8%AF%B1%E5%9B%A0%EF%BC%9A%E5%8A%B3%E7%B4%AF%E3%80%81%E6%BF%80%E5%8A%A8%E3%80%81%E9%A5%B1%E9%A4%90%E3%80%81%E5%AF%92%E5%86%B7+%E6%97%B6%E9%97%B4%EF%BC%9A3%7E5%E5%88%86%E9%92%9F%EF%BC%8C%EF%BC%9C15%E5%88%86%E9%92%9F.jpg "硝酸甘油数（2~3）分钟内缓解. 二、体征：HR快、BP高、心尖部SM.")
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[实验室检查和其他检查] 一、X线检查 二、ECG：最常用的方法； 1、静息ECG：无改变，或表现为慢性缺血、 陈旧性心梗或心律失常；
2、发作ECG：ST段压低＞0.1mV或假性正常化 ST段抬高—变异性AP 3、负荷ECG：ST段压低>0.1mV，>2分钟 4、动态ECG：可用于诊断（无痛性）心肌缺血
![[实验室检查和其他检查] 一、X线检查 二、ECG：最常用的方法； 1、静息ECG：无改变，或表现为慢性缺血、 陈旧性心梗或心律失常；](http://slidesplayer.com/slide/11112523/59/images/14/%5B%E5%AE%9E%E9%AA%8C%E5%AE%A4%E6%A3%80%E6%9F%A5%E5%92%8C%E5%85%B6%E4%BB%96%E6%A3%80%E6%9F%A5%5D+%E4%B8%80%E3%80%81X%E7%BA%BF%E6%A3%80%E6%9F%A5+%E4%BA%8C%E3%80%81ECG%EF%BC%9A%E6%9C%80%E5%B8%B8%E7%94%A8%E7%9A%84%E6%96%B9%E6%B3%95%EF%BC%9B+1%E3%80%81%E9%9D%99%E6%81%AFECG%EF%BC%9A%E6%97%A0%E6%94%B9%E5%8F%98%EF%BC%8C%E6%88%96%E8%A1%A8%E7%8E%B0%E4%B8%BA%E6%85%A2%E6%80%A7%E7%BC%BA%E8%A1%80%E3%80%81+%E9%99%88%E6%97%A7%E6%80%A7%E5%BF%83%E6%A2%97%E6%88%96%E5%BF%83%E5%BE%8B%E5%A4%B1%E5%B8%B8%EF%BC%9B.jpg "2、发作ECG：ST段压低＞0.1mV或假性正常化. ST段抬高—变异性AP. 3、负荷ECG：ST段压低>0.1mV，>2分钟. 4、动态ECG：可用于诊断（无痛性）心肌缺血.")
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运动负荷实验时出现 室速 心绞痛、步态不稳 血压下降 立即停止运动试验
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明显HF 急性疾病者 禁作运动试验 严重心律失常 不稳定性AP MI急性期
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三、放射性核素： 201Tl——冷点 Tc——热点 四、冠状动脉造影（CAG） 直接观察冠状动脉，狭窄>75%有临床意义 指征：AP治疗疗效差 不明原因的胸痛
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心绞痛的分型诊断 一、劳累性心绞痛： 特点；疼痛由体力劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的情况诱发，休息或含硝酸甘油后迅速消失
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劳累性心绞痛分型 1、稳定性~：AP发作在性质、时间、部位、诱因、缓解方式无改变（1~3月）
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二、自发性心绞痛： 特点； AP发作与心肌氧耗量无明显关系，与冠脉储备减少有关；疼痛较重、时限较长、不易为含硝酸甘油缓解
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自发性心绞痛分型 1、卧位性AP：休息或熟睡发生，可能与做梦、BP下降、HF致冠状动脉远端心肌灌注不足有关，也可能与 静脉回流量增高，作功增加有关； 2、变异性AP：AP发作，ST段抬高；与冠脉痉挛有关，迟早会发生心肌梗死； 3、急性冠脉机能不全（中间综合征） 疼痛时间长（1/2~1H），无MI证据，MI前奏。 4、MI后AP：MI后1月内，易发生再梗塞、SD
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三、混合性心绞痛（劳累性+ 自发性）
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不稳定性心绞痛： 介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当——稳定性AP 处理不当——MI，SD
范围：PTCA后AP，CABG后AP， 初发性、恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗塞后，混合性
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心绞痛的鉴别诊断 1、心脏神经官能症 胸痛极短（几秒）~几小时（隐痛） 症状多发生在劳累之后，而不在当时 硝酸甘油无效或在10分钟后才起效
常伴有神经衰弱症状
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2、急性心肌梗死 疼痛剧烈，持续时间长，伴有休克，心律失常，HF，发热，硝酸甘油无效；ECG表现有异常Q波，心肌酶谱增高
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[治疗] 一、发作期治疗： 1、休息 2、药物治疗 扩张冠脉和周围血管增加心肌供血，减轻心脏前后负荷： 1）硝酸甘油 2）消心痛
3）5-单硝酸酯 4）速效救心丸
![[治疗] 一、发作期治疗： 1、休息 2、药物治疗 扩张冠脉和周围血管增加心肌供血，减轻心脏前后负荷： 1）硝酸甘油 2）消心痛](http://slidesplayer.com/slide/11112523/59/images/29/%5B%E6%B2%BB%E7%96%97%5D+%E4%B8%80%E3%80%81%E5%8F%91%E4%BD%9C%E6%9C%9F%E6%B2%BB%E7%96%97%EF%BC%9A+1%E3%80%81%E4%BC%91%E6%81%AF+2%E3%80%81%E8%8D%AF%E7%89%A9%E6%B2%BB%E7%96%97+%E6%89%A9%E5%BC%A0%E5%86%A0%E8%84%89%E5%92%8C%E5%91%A8%E5%9B%B4%E8%A1%80%E7%AE%A1%E5%A2%9E%E5%8A%A0%E5%BF%83%E8%82%8C%E4%BE%9B%E8%A1%80%EF%BC%8C%E5%87%8F%E8%BD%BB%E5%BF%83%E8%84%8F%E5%89%8D%E5%90%8E%E8%B4%9F%E8%8D%B7%EF%BC%9A+1%EF%BC%89%E7%A1%9D%E9%85%B8%E7%94%98%E6%B2%B9+2%EF%BC%89%E6%B6%88%E5%BF%83%E7%97%9B.jpg "3）5-单硝酸酯. 4）速效救心丸.")
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二、缓解期治疗 1、硝酸酯类： 2、β-受体阻滞剂 作用：降低HR、BP、心肌收缩力和氧耗量，提高耐缺氧能力 。 副作用：心动过缓、HF
药物：Propranolol. Betaloc, Antinolol 注意事项：与硝酸酯类合用剂量偏小 不能突然停药 HF、哮喘、心动过缓时禁用 国人敏感，剂量偏小
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3、钙通道阻滞剂（CCB） 作用：抑制心肌收缩、降心肌氧耗 扩冠、解除冠脉痉挛、增加血供 降BP、减轻心脏负荷、降血粘度， 抗血小板聚集 药物：Verapamil*, Nefidipine, Diltiazem*运用：适用变异性AP V、D禁与β-阻滞剂合用 缓慢停药
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4、冠状动脉扩张剂： 潘生丁，脉导敏，氨茶碱 “ 冠状动脉窃血现象” 5、中医中药：丹参，麦参，黄芪 6、其他药物：低右
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经皮冠状动脉内成形+支架植入 （PTCA+S）
适应症： 1、单或多支病变 2、狭窄>75% 3、左室功能良好 禁忌：出血倾向，无保护的左主干，病变血管直径<2mm，病变近端血管明显扭曲
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不稳定性心绞痛的处理 介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当——稳定性AP 处理不当——MI，SD
范围：PTCA后AP，CABG后AP， 初发性，恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗塞后，混合性
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治疗目的：稳定病情，防止MI和SD 1、住院治疗，稳定斑块 2、密切监护下积极的内科治疗 3、多种抗心绞痛药物联合使用
4、尽快行CAG，以明确病变血管 5、尽快行PTCA或CABG
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外科手术治疗（CABG） 适应症： 1、左主干病变 2、多支病变 3、稳定性AP，内科疗效不佳 4、不稳定性AP：恶化性、变异性、急性
冠脉机能不全、MI后 5、冠脉狭窄75%以上、狭窄远端血管通畅
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