内科辅导. 肾系.

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1 内科辅导. 肾系

2 水肿 主要临床表现：头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全 身浮肿。小便短少； 严重者可伴有胸水、腹水。
相关西医疾病：肾性水肿（包括肾病综合症、急慢 性肾小球肾炎、继发性肾小球疾病 等），心性水肿，肝性水肿，营养 不良性水肿，功能性水肿，内分泌 失调引起的水肿等。

3 历代中医对水肿的认识 《内经》将本病称为“水”。 并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。 同时对水肿的治疗，《素问。汤液僇醴论》提出：“平治于 权衡，去菀陈痤。。。开鬼门，洁净府”的治疗原则，一直 沿用至今。 鬼门：魄门，汗孔。 净府：指膀胱。

4 张仲景在《金匮要略。水气病脉证并治》以表里上下为纲，
将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。 又根据五脏发病的机制及证候分为心水、肝水、肺水、脾水、 肾水。 治疗上，提出了发汗、利尿两大原则。他提出“诸有水者， 腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”

5 孙思邈在《备急千金要方。水肿》中首次提出了水肿必须
忌盐。并指出水肿有五不治。 一·面肿苍黑，是肝败不治； 二·掌肿无纹理，是心败不治； 三·腰肿无纹理，是肺损不治； 四·阴肿不起者，是肾败不治； 五·脐满反肿者，是脾败不治。

6 病因： 1。风邪袭表 2。疮毒内犯 3。外感水湿 4。饮食不节 5。禀赋不足，久病劳倦。 基本病机： 肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦 水道失畅，水液停聚，泛滥肌肤，而成水肿。

7 病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损； 发病较急，一般病程较短，水肿多形成于数天之间； 发病缓慢，病程较长；
水肿与鼓胀。（见鼓胀篇） 水肿阳水和阴水的鉴别 共同点：肢体浮肿。 阳水 阴水 病因多为风邪、疮毒、水湿。 病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损； 发病较急，一般病程较短，水肿多形成于数天之间； 发病缓慢，病程较长； 肿多由面目开始，自上而下，继及全身； 肿多由足踝开始，自下而上，继及全身； 肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起 。 属表，属实； 肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥 。 属里，属虚或虚实夹杂；

8 （一）风水相搏证 水肿 1. 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速； 2
（一）风水相搏证 水肿 1.眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速； 2.多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利； 偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛 偏于风寒者，伴恶寒，咳喘； 3.风热：舌红，脉浮滑数 风寒：苔薄白，脉浮紧或浮滑 证候分析： 恶风，发热，肢节酸楚，小便不利，全身浮肿：风邪袭表， 肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱； 水肿起于面目，迅即遍及全身：风为阳邪，其性轻扬，风 水 相搏； 咽喉肿痛，舌红脉浮数：风邪兼热之象； 恶寒，咳喘，脉浮紧：风邪兼寒，卫阳被遏，肺气不宣。 证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。

9 治法：疏风清热，宣肺行水 方：越婢加术汤 药：麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣、白术、杏仁、防风、 浮萍、茯苓、泽泻、车前子、桑白皮、黄芩 方解： 麻黄、杏仁、防风、浮萍：疏风宣肺； 白术、茯苓、泽泻、车前子：淡渗利水； 石膏、桑白皮、黄芩：清热宣肺。 诸药合用，具有疏风清热，宣肺行水消肿之效。 加减： 1.风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝，祛风散寒； 2.风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，清热利咽，解毒散结。 3.若咳喘较甚，加前胡，降气定喘； 4.如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤，益气行水； 5.若表证已除，身重而水肿不退者，则按水湿浸渍证论治。

10 （二）湿毒浸淫证 水肿 1。眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤； 2。身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热； 3。舌红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 证候分析： 身发疮痍，甚则溃烂：湿毒蕴结； 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤：湿毒蕴结，伤 及肺脾，脾之水湿运化失常，肺不能通调水道； 眼睑浮肿，延及全身，恶风发热：兼夹风邪故； 舌红，苔薄黄，脉浮数或滑数：为风邪夹湿毒之象。 治法：宣肺解毒，利湿消肿

11 药物：麻：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、生梓白皮、甘草、 生姜、大枣、桑白皮 五：银花、野菊花、紫背天葵、蒲公英、紫花地丁 方解：
方：麻黄连翘（轺）赤小豆汤合五味消毒饮 药物：麻：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、生梓白皮、甘草、 生姜、大枣、桑白皮 五：银花、野菊花、紫背天葵、蒲公英、紫花地丁 方解： 麻黄、赤小豆、杏仁、桑白皮：宣肺利水； 银花、野菊花、紫背天葵、蒲公英、紫花地丁、梓白皮、连翘： 清热解毒；  甘草、生姜、大枣：调和诸药。 诸药合用，具有宣肺解毒，利湿消肿之效。 加减： 1.湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓。 2.风盛者，加白鲜皮、地肤子。 3.血热而红肿者，加丹皮、赤芍。 4.大便不通，加大黄、芒硝。 5.尿痛、尿血，为湿热下注膀胱，伤及血络，加石苇、大蓟，凉血止血。

12 （三）水湿浸渍证 水肿 1. 全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少； 2
（三）水湿浸渍证 水肿 全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少； 2.身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，起病缓慢，病程较长； 3苔白腻，脉沉缓。 证候分析： 全身水肿，下肢明显，按之没指：水湿浸渍肌肤，壅滞不行； 起病缓慢，病程较长：湿邪粘腻，不易骤化； 小便短少：水湿内聚，膀胱气化失司； 身体困重，胸闷，纳呆，泛恶：脾为湿困，阳气不展； 苔白腻，脉沉缓：为水湿盛脾弱之象。  证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。

13 治法：健脾化湿，通阳利水 方：五皮饮合胃苓汤（平胃散合五苓散） 药物： 五：桑白皮、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、陈皮 胃：陈皮、苍术、厚朴、甘草、桂枝、茯苓、猪苓、白术、 泽泻、草果 方解： 桑白皮、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、陈皮：化湿行水； 陈皮、苍术、厚朴、草果：燥湿健脾； 桂枝、茯苓、猪苓、白术、泽泻：温阳化气行水。 诸药合用，具有健脾化湿，通阳利水之效。 加减： 1.外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁，宣肺平喘。 2.面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子，降气行水。 3.湿困中焦，脘腹胀满者，加川椒目、干姜，温脾化湿。  

14 （四）湿热壅盛证 水肿 1.遍体浮肿，皮肤绷急光亮，小便短赤； 2.胸脘痞闷，烦热口渴，大便干结； 3.舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。  证候分析： 遍身浮肿而皮肤绷急光亮：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停： 胸脘痞闷：由于湿热壅滞三焦，气机升降失常； 烦热口渴，小便短赤，大便干结：热邪偏重，津液被耗； 苔黄腻，脉沉数或濡数：皆为湿热之征。 证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。

15 治法：分利湿热 方：疏凿饮子 *** 药：商陆、茯苓、椒目、木通、泽泻、赤小豆、大腹皮、 槟榔、羌活、秦艽、生姜皮、防风、猪苓、黄柏、大黄 方解： 大腹皮、羌活、秦艽、茯苓、生姜皮、防风：疏风解表， 发汗消肿，使在表之水从汗而疏解； 木通、泽泻、赤小豆、椒目、猪苓、黄柏：清热利尿消肿； 商陆、 槟榔、大黄：通便逐水消肿。 诸药合用，具有清热利湿，泻下逐水之效。 加减： 1.若肿势严重，兼见喘促不能平卧者，加葶苈子、桑白皮，泻肺利水。 2. 若湿热久羁，化燥伤阴，症见咽燥口干，可加白茅根、芦根，不宜过 用苦温燥湿，攻逐伤阴之品。 3.腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大 便而泄。

16 阴水： （五）脾阳虚衰证 水肿 1. 身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复；小便短少； 2
阴水： （五）脾阳虚衰证 水肿 1.身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复；小便短少； 2.面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，脘腹胀闷，纳减便溏， 3.舌淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。  证候分析： 身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起：脾阳不振，运化无权， 土不制水。 脘腹胀闷，纳减便溏，面色无华，神疲乏力，四肢倦怠：脾 虚运化无力之故； 小便短少：阳不化气，则水湿不行； 舌淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱：均是脾阳虚衰，水湿 内聚之症。 证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。

17 治法：健脾温阳利水 方：实脾饮 药：厚朴、白术、木瓜、木香、草果、大腹子、附子、茯苓、 干姜、甘草、桂枝、大枣、泽泻、车前子 方解： 附子、干姜、草果、桂枝：温阳散寒利水； 白术、茯苓、甘草、大枣：健脾补气； 木瓜、茯苓、泽泻、车前子：利水消肿； 厚朴、木香、大腹子：理气行水。 诸药合用，具有健脾益气，温阳利水之效。 加减： 1.气虚甚，见气短声弱：加人参、黄芪，以健脾益气。 2.若是因长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化，而见遍体浮肿，面色萎 黄，晨起头面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大便如常或溏， 小便反多，苔薄腻，脉软弱。此为脾气虚弱，不能运化水湿所致，治 宜益气健脾，行气化湿，可用参苓白术散加减。

18 （六）肾阳衰微证 水肿 1. 水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷 不起，尿量减 少或反多； 2
（六）肾阳衰微证 水肿 1.水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷 不起，尿量减 少或反多； 2.腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色㿠白，甚者心悸 胸闷，喘促难卧，腹大胀满； 3.舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 证候分析： 面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，腹大胀满：肾阳虚衰， 水湿下聚； 尿量减 少或反多：肾阳不足，膀胱气化不行，则尿少；弱因下 元不固则尿反多； 心悸胸闷，喘促难卧：水气上凌心肺； 腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色㿠白：肾阳亏虚，命门 火衰，不能温养； 舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力：均为肾阳衰微之征。

19 治法：温肾助阳，化气行水 方：济生肾气丸合真武汤 药物： 济：制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、 牛膝、车前子、巴戟天、仙灵脾 真：制附子、茯苓、白术、芍药、生姜 方解： 附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾：温补肾阳； 白术、茯苓、泽泻、车前子：通利小便； 熟地、山药、山茱萸、芍药：补肾健脾； 牛膝：引药下行； 生姜：和中。 诸药合用，具有温肾助阳，化气行水之效。

20 肾阳衰微证 水肿 加减： 1. 小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂，温固下元。 2
肾阳衰微证 水肿 加减： 1.小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂，温固下元。 2.若症见面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳 为主，方用右归丸加减。 3.病至后期，阳损及阴，可出现肾阴虚为主的病证，治当滋补肾阴为主， 方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。 4.肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢闰者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、 桑寄生、野菊花、夏枯草。 5.如病久，复感外邪，为虚实夹杂，本虚标实之证，法当急则治标，先以 风水论治，但应顾及正虚，方用越婢汤为主，加党参、菟丝子等补气温 肾之药，扶正祛邪并用。

21 （七）瘀水互结证 水肿 1. 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下 肢为主； 2. 皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿； 3
（七）瘀水互结证 水肿 1.水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下 肢为主； 2.皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿； 3.舌紫暗，苔白，脉沉细涩。 证候分析： 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以肢为主： 水湿停聚日久，致气滞血瘀，三焦气化不利； 皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿：瘀血阻滞，脉络痹阻； 舌紫暗，苔白，脉沉细涩：为瘀水互结之征。 证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。

22 治法：活血祛瘀，化气行水 方：桃红四物汤合五苓散。 药物： 桃：桃仁、红花、当归、赤芍、熟地、川芎、丹参、益母草 五：桂枝、茯苓、猪苓、白术、泽泻、凌霄花、路路通、 制附子、车前子 方解： 当归、赤芍、川芎、熟地、丹参：养血活血； 桃仁、红花、益母草、凌霄花、路路通：活血通络； 桂枝、附子：通阳化气； 茯苓、猪苓、白术、泽泻、车前子：利水消肿。 诸药合用，具有活血祛瘀，化气行水之效。 加减： 1.如气喘烦闷，为血瘀水盛，肺气上逆，加葶苈子、椒目、泽兰逐瘀泻肺。 2.如腰膝酸软，神疲乏力，为脾肾亏虚，可合济生肾气丸，温补脾肾利水。 3.对气、阳两虚者，加黄芪、附子，益气温阳以助化气行水。

23 淋证 主要临床表现：小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘 急引痛，或痛引腰腹等。 相关西医疾病：急、慢性尿路感染，尿路结石，
急、慢性前列腺炎，泌尿道结核， 化学性膀胱炎，乳糜尿，尿道综合 症等。

24 历代中医对淋证的认识 “淋”之名称，始见于《内经》。 《素问。六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋必”。 淋：即淋沥不尽，如雨淋下。必：通秘，不通之意。 张仲景在《金匮要略。五脏风寒积聚脉证并治》中称之为“淋秘”。 并将其病机归为“热在下焦”。 《金匮要略。消渴小便不利淋病脉证并证》指出：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。” 《中藏经》根据临床表现不同，将淋证分为冷、热、气、劳、 膏、砂、虚、实八种淋证。是为淋证临床分类的雏形。

25 唐代《千金要方》及《外台秘要》（王焘著）将淋证分为石、
气、膏、劳、热五种淋证。 宋。《济生方》（严用和）又分为气、石、血、膏、劳五种。 病因：外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病 主要病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。

26 病位：膀胱、肾。与肝、脾有关。 病理因素：主要为湿热之邪。 病机： 1。热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热疼痛。 2。血淋：膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以 致小便涩痛有血；或 肾阴不足，虚火扰动阴血。 3。石淋：湿热久蕴，熬尿成石。 4。膏淋：湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊 不清。 或肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液。 5。气淋：肝气失于疏泄，气火郁于膀胱；或 中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权。 6。劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾 及脾，脾肾受损，正虚邪弱。

27 淋证与癃闭的鉴别** 共同点：小便量少，排尿困难。 淋证 癃闭 尿频而尿痛，滴沥涩痛； 欲出未尽； 小便时无尿痛； 每日排尿总量多为正常。
不同点： 淋证 癃闭 尿频而尿痛，滴沥涩痛； 欲出未尽； 小便时无尿痛； 每日排尿总量多为正常。 每日排出尿量少于正常， 严重时甚至无尿。 日久不愈，可发展成癃闭。 复感湿热或感受外邪，常可并发淋证。

28 共同点：小便出血，尿色红赤，甚至尿出纯血等。 血淋 尿血 小便滴沥而疼痛难忍。 多无疼痛之感。 或只有轻微的胀痛或热痛。
血淋与尿血的鉴别 共同点：小便出血，尿色红赤，甚至尿出纯血等。 不同点： 血淋 尿血 小便滴沥而疼痛难忍。 多无疼痛之感。 或只有轻微的胀痛或热痛。

29 膏淋与尿浊的鉴别 共同点：小便混浊。 不同点： 膏淋 尿浊 排尿时有疼痛滞涩感。 排尿时无疼痛滞涩感。

30 4。六种淋证的鉴别： 共同点：均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。 不同点： 1.热淋：起病急骤，小便赤热，尿时灼痛，或伴有发热， 腰痛拒按。 2.石淋：小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道 窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 3.气淋：小腹胀满明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 4.血淋：尿血而痛。 5.膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。 6.劳淋：小便不甚赤涩，尿痛不甚，但淋沥不已，时作时 止，遇劳即发。

31 （一）热淋型 淋证 1. 小便频数短涩，灼热刺痛； 2. 溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶； 或有腰痛拒按；或有大便秘结； 3
（一）热淋型 淋证 1.小便频数短涩，灼热刺痛； 2.溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶； 或有腰痛拒按；或有大便秘结； 3.苔黄腻，脉滑数。 证候分析： 小便短涩频数，灼热刺痛，尿色黄赤：湿热蕴结下焦， 膀胱气化失司； 腰痛拒按：腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾之故； 寒热起伏，口苦，呕恶：湿热内蕴，邪正相争； 大便秘结：热甚波及大肠； 苔黄腻，脉滑数：均系湿热之象。 证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。

32 治法：清热利湿通淋 * 方：八正散 * 药：瞿麦、滑石、木通、车前子、扁蓄、山栀、甘草梢、 大黄、灯芯、萆解、蒲公英、紫花地丁、黄柏 方解： 瞿麦、滑石、车前子、扁蓄、萆解：利湿通淋； 山栀、大黄、蒲公英、紫花地丁、黄柏：清热解毒； 木通、甘草梢、灯芯：清热利尿通淋。 诸药合用，具有清热解毒，利湿通淋之效。 加减： 1.伴寒热，口苦，呕恶者：加黄芩、柴胡以和解少阳； 2.大便秘结，腹胀者：加枳实以通腑泻热； 3.阳明热证：加石膏、知母以清气分之热； 4.若气滞者，加青皮、乌药； 5.若湿热伤阴者，去大黄，加生地，知母，茅根，养阴清热； 6.若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；

33 （二）石淋型 淋证 1. 尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫 疼痛，少腹拘急； 2
（二）石淋型 淋证 1.尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫 疼痛，少腹拘急； 2.往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血； 3.舌红，苔薄黄，脉弦或弦数。 证候分析： 尿中夹砂石，排尿涩痛：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱 气化失司； 排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急：砂粒较大，阻 塞尿路； 尿血：结石损伤血络； 舌红，苔黄，脉弦数：初起多为湿热偏盛之故。 证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。

34 治法：清热利湿，排石通淋 方：石韦散 药：石韦、瞿麦、滑石、车前草、冬葵子、金钱草、海金砂、 鸡内金、扁蓄、通草、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、 青皮、乌药、沉香 方解： 瞿麦、滑石、车前草、冬葵子、扁蓄、通草：清热利湿 通淋； 石韦、金钱草、海金砂、鸡内金：排石化石； 穿山甲、虎杖、 王不留行、牛膝：活血软坚； 青皮、乌药、沉香：理气导滞。 诸药合用，具有清热利湿，排石通淋之效。 加减： 1.腰腹绞痛者：加芍药、甘草以缓急止痛； 2.尿中带血：加小蓟草、生地、藕节以凉血止血。 4.小腹胀痛，加木香、乌药，以行气通淋。 5.伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺、加强破气活血， 化瘀散结。

35 （三）血淋型 淋证 1. 小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加 剧，或见心烦； 2
（三）血淋型 淋证 1.小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加 剧，或见心烦； 2.舌尖红，苔黄，脉滑数。 证候分析： 小便涩痛有血，尿色深红，或夹有血块：湿热下注膀胱，热 甚灼络，迫血妄行； 疼痛满急加剧：血块阻塞尿路； 心烦：湿热上扰，心火亢盛； 舌尖红，苔黄，脉滑数：皆为湿热之象。 证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。

36 治法：清热通淋，凉血止血 方：小蓟饮子 药：小蓟、生地、藕节、炒蒲黄、滑石、通草、当归、 山栀、淡竹叶、甘草梢、旱莲草、白茅根、马鞭草、 土大黄、三七 方解： 小蓟、生地、藕节、旱莲草、白茅根：凉血止血； 滑石、通草、山栀、淡竹叶、甘草梢：清热泻火通淋； 炒蒲黄、当归、马鞭草、土大黄、三七：通络止血。 诸药合用，具有清热通淋，凉血止血之效。 加减： 1.有瘀血症象：加牛膝、桃仁以化瘀止血； 2.若出血不止：加仙鹤草、琥珀以收敛止血； 3.若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著， 腰膝酸软，宜滋阴清热，补虚止血，可用知柏地黄丸加减。 4.若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华等，以归脾汤加 仙鹤草、泽泻、滑石，以益气养血通淋。

37 （四）气淋型 淋证 1. 郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛； 2
（四）气淋型 淋证 1.郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛； 2.苔薄白，脉弦。 证候分析： 小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛：情志怫郁，肝失条达， 气机郁结，膀胱气化不利； 脉弦：为肝气郁滞之征。 证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。

38 治法：理气疏导，通淋利尿。 方：沉香散 药：沉香、石韦、滑石、冬葵子、当归、白芍、陈皮、 王不留行、甘草、乌药、车前子、青皮、香附 方解： 沉香、陈皮、王不留行、乌药、青皮、香附：疏肝理气； 石韦、滑石、冬葵子、车前子：利水通淋； 当归、白芍：养血柔肝； 白芍、甘草：缓急止痛。 诸药合用，具有疏肝理气，利尿通淋之效。 加减： 1.少腹胀满，上及于胁者：加川楝子、小茴香、郁金以疏肝理气； 2.兼有瘀滞者：加红花、赤芍、益母草以活血化瘀行水。

39 （五）膏淋型 淋证 1.小便浑浊，乳白或米泔水，上有浮油，置之沉淀，或 伴有絮状凝块物， 或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅， 口干； 2.舌红，苔黄腻，脉濡数。 证候分析： 小便混浊如米泔水，上有浮油，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅； 湿热下注，阻滞经脉，脂汁外溢； 小便混有血液、血块：为热盛伤络之故； 口干，舌红，苔黄腻，脉濡数：均为湿热下注之症。 病机概要：湿热下注，阻滞经脉，脂汁外溢。

40 治法：清热利湿，分清泄浊 方：程氏萆解分清饮 药：萆解、车前子、茯苓、莲子心、菖蒲、黄柏、丹参、白术、 灯芯、连翘心、丹皮、向日葵心、飞廉、水蜈蚣 方解： 萆解、车前子、菖蒲、黄柏：清热利湿； 莲子心、 灯芯、连翘心、丹皮：清心泻热； 茯苓、白术：健脾利湿； 丹参：活血祛瘀。 向日葵心、飞廉、水蜈蚣：分清泌浊； 诸药合用，具有清热利湿，分清泄浊之效。 加减： 1.小腹胀，尿涩不畅：加台乌药、青皮，疏肝理气； 2.伴血尿：加小蓟、藕节、白茅根，凉血止血； 3.小便黄赤，热痛明显：加甘草梢、竹叶、通草，清心导火； 4.兼肝火者，加龙胆草、山栀，清肝泻火，导热下行； 5.湿热伤阴，加生地、麦冬、知母，滋养肾阴。

41 膏淋久病处理 1.膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体 日渐消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无 力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固摄。 2.偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。 3.偏于肾阴虚者，配用七味都七丸。 4.偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。 5.伴有血尿者，加仙鹤草、阿胶补气摄血。 6.夹瘀者，加参三七、当归，活血通络。 膏淋汤：山药、芡实、龙骨、牡蛎、生地、党参、白芍。

42 （六）劳淋型 淋证 1. 小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇 劳即发； 2. 腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵； 3
（六）劳淋型 淋证 1.小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇 劳即发； 2.腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵； 3.舌淡，脉细弱。 证候分析： 小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即 发：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权； 腰膝酸软，神疲乏力，脉细弱：均为脾肾两虚之象。 证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。

43 治法：补脾益肾 方：无比山药丸 药：山药、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、肉苁蓉、菟丝子、 五味子、赤石脂、巴戟天、杜仲、牛膝、党参、黄芪、 莲子、芡实、金樱子、薏苡仁、扁豆衣、煅牡蛎 方解： 山药、党参、黄芪、莲子：补气健脾； 茯苓、泽泻、薏苡仁、扁豆衣：化湿利水； 山萸肉、菟丝子、五味子、赤石脂、芡实、金樱子、 煅牡蛎：益肾固摄； 熟地、肉苁蓉、巴戟天、杜仲、牛膝：补肾益精。 诸药合用，具有健脾补肾，利水通淋之效。 加减： 1.肾阴虚，加龟板，滋养肾阴； 2.肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片，温补肾阳。 3.低热者，加青蒿、鳖甲，清虚热，养肾阴； 4.若久病而中气下陷，可用补中益气汤加减； 5.阴虚火旺，可用知柏地黄丸，滋阴降火；

44 尿浊 主要临床表现：小便混浊，白如泔浆， 排尿时无疼痛不利感。 相关西医疾病：乳糜尿。

45 主要症状：小便浑浊，色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油， 或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干； 舌脉：舌红，苔黄腻，脉濡数。
（一）尿浊 湿热下注证 主要症状：小便浑浊，色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油， 或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干； 舌脉：舌红，苔黄腻，脉濡数。 证机概要：过食肥甘，中焦湿热，脾失升降，清浊不分。 治法：清热利湿，分清泄浊。 代表方：程氏萆解分清饮 药：萆解、车前子、茯苓、莲子心、菖蒲、黄柏、丹参、 白术。茵陈、滑石，连翘心、灯芯、丹皮 加减： 1.小腹胀，尿涩不畅：加台乌药、青皮、郁金疏肝理气； 2.伴血尿：加小蓟、藕节、白茅根凉血止血；

46 主要症状：尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆；劳累或进 食油腻则发作加重； 其他症状：小腹坠胀，神倦乏力，面色无华，
（二）尿浊 脾虚气陷证 主要症状：尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆；劳累或进 食油腻则发作加重； 其他症状：小腹坠胀，神倦乏力，面色无华， 舌脉：舌淡，苔白，脉虚软。 证机概要：病久脾虚气陷，精微下泄。 治法：健脾益气，升清固摄 方：补中益气汤 药：略 加减： 1.可加益智仁、金樱子、莲子、芡实。 2.尿浊夹血：加藕节、阿胶、旱莲草补气摄血； 3.见肢冷便溏：加附子、炮姜温养脾阳。

47 （三）尿浊 肾虚不固证 主要症状：尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏； 其他症状：精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣， 偏于阴虚：烦热，口干； 偏于阳虚：面色晃白，形寒肢冷； 舌脉：阴虚：舌红少苔，脉细数。 阳虚：舌淡苔白，脉沉细。 证机概要：肾失固摄，脂液下漏。 治法：偏肾阴虚者：滋阴益肾 偏肾阳虚者：温肾固摄 方：阴虚：知柏地黄丸 阳虚：鹿茸固涩丸 药：知柏地黄丸（六味地黄加知母、黄柏） 鹿茸固涩丸：肉桂、鹿茸、附子、龙骨、补骨脂、 五味子、桑螵蛸.

48 癃闭 主要临床表现：小便量少，点滴而出，排尿困难 甚则小便闭塞不通。 相关西医疾病：前列腺增生症，尿路肿瘤， 尿道结石，尿道狭窄，尿道损伤，
神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛， 脊髓炎等病出现尿潴留。 肾功能不全引起的少尿、无尿症。

49 历代中医对癃闭的认识 癃闭的病名，最早即见于《内经》。 如：《素问。五常政大论》中说：“其病癃闭，邪伤肾也。” 《灵枢。五味》中说：“酸走筋，多食之，令人癃。” 即明确指出外邪伤肾和饮食不节都是癃闭的主要病因。 张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》中有关淋证及小便不利 的记载，包含了许多有关癃闭的内容。并创制了许多方剂， 治疗各种不同证型的小便不利。如五苓散、猪苓汤、茯苓戎 盐汤等。

50 孙思邈的《千金要方》中载有治小便不通方剂13首。并且在该书
中记载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿 术的记载。 王焘在《外台秘要》中记载有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭。 朱丹溪则运用探吐法来治疗小便不通。它将此法比喻为滴水之器， 闭其上窍，即下窍不通，开其上窍则下窍必利。 明代张景岳开始将癃闭与淋证分开论治。 病因： 1。外邪侵袭 2。饮食不节 3。情志内伤 4。瘀浊内停 5。体虚久病

51 基本病机： 基本病理变化：膀胱气化功能失调。 病位主要在膀胱与肾，但与肺、脾、肝密切相关。 病理性质：有虚实之分。但各种原因引起的癃闭，常互 相关联，临床上，多表现为虚实夹杂之证。 预后及转归：取决于病情的轻重及是否及时有效的治疗。 病情严重者，蒸气衰惫，邪气壅盛，可发展成许多严重 变证。如水肿、关格等。即如《景岳全书。癃闭》中所 说：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通， 则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕， 再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。

52 是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，
1.癃闭与淋证 （见淋证） 癃闭与水肿的鉴别 共同点：小便不利，小便量少的症状。 不同点： 水肿 癃闭 是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿， 甚至伴有胸、腹水； 多不伴有浮肿； 部分患者还兼有小腹胀满膨隆， 无水蓄膀胱之证候。 小便欲解不能， 或点滴而出的水蓄膀胱之证。

53 常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状
3.癃闭与关格的鉴别* 共同点：小便量少或闭塞不通 不同点： 癃闭 关格 不伴有呕吐。 小便不通与呕吐并见的病证； 部分病人有水蓄膀胱之证候 常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状 癃闭进一步恶化，可转变为 关格。 关格多由水肿、淋证、癃闭等病证，经久不愈发展而来。

54 （一）膀胱湿热证 癃闭 主要症状：小便点滴不通，或量少而短赤灼热； 其他症状：小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮， 或大便不畅； 舌脉：舌红，苔黄腻，脉数。 证候分析： 小便短赤灼热，甚则点滴不通：湿热壅结下焦，膀胱气化不利; 小腹胀满：湿热互结，膀胱气化不利； 口苦口粘，大便不畅：湿热内盛之故； 口渴不欲饮：湿热内结，津液不布； 舌红，苔黄腻，脉数：均为湿热内盛之象。 证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。

55 治法：清利湿热，通利小便。 代表方：八正散
治法：清利湿热，通利小便。 代表方：八正散 ** 药：滑石、瞿麦、木通、车前子、扁蓄、大黄、山栀、 甘草梢、灯芯。黄柏、茯苓、泽泻。 方解： 滑石、大黄、山栀、黄柏：清热利湿； 瞿麦、木通、车前子、扁蓄、 甘草梢、灯芯、茯苓、 泽泻：通利小便。 诸药合用，具有清利湿热，通利小便之效。 加减： 1.舌苔厚腻者：加黄柏、苍术加强清化湿热； 2.兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火； 3.若湿热伤阴，见口干咽燥，潮热盗汗，手足心热等，改用滋肾通关丸 加生地、车前子、牛膝，以滋肾阴，清虚热，助气化；

56 （二）肺热壅盛证 癃闭 主要症状：小便不畅或点滴不通； 其他症状：咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或咳嗽； 舌脉：舌红，苔薄黄，脉数。 证候分析： 小便不畅或点滴不通：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道， 下输膀胱； 呼吸急促，咳嗽：为肺热上壅，肺气上逆故； 咽干，烦渴欲饮：肺热内郁，津液受损之故； 舌红，苔黄，脉数：均是肺热内郁之象。 证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以 下输膀胱。

57 治法：清泄肺热，通利水道 代表方：清肺饮（清肺泄热利水） 药： 黄芩 、桑白皮、山栀子、麦冬、茯苓、木通、车前子、 鱼腥草、芦根、天花粉、地骨皮、泽泻、猪苓 方解： 黄芩 、桑白皮、山栀、 鱼腥草：清泄肺热； 麦冬、芦根、天花粉、地骨皮：清肺生津养阴； 茯苓、木通、车前子、泽泻、猪苓：通利小便。 诸药合用，具有清泄肺热，通利水道之效。 加减： 1.有鼻塞、头痛、脉浮等表证者：加薄荷、桔梗，宣肺解表； 2.肺阴不足：加沙参、石斛、黄精，养阴生津； 3.大便不通者：加大黄、杏仁，通腑泻热。 4.心烦、舌尖红者，加黄连、竹叶心，清心火； 5.尿赤灼热，小腹胀满，合八正散，上下并治。

58 （三）肝郁气滞证 癃闭 主要症状：小便不通，或通而不爽； 其他症状：情志抑郁，多烦善怒，胁腹胀满； 舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦。 证候分析： 小便不通，或通而不爽：肝气失于疏泄，三焦气机失宜，膀胱 气化不利; 胁腹胀满：为肝气横逆之故； 情志抑郁，多烦善怒：是肝旺之征； 舌红，苔薄黄，脉弦：均是肝郁化火之势。 证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宜，膀胱气化不利。

59 治法：疏利气机，通利小便。 代表方：沉香散 (疏达肝气，活血行水） 药：沉香、橘皮、白芍、当归、王不留行、冬葵子、石韦、 滑石、甘草、柴胡、青皮、乌药、郁金、茯苓 方解： 沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药：疏肝理气； 当归、王不留行、郁金：行下焦气血； 冬葵子、石韦、滑石、茯苓：通利小便； 甘草：和中。 诸药合用，具有疏达肝气，活血行水之效。 加减： 1.气郁化火，见舌红，苔薄黄：加丹皮、栀子，以清肝泻火。 2.若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤，以增强疏肝理气的作用。

60 （四）浊瘀阻塞证 癃闭 主要症状：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通； 其他症状：小腹胀满疼痛； 舌脉：舌紫暗，或有瘀点，脉涩。 证候分析： 小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通：瘀血败精，阻 塞尿路，水道不通; 小腹胀满疼痛：为膀胱气化不利之故； 舌紫暗，或有瘀斑，脉涩：均是瘀阻气滞的征象。 证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。

61 治法：行瘀散结，清利水道。 代表方：代抵当丸（活血化瘀散结） 药：桃仁、归尾、生地、大黄、芒硝、肉桂、穿山甲 莪术，郁金、桂枝 方解： 桃仁、归尾、穿山甲、 莪术：活血化瘀； 大黄、芒硝、郁金：通瘀散结； 肉桂、桂枝：助膀胱气化； 生地：养血柔阴。 诸药合用，具有活血化瘀散结，清利水道之效。 加减： 1.瘀血较重：加红花、牛膝，以增强活血化瘀之力； 2.若病久气血两虚：加黄芪、丹参、当归，益气养血行瘀； 3.若兼有结石：加海金砂、金钱草、冬葵子、瞿麦、石苇，以通淋排石 利尿； 4.若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香 克装胶囊内吞服。

62 （五）脾气不升证 癃闭 主要症状：时欲小便而不得出，或量少而不畅； 其他症状：小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振；气短而语声低微， 舌脉：舌淡，苔薄（白），脉细弱。 证候分析： 时欲小便而不得出，或量少而不畅：脾气虚弱，清气不升则浊 阴不降； 小腹坠胀：脾气下陷； 神疲乏力，食欲不振：脾气虚弱，运化无力； 气短而语声低微：脾气虚弱，中气不足； 舌淡，脉细弱：均为脾气虚弱之征。 证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失司。

63 合春泽汤 （五苓散加人参）（益气通阳利水） 药物： 补：黄芪、人参、当归、白术、陈皮、柴胡、升麻、甘草
治法：升清降浊，化气行水。 代表方：补中益气汤（益气升清） 合春泽汤 （五苓散加人参）（益气通阳利水） 药物： 补：黄芪、人参、当归、白术、陈皮、柴胡、升麻、甘草 春：桂枝、茯苓、猪苓、白术、泽泻、人参、肉桂、车前子 方解： 黄芪、人参、白术、当归：益气健脾养血； 桂枝、肉桂：通阳以助膀胱气化； 柴胡、升麻：升提中气； 茯苓、猪苓、泽泻、车前子：利水渗湿； 甘草：调和诸药。 诸药合用，具有升清降浊，化气行水之效。 加减： 1.气阴两虚，改用参苓白术散。 2.脾虚及肾，合济生肾气丸，温补脾肾，化气行水。

64 （六）肾阳衰惫证 癃闭 主要症状：小便不通或点滴不爽，排出无力； 其他症状：面色恍白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软 无力； 舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细而弱。 证候分析： 小便不通或点滴不爽，排出无力：命门火衰，气化不及州都； 面色恍白，神气怯弱：为肾阳衰惫之故； 畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力：肾阳虚，无以温养之故； 舌淡胖，脉沉细而弱：均是肾阳不足之症。 证机概要：肾阳虚衰，气化不及州都。

65 治法：温补肾阳，化气利水 方：济生肾气丸  药：附子、肉桂、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、 车前子、牛膝、桂枝 方解： 附子、肉桂、桂枝：温肾通阳； 熟地、山萸肉、山药：补肾滋阴； 茯苓、泽泻、车前子：利尿； 丹皮：清泄虚热； 牛膝：补肾壮腰，引药下行。 诸药合用，具有温补肾阳，化气利水之效。 加减： 1。如形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜 香茸丸，补养精血，助阳通窍； 2。若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴， 小便量少， 甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，（尿毒症）治宜千金温脾汤合吴茱 萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。

66 主要临床表现：小便不通（关），呕吐（格）并见。 相关西医疾病：肾功能衰歇（尿毒症） 多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。
关格 主要临床表现：小便不通（关），呕吐（格）并见。 相关西医疾病：肾功能衰歇（尿毒症） 多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。

67 病因病机： 多种疾病反复不愈，迁延日久，致脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪蕴结三焦而引起。 病位： 初起时，病在脾肾，但后期则影响至多个脏腑，包括心、心包、肝、肺等。

68 （一）关格 脾肾阳虚，湿浊内蕴证 主要症状：小便短少，色清，甚则尿闭，泛恶呕吐， 浮肿腰以下为主； 其他症状：面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，纳差， 腹胀，大便溏薄； 舌脉：舌淡胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。 治法：温补脾肾，化湿降浊。 代表方：温脾汤合吴茱萸汤 温脾汤：附子、人参、干姜、大黄、甘草。 吴茱萸汤：吴茱萸、人参、生姜、大枣。

69 （二）关格 肝肾阴虚，肝风内动证 主要症状：小便短少，呕恶频作； 其他症状：头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐； 舌脉：舌红，苔黄腻(少苔），脉弦细。 治法：滋补肝肾，平肝熄风。 方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减 药：杞：药略 羚：羚羊角、钩藤、菊花、桑叶、生地、白芍、茯神、 川贝、竹茹、甘草。

70 （三）关格 肾气衰微，邪陷心包证 主要症状：无尿或少尿，全身浮肿；（呕恶频作） 其他症状：面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙， 循衣摸床； 舌脉：舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。 治法：温阳固脱，豁痰开窍。 方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。 药：参：略。 苏：略。 涤：陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、枳实、竹茹、菖蒲、 胆南星、人参 此外，关格病人，还可用灌肠法，以加强通腑降浊解毒作用。

71 主要临床表现：阳事不举，或举而不坚，无法进 行正常性生活。
阳痿 主要临床表现：阳事不举，或举而不坚，无法进 行正常性生活。

72 病证首见于《内经》。 《内经》中称为“阴痿”、“宗筋弛纵”、“筋萎”。 病因： 1。禀赋不足，劳伤久病。 2。七情失调 3。饮食不节 4。外邪侵袭 故阳痿之病位在宗筋，但病变脏腑则主要在心、肝、脾、肾。 基本病机：为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚， 阴络失荣； 或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。

73 共同点：在病因病机上有相同之处（劳伤久病，饮食不节， 七情所伤，外邪侵袭） 不同点：
阳痿与早泄的鉴别诊断 共同点：在病因病机上有相同之处（劳伤久病，饮食不节， 七情所伤，外邪侵袭） 不同点： 阳痿 早泄 欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证 早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证 病情较重 病情较轻

74 （一）阳痿 命门火衰证 主要症状：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷； 其他症状：面色（白光）白，畏寒肢冷，神疲倦怠，头晕耳 鸣，腰膝酸软，夜尿清长； 舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细。 证候分析： 阳事不举，或举而不坚，精薄清冷：命门火衰，精气虚冷， 宗筋失养。 畏寒肢冷，神疲倦怠，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长：肾阳 虚衰，无以温养； 舌淡胖，脉沉细：皆是肾阳虚衰之症。 证机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。

75 治法：温肾壮阳 代表方：赞育丸（温补肾阳，兼以滋阴养肾） 药：熟地、当归、杜仲、巴戟、肉苁蓉、淫羊藿、蛇床子、 肉桂、白术、枸杞子、山茱萸、仙茅、韭子、附子、 （或加人参、鹿茸） 方解： 巴戟、淫羊藿、 肉桂、韭子、附子、仙茅：壮命门之火； 熟地、当归、枸杞子、山茱萸：滋阴养血，从阴求阳； 杜仲、肉苁蓉、蛇床子：补肾益精； 白术：健脾益气。 诸药合用，具有温补肾阳，壮命门之火之效。 加减： 1.滑精频繁，精薄精冷，加覆盆子、金樱子、益智仁，补肾固精； 2.若火衰不甚，经血薄弱，可用左归丸。

76 （二）阳痿 心脾亏虚证 主要症状：阳痿不举； 其他症状：面色萎黄，心悸，失眠多梦，神疲乏力， 食少纳呆，腹胀便溏； 舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。 证候分析： 阳痿不举：思虑忧郁，损伤心脾，气血不足，宗筋失养； 心悸，失眠多梦：心脾两虚，心神失养； 神疲乏力，食少纳呆，腹胀便溏：脾虚，健运失常； 面色萎黄，舌淡，脉细弱：均为心脾亏虚之象。 证机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。

77 治法：补益心脾 代表方：归脾汤（益气健脾，养心补血） 药：黄芪、党参、当归、茯苓、白术、远志、枣仁、龙眼肉、 木香、甘草、大枣、生姜。熟地、仙灵脾、补骨脂、 九香虫、阳起石、香附 方解： 黄芪、党参、茯苓、白术：补气健脾助运； 当归、远志、枣仁、熟地：养血安神； 龙眼肉、甘草、大枣：养心安神； 木香、生姜、香附：理气解郁； 仙灵脾、补骨脂、九香虫、阳起石：温补肾阳。 诸药合用，具有补益心脾，补肾壮阳之效。 加减： 1.夜寐不酣，加夜交藤、合欢皮、柏子仁，养心安神； 2.痰湿内盛，见胸脘痞满，泛恶纳呆：加半夏、川朴、竹茹以燥湿化痰。

78 （三）阳痿 肝郁不舒证 主要症状：阳事不起，或起而不坚； 其他症状：心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏； 舌脉：苔薄白，脉弦。 证候分析： 阳事不起，或起而不坚：情志不遂，忧思恼怒，肝失疏泄， 血行不畅，宗筋所聚无能； 心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不舒：肝气郁滞，失其疏泄； 食少便溏：肝失疏泄，横逆犯脾，致脾失健运； 脉弦：亦为肝郁之象。 证机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。

79 治法：疏肝解郁 代表方：逍遥散（理气开郁，养血健脾） 药：柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、薄荷、甘草、煨姜、 香附、郁金、川楝子，生地、枸杞。 方解： 柴胡、香附、郁金、川楝子：疏肝理气； 白芍、当归、生地、枸杞：养血柔肝； 白术、茯苓、甘草、煨姜： 健脾助运； 薄荷：疏散肝经郁热。 诸药合用，具有疏肝解郁，养血健脾之效。 加减： 1.气郁化火，见口苦，急躁易怒，目赤尿黄：加丹皮、栀子、龙胆草以 泻肝火； 2.气滞日久，兼有血瘀之证：加川芎、丹参、赤芍以活血祛瘀。

80 （四）阳痿 惊恐伤肾证 主要症状：阳痿不振； 其他症状：心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史； 舌脉：苔薄白，脉弦细。 证候分析： 阳痿不振：大惊卒恐，伤及心肾，气机逆乱，气血不达宗筋； 心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦：心神失养； 脉弦细：为气机逆乱，心肾虚弱之象。 证机概要：惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。

81 治法：益肾宁神 方：启阳娱心丹（益肾壮阳，疏郁宁神） 药：人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、远志、枣仁、 菖蒲、陈皮、砂仁、山药、神曲、菟丝子、柴胡、龙齿、 郁金、香附。 方解： 人参、当归、白芍、菟丝子：益肾补肝壮胆； 远志、茯苓、枣仁、菖蒲、龙齿：宁心安神； 柴胡、郁金、香附：疏肝理气； 白术、陈皮、砂仁、山药、神曲：健脾助运； 甘草：和中。 诸药合用，具有益肾壮阳，疏郁宁神之效。 加减： 1。惊悸不安，梦中惊叫者：加磁石、龙齿以重镇安神； 2。久病入络，经络瘀阻者：加蜈蚣、蜂房、川芎、赤芍，通络化瘀。

82 （五）阳痿 湿热下注证 主要症状：阴茎痿软； 其他症状：阴蘘潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩 灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦； 舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。 证候分析： 阳痿：湿热下注肝经，或湿热外侵，蕴结肝经，气血不荣宗 筋，宗筋弛纵而成； 阴蘘潮湿，瘙痒，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛：湿热下注； 胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦：湿困脾胃； 舌红苔黄腻，脉滑数：皆为湿热蕴结之象。 证机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。

83 治法：清利湿热 代表方：龙胆泻肝汤（清热利湿，泻肝坚阴） 药：龙胆草、柴胡、生地、黄芩、山栀、当归、木通、 泽泻、车前子、甘草、丹皮、土茯苓、香附、牛膝 方解： 龙胆草、黄芩、山栀、丹皮：清肝泻火； 木通、泽泻、车前子、土茯苓：清利湿热； 柴胡、香附：疏肝理气； 当归、生地、牛膝：凉血坚阴； 甘草：和中。 诸药合用，具有清热利湿，泻肝坚阴之效。 加减： 1.阴部瘙痒，潮湿重者：加地肤子、苦参、蛇床子燥湿止痒； 2.若湿盛，困遏脾肾阳气，，可用右归丸合平胃散治疗。 3.若湿热久恋，灼伤肾阴，阴虚火旺者，可合用知柏地黄丸，以滋阴降火。

84 定义：不因性生活而精液遗泄。 有梦而遗精的为“梦遗”。 无梦而遗精，甚至清醒 时精液流出的，为“滑精”。 临床表现：遗精

85 本病记载首见于《内经》。 《内经》称本病为“精自下”。 张仲景则称本病为“失精”。认为本病是虚劳所致。所立桂枝牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳，为治疗心肾不交，失精遗泄之证的重要方剂。 《诸病源候论。虚劳失精侯》则说：“肾气虚损，不能藏精， 固精漏失。”指出本病的主要病机。并把本病称为“尿精”。 《备急千金要方。肾藏》分别对“失精赢瘦”、“梦泄精”、“虚劳失精”等列述方治与灸法，这是对本病主证进行治疗的较早记载。 朱丹溪则提出“相火”论。

86 病因： 1。劳心太过 2。欲念不遂 3。饮食不节 4。恣情纵欲 基本病机：肾失封藏，精关不固。 病位：在肾。与心、肝、脾密切相关。 病理性质：虚实之分。多虚实夹杂。

87 遗精：在没有进行性行为的情况下，精液流出。 早泄：性生活时精液过早泄出，而影响性生活 。
鉴别诊断： 1。遗精与早泄的鉴别诊断 共同点：病因为肾失封藏，精关不固 不同点 ： 遗精：在没有进行性行为的情况下，精液流出。 早泄：性生活时精液过早泄出，而影响性生活 。

88 2。遗精与走阳的鉴别诊断 不同点： 遗精：没有同房而精液流出。 走阳：在性行为时，精泄不止。
2。遗精与走阳的鉴别诊断 不同点： 遗精：没有同房而精液流出。 走阳：在性行为时，精泄不止。

89 3。遗精与精浊（前列腺炎）的鉴别诊断 共同点：尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。 不同点：
3。遗精与精浊（前列腺炎）的鉴别诊断 共同点：尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。 不同点： 遗精 精浊 多发生于梦中或情欲萌动时 常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出 不伴有疼痛 伴有茎中作痒作痛

90 （一）遗精 君相火旺证 主要症状：少寐多梦，梦则遗精； 其他症状：阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小 便短赤； 舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦数。 证候分析： 少寐多梦，梦则遗精：心火内动，神不守舍，火扰精室； 头晕目眩：精不养神； 心中烦热，口苦胁痛：心肝火旺； 小便短赤：心火下移小肠； 舌红，苔薄黄，脉弦数：均为心肝火旺之征。 治法：清心泻肝。

91 代表方：黄连清心饮（清心泻火，养心安神） 合三才封髓丹（宁心滋肾，承制相火） 药物： 黄：黄连、生地、当归、甘草、酸枣仁、茯神、远志、人参、
代表方：黄连清心饮（清心泻火，养心安神） 合三才封髓丹（宁心滋肾，承制相火） 药物： 黄：黄连、生地、当归、甘草、酸枣仁、茯神、远志、人参、 莲子、山栀、灯心、知母、丹皮 三：天冬、熟地、人参、黄柏、砂仁、甘草 方解： 黄连、山栀、灯心：清心火； 黄柏、知母、丹皮：泄相火； 生地、天冬、熟地：滋水养阴； 酸枣仁、茯神、远志：养心安神； 人参、甘草：益气固肾。 加减： 1.心肾不交，用天王补心丹加菖蒲、莲子心，滋阴安神。 2.阴虚火旺者，用知柏地黄丸加减，或大补阴丸，滋阴泻火。 3.烦躁失眠，心神不宁，用安神定心丸加减，宁心安神。

92 （二）遗精 湿热下注证 主要症状：遗精时作； 其他症状：小便黄赤，热涩不畅，口苦而腻； 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。 证候分析： 遗精时作：湿热下注，扰动精室； 小便黄赤，热涩不畅：湿热下注，膀胱气化不利； 口苦，舌红，苔黄腻，脉濡数：均是湿热下注之征。 证机概要：湿热蕴滞，下扰精室。

93 治法：清热利湿 方：程氏萆解分清饮（清化湿热，通利湿浊） 药：萆解、黄柏、石菖蒲、茯苓、白术、莲子心、丹参、 车前子、薏苡仁 方解： 萆解、黄柏、茯苓、车前子：清热利湿； 莲子心、丹参、石菖蒲：清心安神； 白术、薏苡仁：健脾化湿。 诸药合用，具有清化湿热，通利湿浊之效。 加减： 1.若湿热下注肝经，症见阴囊湿痒，小便短赤，口苦胁痛，可用龙胆泻 肝汤，以清热利湿； 2.若兼见胸腹脘闷，口苦或淡，渴不欲饮，头晕肢困，可用苍术二陈汤 加黄柏、升麻、柴胡，以升清化湿。

94 （三）遗精 劳伤心脾证 主要症状：劳则遗精； 其他症状：面色萎黄，失眠健忘，心悸不宁，神疲乏力， 纳差便溏； 舌脉：舌淡苔薄（白），脉弱。 证候分析： 劳则遗精：心脾两虚，气虚神浮，气不摄精； 失眠健忘，心悸不宁：心血不足，神不守舍； 面色萎黄，神疲乏力：脾气虚弱，形体失养； 纳差便溏：脾气虚弱，运化失常； 舌淡，脉弱：皆为心脾虚弱之象。 证机概要：心脾两虚，气虚神浮，气不摄精。

95 治法：调补心脾，益气摄精。 代表方：妙香散（益气生精，养心安肾） 药：人参、茯苓、茯神、远志、山药、黄芪、桔梗、木香、 辰砂、麝香、甘草、升麻 方解： 人参、山药、黄芪、茯苓 ：益气生精； 茯神、远志、 辰砂：清心调神； 桔梗、木香、升麻：理气升清； 麝香：通窍升清； 甘草：和中。 诸药合用，具有益气生精，养心安肾之效。 加减： 1.若中气下陷明显者，用补中益气汤加减。 2.心脾血虚显著者，以归脾汤主之。

96 （四）遗精 肾气不固证 主要症状：多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷； 其他症状：面色恍白，形寒肢冷，头昏目眩，腰膝酸软， 阳痿早泄，夜尿清长； 舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。 证候分析： 遗精，甚则滑泄，精液清稀：肾元虚衰，封藏失司，精关不固； 形寒肢冷，阳痿早泄，腰膝酸软：肾阳虚，命门火衰； 夜尿清长：肾阳虚衰，膀胱气化失司，固摄无权； 头昏目眩，面色恍白：肾阳虚衰，阳气不能上荣于头面； 舌淡胖，脉沉细：皆为肾阳虚损之征。 证机概要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固。

97 治法：补肾固精 方：金锁固精丸（固肾摄精） 药：沙苑蒺藜、芡实、莲须、龙骨、牡蛎、莲子、杜仲、 菟丝子、山药、金樱子、山茱萸 方解： 沙苑蒺藜、杜仲、菟丝子、山药：补肾益精； 莲须、龙骨、牡蛎：涩精止遗； 芡实、莲子、金樱子、山茱萸：补肾涩精。 诸药合用，具有补肾固精之效。 加减： 1.肾阳虚为主，见滑泄久遗，阳痿，阴部冷感，可加鹿角霜、肉桂、 锁阳等，以加强温肾之力。 2.若以肾阴虚为主，见眩晕，耳鸣，五心烦热，舌红少苔，则酌加熟地、 枸杞、龟板、阿胶等，以滋养肾阴。 3.当阴阳两虚者，可合用右归丸以温润固本。

98 主要临床表现：房事时过早射精而影响正常性生活。
早泄 主要临床表现：房事时过早射精而影响正常性生活。 病因：情志内伤、湿热侵袭、纵欲过度、久病体虚。 基本病机：肾失封藏，精关不固。 病位：在肾。与心脾相关。 病理性质：虚多实少。虚实夹杂临床常见。 辩证：分清虚实，辨别病位。 治疗原则：虚者以补脾肾为主。各种滋补法佐以固涩。 实证者宜清热利湿，清心降火。慎用补涩，忌苦 寒太过。

99 （一）肝经湿热证。早泄 主要症状：泄精过早，阴茎易举，阴囊潮湿，瘙痒坠胀； 其他症状：口苦咽干，胸胁胀痛，小便赤涩； 舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑。 治法：清泻肝经湿热。 代表方：龙胆泻肝汤加减 药：略 加减： 1。可加黄柏，加强清理湿热之力； 加乌药，与柴胡疏肝理气。

100 其他症状：头晕目眩，五心烦热，腰膝酸软，时有遗精； 舌脉：舌红，少苔，脉细数。 治法：滋阴降火 代表方：知柏地黄丸 药：略
（二）早泄 阴虚火旺证 主要症状：过早泄精，性欲亢进； 其他症状：头晕目眩，五心烦热，腰膝酸软，时有遗精； 舌脉：舌红，少苔，脉细数。 治法：滋阴降火 代表方：知柏地黄丸 药：略 加减： 1.可加枸杞子、龟板，加强滋水养阴之力。 加金樱子、芡实、龙骨，以益肾固精。

101 其他症状：神疲乏力，形体消瘦，面色少华，心悸怔忡，食 少便溏； 舌脉：舌淡脉细。 治法：补益心脾 代表方：归脾汤加减 药：略
（三）心脾亏损证 早泄 主要症状：早泄； 其他症状：神疲乏力，形体消瘦，面色少华，心悸怔忡，食 少便溏； 舌脉：舌淡脉细。 治法：补益心脾 代表方：归脾汤加减 药：略 加减： 1.可加生地，与当归、桂圆肉以养血； 加山茱萸、龙骨、金樱子，以益肾固精。

102 其他症状：面色恍白，腰膝酸软，夜尿清长； 舌脉：舌淡苔薄，脉沉弱。 治法：益肾固精 代表方：金匮肾气丸加减 药：略
（四）肾气不固证 早泄 主要症状：早泄遗精，性欲减退； 其他症状：面色恍白，腰膝酸软，夜尿清长； 舌脉：舌淡苔薄，脉沉弱。 治法：益肾固精 代表方：金匮肾气丸加减 药：略 加减： 1.加龙骨、金樱子、芡实，补肾涩精。