护理评估要点 保健医疗部 杨静.

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1 护理评估要点 保健医疗部 杨静

2 开心一笑 病例： 患者，男性，35岁， 因咳嗽、低热入院。 患者3天前出现咳嗽、发热， 使用“利复兴”后症状不见好转。
目前主诉咳嗽，咳时伴头痛、胸痛 夜间因咳嗽有睡眠中断。 问诊： N：你怎么来的？ P：我坐汽车来的 N：我问你怎么进病房的？ P：我自己走进来的，谁还背我来呀？ N：你每天排尿多少？ P：“没太注意” N：你尿量有多少？ P：“没量过” N：比如用你现在喝水的杯子量，有几杯？ P：你们家用喝水杯量尿呀

3 开心二笑 问诊： N：您结婚了吗？ P：我这么大还不结婚 N：您与您爱人关系好吗？ P：我们好不好跟我的病情有什么关系吗？
病例： 患者，男性，54岁， 已婚，未育， 因大叶性肺炎入院。 当日患者主诉浑身不适，头痛，胸 痛，咳嗽。 查体：T40°，HR124次/分，R30次/ 分。发热面容，端坐呼吸。 问诊： N：您结婚了吗？ P：我这么大还不结婚 N：您与您爱人关系好吗？ P：我们好不好跟我的病情有什么关系吗？ N：陪您哪位是您爱人吗？ P：不是

4 授课内容 问诊的方法 问诊过程中的技巧 临床常用量表的使用

5 授课目标 领会： 问诊的方法及技巧 运用： 问诊的方法 临床常用量表

6 收集资料 向谁收集？ 怎么收集？ 问诊、观察、体检、病例、辅助检查

7 收集资料-问诊 5 既往史：既往健康状况、 包括过去曾患疾病，传染病、外伤、手术史、预防接种史 顺序：按序号顺序 1 自我介绍
6 家族史，包括父母、妻儿健康情况 7 婚育史，包括何时结婚，有几个孩子 8 月经史（女患者） 9 心理社会情况，包括情绪、对疾病及健康的理解、压力反应及应对方式、经济能力、社交状况、家庭情况、职业与生活环境 顺序：按序号顺序 1 自我介绍 2 询问患者姓名，核实患者身份,佩戴腕带，告知使用腕带的目的及接下来问诊的目的 3 以患者最为关注的话题切入，一般从主诉开始（着重问诊的内容） 4 一般情况：包括神志、饮食、睡眠、二便、吸烟、饮酒、听力、视力、活动形态、舒适形态、皮肤

8 病例 患者，男性，56岁，1周前因搬家，劳累后出现胸痛，服硝酸甘油后缓解，今日搬重物后再次发作胸痛，服用硝酸甘油后未缓解，急诊平车收入院。

9 收集资料-问诊 主诉: 心前区闷痛1周加重1天 既往史： 体健□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管后遗症□ 其他□
主诉: 心前区闷痛1周加重1天 主诉是患者感到最主要的痛苦、最明显的症状，也是本次就诊的主要原因 既往史： 体健□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管后遗症□ 其他□ 过敏史: 不详 否认 青霉素 磺胺 其他 心绞痛患者为例 诱因: 精神、情绪、受凉、劳累 位置: 胸骨后、心前区、剑突下 放射:左肩、左臂内侧、背部、 小指、左颈、面颊、牙痛 性质：压榨性、闷痛、窒息感 持续时间：1-5min 是否服药：硝酸甘油 服药效果：缓解 未缓解

10 主诉小结 主诉是患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状。 书写不超过20个字，注明主诉自发生到就诊的时间。 一般不使用诊断或体征。
例外情况：如术后化疗、双下肢水肿、体检胆囊结石等。

11 收集资料-问诊 5 既往史，包括既往健康状况、过去曾患疾病，包括传染病，外伤，手术史、预防接种史 顺序：按序号顺序 1 自我介绍
6 家族史，包括父母、妻儿健康情况 7 婚育史，包括何时结婚，有几个孩子 8 月经史（女患者） 9 心理社会情况，包括情绪、对疾病及健康的理解、压力反应及应对方式、经济能力、社交状况、家庭情况、职业与生活环境 顺序：按序号顺序 1 自我介绍 2 询问患者姓名，核实患者身份 3 以患者最为关注的话题切入，一般从主诉开始（着重问诊的内容） 4 一般情况：包括神志、饮食、睡眠、二便、吸烟、饮酒、听力、视力、活动形态、舒适形态、皮肤

12 意识状态 意识障碍 临床表现 嗜睡 程度最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后又很快入睡。 意识模糊 患者能保持简单的精神活动，但时间、地点、人物等定向能力发生障碍。 昏睡 接近不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压框、摇身体）可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。 昏迷 严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，

13 饮 食 种类： 食欲： 普食：一般的易消化、无刺激的食物 半流：无刺激易咀嚼及吞咽，如粥、面条、馄饨、蒸鸡蛋等 流食：奶、豆浆、米汤、菜汁等
禁食 鼻饲、胃造瘘 食欲： 一天吃几顿饭？吃饭香吗？ 饮食口味：重或轻？辛辣？肉或素？ 饮水：已患者现有的水杯为计量， 每天能喝几杯水，白开水？

14 大 便 大便每日几次，颜色、量、是否规律、便秘 明确何谓正常、腹泻、便秘 思考：心绞痛患者问诊大便与腹痛患者问诊大便的意义是否相同

15 小 便 白天小便几次，颜色、量、有无尿频、尿急、尿痛。 夜间起夜吗？几次？ 明确何谓正常、失禁、排尿困难
思考：心衰患者和前列腺增生患者问诊小便的着重点是否一样

16 睡 眠 您睡眠得好吗？几点睡？几点起？连续睡几个小时？早晨起床精神怎样？ 若睡眠不好，为什么？入睡困难？易醒？环境改变？
何种药物？效果如何？服药的方法？ 思考：问睡眠及服药辅助的意义？

17 舒适型态 观察法：患者表情、肢体动作等 问诊：您身上有什么不舒服吗？有什么地方疼吗？

18 活动型态 观察法和使用量表评估 使用Barthel指数评定量表评估患者入院后的日常生活能力

19 听 力 评估方法:沟通时即可评估患者有无听力障碍 听力粗评法： 患者： 坐位、闭目、堵一耳
患者： 坐位、闭目、堵一耳 评估者： 拇指与食指相互摩擦，以1米外逐渐移近患者耳部，直到听到声音，一般人一米处可闻及捻指音

20 视 力 评估方法:观察法 问诊法 体检：国际标准视力表 关注患者安全

21 吸烟：您平时吸烟吗？一天几支？戒烟多少年了？
饮酒：您平时喝酒吗？什么 酒？每天喝多少？

22 收集资料-问诊 5 既往史，包括既往健康状况、过去曾患疾病，包括传染病，外伤，手术史、预防接种史 顺序：按序号顺序 1 自我介绍
6 家族史，包括父母、妻儿健康情况 7 婚育史，包括何时结婚，有几个孩子 8 月经史（女患者） 9 心理社会情况，包括情绪、对疾病及健康的理解、压力反应及应对方式、经济能力、社交状况、家庭情况、职业与生活环境 顺序：按序号顺序 1 自我介绍 2 询问患者姓名，核实患者身份 3 以患者最为关注的话题切入，一般从主诉开始（着重问诊的内容） 4 日常情况：包括神志、饮食、睡眠、二便、吸烟、饮酒、听力、视力、活动形态、舒适形态、皮肤

23 收集资料-问诊 主诉: 心前区闷痛1周加重1天 既往史: 体健 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管后遗症 既往史： 其他 既往健康状况
主诉: 心前区闷痛1周加重1天 既往史: 体健 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管后遗症 其他 过敏史: 不详 否认 青霉素 磺胺 其他 既往史： 既往健康状况 过去曾患疾病，包括传染病 外伤 手术史预防接种史 过敏史： 药物 食物 环境中已知的过敏物质

24 收集资料-问诊 您家里几口人呀？您有几个孩子？（婚育史） 您跟谁一起过呀？谁照顾您？ 孩子们经常来看您吧？（心理社会）
刚才谁陪您来的呀？ 您家里几口人呀？您有几个孩子？（婚育史） 您跟谁一起过呀？谁照顾您？ 孩子们经常来看您吧？（心理社会） 您父母身体怎么样？（家族史） 兄弟姐妹有过您这种病吗？ 家族史婚育史心理社会情况可在日常聊天中获得资料

25 收集资料-问诊 您家里几个孩子？ 何时来的月经？周期？持续几天？绝经了吗？绝经后有无不适？ 怀孕几次？生育几个孩子？
在聊天中问诊，与患者讲清楚问诊的意义，涉及患者隐私之处要 回避他人

26 问诊的技巧 过渡性交谈 一般由主诉开始 态度诚恳友善 避免重复提问 核实有疑问的问题 根据不同患者，不同情况采取闭合式或开放式的提问方式
问诊过程中要不断思考、分析、综合、归纳患者所陈述的症状间的内在联系，分清主次。 有结束语

27 临床常用量表的使用 日常生活自理能力 Barthel指数评定量表 压疮 Braden评估表 跌倒 Morse跌倒风险评估量表 疼痛
疼痛程度自我评估刻度表

28 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表

29 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
进食： 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子、叉子取食物、对碗、碟的把持，咀嚼、吞咽 l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）不包括准备食物的过程 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人 注:因不能进食插胃管或因手术插胃管（拔管后可自己进食）均为0分

30 评一评 ？分 ？分

31 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成 0分：在洗澡过程中需他人帮助（穿脱衣服、打肥皂、冲水） 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 5分：可自己独立完成（东西准备好后） 0分：需他人帮助

32 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
穿衣： 包括穿、脱衣服、系扣子、拉拉链、穿、脱鞋袜 系鞋带等 l0分：可独立完成（准备好衣服后） 5分：需部分帮助（能自己穿、脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人（痴呆、病情危重，只能伸伸胳膊、伸伸腿）

33 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
大便控制 10分：可控制大便 5分：偶尔失控 0分：完全失控 一周有一次失控为偶尔失控----5分

34 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
小便控制 10分：可控制小便 5分：偶尔失控 0分：完全失控 一天有一次失禁为偶尔失控-----5分 老年人的压力性尿失禁等为偶尔失控-----5分 术前正常人插尿管及尿潴留插尿管----0分

35 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
如厕：包括起坐、擦净、整理衣裤、冲水等过程 l0分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理 衣裤等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人（卧床患者）

36 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
床椅转移（床-椅/椅-床） l5分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分：需极大帮助（较大程度上依赖于他人搀扶和帮助） 自己的力度小或不稳定 0分：完全依赖他人（卧床患者）

37 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
上下楼梯 l0分：可独立上下楼梯（上一两层楼梯） 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等 0分：需极大帮助或完全依赖他人（卧床患者）

38 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
平地行走 l5分：可独立在平地上行走45-50m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等 辅助用具）步态不稳或力气虚弱 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或 坐在轮椅上自行在平地上移动；自己移动轮椅） 0分：完全依赖他人（卧床患者）

39 日常生活自理能力-Barthel指数评定量表
分级 得分 自理程度 解释 100 生活自理 日常生活活动能力良好，不需他人帮助 1 61-99 轻度功能障碍 能独立完成部分日常活动，但需一定帮助 2 41-60 中度功能障碍 需要极大帮助才能完成 3 ≤40 重度功能障碍 大部分日常生活活动不能完成 日常生活自理能力是患者入院后的能力评定，非以往状态的评定

40 填表要求 内科患者入院及医生开具出院医嘱后评定 外科未做手术者入院及出院评定 外科择期手术患者入院及术后第3天评定
手术患者术前及术后第3天评定 2次手术评定2次 术后住院时间不足3天的患者在出院当天评定 转科患者涉及的病房在转科当天双方均做评定

41 压疮危险因素评估表-Barden评估量表

42 感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力） 完全受损1分 非常受损2分 由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；
或大部分体表对疼痛感觉能力受损。 非常受损2分 仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适； 或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。

43 感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力） 轻微受损3分 无受损4分
对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1-2个肢体有感觉障碍至感觉疼痛或不适的能力受限。 无受损4分 对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。

44 湿度（皮肤潮湿的程度） 持续潮湿1分 经常潮湿2分 皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。
皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。

45 湿度（皮肤潮湿的程度） 偶尔潮湿3分 皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。 很少潮湿4分 皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。

46 活动（身体的活动程度） 卧床1分 限制卧床 坐位2分 不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。

47 活动（身体的活动程度） 偶尔行走3分 经常行走4分 白天可短距离行走伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。
每天至少可在室外行走2次，在室内2小时活动一次。

48 移动（改变和控制体位的能力） 完全不自主1分 非常受限2分 没有辅助身体或肢体不能够改变位置。
可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。

49 移动（改变和控制体位的能力） 轻微受限3分 可独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。 不受限4分 没有辅助可以经常进行大的改变。

50 营养（日常进食方式） 非常缺乏1分 从未吃过完整的一餐或每餐很少吃完1/3的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物； 禁食或进食清流或静脉输液5天以上。

51 营养（日常进食方式） 可能缺乏2分 很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物；蛋白质摄入仅是每日3餐中的肉或奶制品；偶尔进食；
或进食少于需要量的流食或管饲。

52 营养（日常进食方式） 充足3分 营养丰富4分 每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；
行管饲或胃肠外营养能够提供大部分的营养需要。 营养丰富4分 吃完每餐食物；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。

53 摩擦力和剪切力 有问题1分 移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动；坐位时常常从床上或轮椅上向下滑，需要人帮助才能复位；痉挛、躁动不安导致不断的摩擦。

54 摩擦力和剪切力 潜在的问题2分 可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程期上与床单、椅子、约束物或其他器具上发生滑动，大部分时间可在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来。

55 摩擦力和剪切力 无明显问题3分 可独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量可以完全抬起身体，可在床上或椅子上保持良好姿势。

56 其他影响因素 休克（应用血管活性药物） 年龄≥85岁 白蛋白＜28g/L 昏迷 中重度水肿 轻度：见于眼睑、胫前、踝部、压陷较浅，平复较快
中度：见于全身疏松组织，压陷明显，平复缓慢 重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，体腔积液和外阴部严重水肿

57 填写注意事项 Braden评分为10~12分，病房单方建表，并通知质控；Braden评分≤9分+3项压疮危险因素，为高危压疮，双方建表。
高危压疮患者新入院时、住院期间发生压疮时，以及带入压疮需及时评估，及时上报，并与双方建表。 不属于高危压疮患者住院期间发生压疮， 及时上报，病房单方建表，及时观察治疗。 不属于高危压疮患者住院期间发生压疮，在观察过程中转为高危者，及时上报，双方建表。

58 跌倒危险因素评估表-Morse跌倒风险评估量表

59 跌倒危险因素评估表-Morse跌倒风险评估量表
近三个月有无跌倒记录 无0分 有25 通过问诊及医疗文件记录可获得信息 超过一个医学诊断 无0分 有15分 通过医疗文件记录可获得信息 接受药物治疗（见备注）无0分 有20分 要求护士了解备注药物种类中常见的药物，以便于评分

60 跌倒危险因素评估表-Morse跌倒风险评估量表
步行时需要帮助 无0分 有15分 精神状态 有自主行为能力且能量力而行的为0分 无控制能力如认知障碍的患者为15分 步态/移动 正常、卧床为0分 虚弱10分：双下肢虚弱乏力、体位性低血压 严重虚弱20分：残疾或功能障碍（站立困难、关节强直）

61 填写注意事项 新患者入院时护理评估应包含Morse得分，＞45分挂牌、制定措施。住院期间每周至少进行一次Morse评估。
患者出现病情变化时或增加特殊用药时（镇静、镇痛、扩血管、化疗等），应随时评估。 手术患者，术日当天评估一次；术后首次下床活动时需再次进行评估。

62 疼痛评估 注意事项： 评估的是患者现有的疼痛程度，在家中的或是非静止状态下的不做评估，但是有病情变化时随时评，如心绞痛发作时。

63 总结 评估是连续的、动态的过程 收集资料抓重点 扎实的理论基础 沟通技巧

64 结束语 如果一位护士不能正确评估病人，找不到患者问题所在，病人就得不到有效的护理措施。 护士就只能是执行医嘱的机器！

65 参考文献 白继荣.临床护理实习指导[M]. 中国协和医科大学出版社 刘成玉.健康评估[M].人民卫生出版社
北京医院护理管理手册 周君桂,李亚洁,范建中,黄添容.临床护士应用Morse跌倒评估量表情况分析[J].护理学杂志2010,25(10):11 赵菲.护生进行入院评估时存在问题及对策[J].中国护理管理2010，10(1) 段燕,吴红亮,王君.影像护士收集入院评估资料的因素及对策[J].护士进修杂志,2003,18(5)

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