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新生儿窒息的护理 同济医学院附属协和医院儿科 周凤娟
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定义 新生儿窒息： 是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者； 若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦是。
是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。
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病因 凡能造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素都可以引起窒息（宫内窘迫2/3，出生后1/3） 脐带因素 胎盘因素 孕母因素 分娩因素 胎儿因素
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心脏病 呼吸系统疾病 吸毒吸烟 严重贫血 孕母因素 多胎妊娠 糖尿病 年龄过大 或过小 妊娠高血压综合症
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胎盘早剥 前置胎盘 胎盘因素 胎盘老化梗塞
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脐带绕颈 脐带因素 脐带打结 脐带脱垂 过短牵拉
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早产儿 巨大儿 胎儿因素 呼吸道梗阻 宫内感染 先天性心脏病
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胎头吸引 头盆不称 臀位 产钳助产 分娩因素 产程延长 急 产
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病理生理 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒 息 呼吸停止或抑制 缺氧、酸中毒 肺泡扩张受阻 表面活性物质产生↓活性↓ 肺液不能清除
窒 息 呼吸停止或抑制 缺氧、酸中毒 肺泡扩张受阻 表面活性物质产生↓活性↓ 肺液不能清除 肺血管阻力↑ 胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压 组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑ 不可逆器官损伤
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病理生理 呼吸改变 原发性R暂停：缺氧→R ↑→ R抑制、HR↓血管 收缩→BP ↑ ，肌张力正常
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病理生理 呼吸改变 呼吸暂停时心率和血压的变化
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病理生理 各器官缺氧缺血改变 缺氧开始→代偿机制使体内血液重新分布（肺、肠、皮肤、肌肉等器官血管收缩 ）→保证 生命器官（心、脑、肾上腺）供血 →表现紫绀、BP↑ 缺氧持续→体内糖源耗尽→血流代偿丧失 → HR↓和BP↓，生命器官供血↓→网状花纹→苍白，肌肉松弛，T↓→脑损伤发生→HIE
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病理生理 血液生化和代谢改变 缺氧 血PaCO2↑ pH↓ paO2↓ 应激状态 儿茶酚胺与胰岛高糖素释放血糖正常 继续缺O2 心钠素分泌↑
酸中毒，降低 肝酶活性 血脂肪酸↑ 糖消耗与储存 空虚＋低血糖 Ca与蛋白结合 低钠血症 低血糖 黄疸 低Ca
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临床表现 胎儿缺氧 早期(兴奋状)：胎动↑胎心↑≥160次/分
晚期(抑制状)：胎动↓胎心↓＜100次/分 肛门括约肌松弛，羊水被胎粪污染呈黄绿色或墨绿色
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临床表现 新生儿Apgar评分法 Apgar评分8～10分为正常 体征 评分 1 2 皮肤 青紫或苍白 躯干红、四肢紫 全身红 心率 无
1 2 皮肤 青紫或苍白 躯干红、四肢紫 全身红 心率 无 <100 ≥ 100 呼吸 慢、不规则 规则、哭声响 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动好 对刺 激反应 有、但仅皱眉、激动 哭、咳、多动 Apgar评分8～10分为正常
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临床表现 Apgar评分 出生后1、5、10min各评1次, 评分8～10分为正常。
1分钟评分是窒息诊断和分度的依据，5分钟评分有助于判断复苏效果和预后。 轻度(青紫)窒息：4-7 分，全身青紫，R表浅，肌张力正常或轻度增高。 重度(苍白)窒息：0-3 分，全身苍白，R微弱或 无R，肌肉松弛，羊水呈黄绿色，HR↓或不规则。
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临床表现 紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下
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临床表现 各器官受损的表现 心血管系统：心源性休克、心力衰竭 呼吸系统：吸肺、肺出血、肺透明膜病
肾脏系统：肾小球滤过率和/或肾小管重吸收功能↓肾小管坏死，肾功能衰竭 中枢神经系统：缺血缺氧性脑病、颅内出血 消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎
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辅助检查 血气分析：PaCO2↑，PaO2↓及PH↓ 生化检查：血清K、Na、Ca、Mg及血糖↓
头颅B超和CT检查：脑水肿、颅内出血、HIE程度 磁共振、脑电图
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治疗原则 及时复苏，按ABCDE方案进行 A：清理呼吸道（airway） B：建立呼吸( breathing)
C：维持正常循环(Circulation) D：药物治疗(drug) E：评价(evaluation) A是根本，B是关键
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治疗原则 复苏后处理：纠正酸中毒、低血糖、低血压。监测生命体征及窒息所致的神经系统症状。
控制惊厥：鲁米纳，20mg/kg，若惊厥不能控制，1小时后加用10mg/kg，每天的维持量5mg/kg。 治疗脑水肿：速尿1mg/kg，或用甘露醇0.5～0.75g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg，每4～6小时一次。 护脑：脑部无出血，可进行护脑治疗，促进脑细胞恢复，如胞二磷胆胆碱、脑活素等。
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护理评估 健康史 身体状况 心理社会状况
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护理诊断与措施 气体交换受损：与羊水、气道分泌物吸入有关 1、清理呼吸道通畅，建立呼吸 A、保暖 B、减少散热
C、体位（肩部垫高2-3cm） D、清除分泌物
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A.初步复苏步骤（20s） 保 暖 摆好体位 擦 干 触觉刺激 清理呼吸道
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摆好体位→咽后壁，喉和气管成直线 复苏时正确和不正确的头位
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清理呼吸道 先口腔，后鼻腔
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保持呼吸道通畅 吸 痰 先吸口腔再吸鼻腔。 负压＜100mmHg，时间＜15秒。
气管内吸痰应先用复苏囊加压,并滴入生理盐水0.5～1ml后再吸。 注意严格遵守无菌操作。
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用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸
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2、建立呼吸 触觉刺激后无规律呼吸/心率＜100次∕分 复苏气囊面罩正压通气 评估心率 评估肤色 气管插管正压通气 观 察
15～30秒后 评估心率 心率＞100次∕分 心率＜100次∕分 评估肤色 气管插管正压通气 红润或仅手足青紫 观 察
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复苏囊正压给氧 操作方法 保持呼吸道通畅是应用复苏囊正压给氧前提。 体位：新生儿处于颈部仰伸体位，利于呼吸道开放及吸净分泌物 正确体位
错误体位
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复苏囊正压给氧 效果评估 胸廓起伏是面罩密闭和肺部充气的最好指征 1.心率增快并稳定在100次/分以上或正常 2.出现自主呼吸
3.面色好转转红
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3. 用手指尖挤压复苏囊，避免用手掌挤压，氧流量为5升/分
复苏囊正压给氧 注意事项！ 1. 按压时不能用力过猛 2. 按压的频率40-60次/分 3. 用手指尖挤压复苏囊，避免用手掌挤压，氧流量为5升/分 4. 面罩过大→漏气；面罩过小→PaO2不足
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面罩应覆盖： 颏端 口 鼻
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复苏气囊面罩正压通气 面罩：密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼
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气管插管
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3、维持正常循环 气管插管正压通气30秒后 HR<60次/分/ HR在60～80次/分不增加 胸外心脏按压
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压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内压力 促进身体重要器官的血液循环
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胸外按压：方法 胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）
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胸外按压：按压位置 胸外按压：按压位置 按压胸骨体中下1/3段 避开剑突 胸外按压的解剖标志
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胸外按压：按压力量和深度 按压的深度应为前后胸直径1/3左右 ①胸骨体中下1/3处；②频率120次/分；③深度1～2cm
按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动
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4、药物 在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍< 60次/min： 可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素 药物 用药浓度 预备 剂量
途径与速度 肾上腺素 1∶10,000 取1 ml于注射器同，气管内给药时NS1∶1稀释 0.1～0.3 ml/kg IV或IT快给 扩容剂 全血 人体白蛋白液 生理盐水 乳酸林格氏液 取40 ml于注射器或输液器内 10 ml/kg IV 5～10分钟 给完 碳酸氢钠 0.5 mEq/ml (4.2%) 取20 ml于注射器内或2注射器各抽10 ml 2 mEq/kg 慢！＞2分钟 推完 （1 mEq/kg/分） 纳洛酮 0.4 mg/ml或1.0 mg/ml 1 ml于注射器内 0.1 mg/kg 快给
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5、评估： 每操作一步的同时，都要评估，在决定下一步的操作。
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护理诊断与措施 潜在并发症：颅内压增高 严密观察病情 A、R的频率及节率,有无进行性呼吸困难、青紫
B、观察心率、血压、心音、毛细血管充盈情况 C、有无惊厥、震颤、凝视、尖叫及肌张力 D、监测出入量，尿量的改变
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护理诊断与措施 有感染的危险：与免疫力低下有关 体温过低：与缺氧、环境温度低下有关 焦虑 预防交叉感染，严格无菌操作原则
注意保暖，维持体温稳定 焦虑 做好心理护理
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