泰山医学院急诊医学、法医学教研室 泰山医学院附属医院急诊医学科 史继学

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1 泰山医学院急诊医学、法医学教研室 泰山医学院附属医院急诊医学科 史继学
危重型急性有机磷农药中毒的救治 泰山医学院急诊医学、法医学教研室 泰山医学院附属医院急诊医学科 史继学

2 近年急诊医学研究热点 脓毒症 抗生素合理、规范使用：关注抗生素肺炎或下呼吸道感染引起脓毒症患者救治效果；
规范化治疗效果：国际拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign ,SSC）对脓毒症休克治疗的影响； 新药探索：植物提取物对脓毒症患者临床Ⅱ期实验； 疾病病理生理：脓毒性休克患者微循环和携氧能力改变，脓毒症的生物靶向等；

3 近年急诊医学研究热点 急性肺损伤 创伤 救治:采用肺动脉导管插入术的随机对照实验 顽固性ARDS:关注潮气量等通气策略的影响等。
关注大量输血引起红细胞比值变化对创伤患者预后影响; 关注儿童创伤对成年后精神状态的影响等。

4 近年急诊医学研究热点 急诊科建设 宏观上升到灾难发生时急诊管理，微观细致到耗材合理使用（如乙醇使用、科室拥挤等）。
急诊科建设 宏观上升到灾难发生时急诊管理，微观细致到耗材合理使用（如乙醇使用、科室拥挤等）。 国内外热点差异 与国内热衷CPR基础研究不同，国外更多将研究热点集中到院外CPR上 ； 中毒 国内依然为研究热点，国外已将注意力集中到救治管理上。

5 AOPP救治研究热点 发病机制 胃肠道脱污染 解毒剂合理应用 新型解毒剂开发

6 调控ACh释放 M2 M5 M1 —— -

7 AOPP救治存在问题 AOPP占农药中毒70％－80％ 基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序 洗胃不彻底 输血不当 应用新技术不积极
对血液净化、肟类复能剂、安定等应用理解不到位 忽视阿托品毒副作用 复能剂用量偏少，疗程不足 并发症防治不到位

8 AOPP研究进展 基础研究 印度Thirumalvalavan等报道对甲状腺功能的影响，60例中10例出现Sick Euthyroid Syndrome (T3下降，T4和TSH正常)，4例死亡。 李海英等研究，心肌酶和TNFа升高，升高程度与预后相关。 涂艳阳等报道，血清TNFа、转化生长因子-β1（TGF-β1）明显升高，随病情加重更明显，表明过度释放及二者平衡失调是引发MODS重要机制。

9 AOPP研究进展 二者平行吗？ 直接麻醉与溶媒学说： 临床分级与实验室分级争议： 可解释出现毒蕈碱及烟碱样症状之前的昏迷、抽搐。
全血ChE活力：轻度：70%～50%； 中度：50%～30%； 重度：30%以下 临床表现：M，M+N； M+N+（肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、昏迷等） 二者平行吗？

10 AOPP诊断与病情评估 病情评估： 一般情况下ChE活力与中毒程度相一致 中毒早期，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间

11 体内不同部位胆碱酯酶(ChE)性质和功能
催化水解 ACh 红细胞膜 红血球内 骨 髓 AChE（60~80%） 红细胞 血 液 不 明 血 浆 突触前、后膜 生 理 功 能 功能期部位 肝 脏 神经轴突、肌细胞内 贮存期部位 神经胞体 肌细胞 生成期部位 假性ChE（20~40%） 真性ChE（AChE） 性 质 神经、横纹肌等 组 织 部 位 假性ChE (BChE)

12 红细胞与血浆ChE活力 RBC-AChE活力每天恢复约1%，中枢神经系统AChE重新合成半增期为5-7天。 受毒物能否进入中枢及蓄积的影响
用RBC-AChE抑制估计脑中AChE的抑制，往往偏高；用RBC-AChE恢复情况判断中枢AChE恢复，差距较大。

13 红细胞与血浆胆碱酯酶活力 血浆ChE活性值离散、波动较大，受抑制程度与临床中毒程度不呈平行关系，不能反映临床病情的轻重程度，可作为诊断的参考，不能作为中毒程度的分级依据 全血、红细胞、血浆胆碱酯酶活力，哪一个更能代表神经突触ChE活力？ 恢复期ChE活力与临床不符。

14 AOPP临床应用解毒剂 呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗？
通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，6～12h达峰值，24h通过肾由尿排泄，48h后完全排除体外。是复能剂应用时间的依据

15 中间综合症存在吗？ 如何与ACC阶段烟碱样症状所致呼吸肌麻痹相鉴别？ 是否治疗方案不同临床表现有异？

16 洗 胃 美国2008年中毒控制中心协会报道： 毒物摄入途径消化道,占77.7%。 我国1994～2007急性中毒流行病学显示：
洗 胃 美国2008年中毒控制中心协会报道： 毒物摄入途径消化道,占77.7%。 我国1994～2007急性中毒流行病学显示： 中毒途径以消化道为主,占80.77%。

17 洗 胃 插管前应用石蜡油润滑胃管前端 插管时动作应轻巧

18 洗 胃 插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动 作，同时将胃管插入

19 洗 胃 洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15°），应先左后右侧体位，胃区轻按 洗胃液温度：30-37℃
洗 胃 洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15°），应先左后右侧体位，胃区轻按 洗胃液温度：30-37℃ 判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少2人判断 序贯洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次 ml，连续24h或以上，可谓“胃透析” 也可选用2-5%碳酸氢钠、PP水等。但敌百虫中毒禁用碱水清洗；“1605”、“1059”、“乐果”中毒，应禁用氧化剂洗胃；来不及配制者可先行清水洗胃以免延误时间；对不明原因中毒者均以温清水或盐水洗胃。

20 洗 胃 洗胃注意观察的几个问题 与呼吸关系 要求先插管后洗胃 与抽搐关系 与镇静、解毒同时进行 与寒战关系 立即保暖、洗胃液36-38℃
洗 胃 洗胃注意观察的几个问题 与呼吸关系 要求先插管后洗胃 与抽搐关系 与镇静、解毒同时进行 与寒战关系 立即保暖、洗胃液36-38℃ 与胃出血关系 少量给保护胃粘膜药，大量停止洗胃、持续胃肠减压观察出血情况 与水肿关系 严格记录出入量 密切观察 生命体征、腹部情况、洗出液性质

21 口服中毒洗胃 洗胃时机的再认识 近年研究：最佳时间中毒后≤6h，不论中毒时间长短均应洗胃，甚至保留胃管反复洗胃。
国外学者：处理中毒患者时不应常规洗胃，除非摄入致命性毒物并且服毒时间＜60min。 Pond等认为单纯洗胃即使在服药后≤ 60min进行不能证实其有益。

22 洗胃置管方法的改进 麻醉置管法 2%盐酸丁卡因咽喉部喷雾麻醉，减轻中毒者插管时恐惧及痛苦； 新型短效静脉麻醉药丙泊酚静注，做到无痛插管洗胃。

23 洗胃置管方法的改进 引导置管法 喉镜明视下置管法 引导钢丝辅助置管法，增加胃管硬度与可塑性，使胃管易于插入。
情绪高度紧张或拒绝治疗不配合者、昏迷及已行气管插管食道被压迫置入胃管困难者。

24 洗胃置管方法的改进 气管插管状态下置管法 食管气管联合导管气管插管，操作简单、快捷、安全，易耐受。
洗胃管从牙垫孔置入，并与气管导管平行进入，至咽后壁避开气管导管徐徐插入胃内，可减少痛苦及损伤。 咽气囊 侧孔 端孔

25 洗胃管置入长度 传统胃管插入长度 成人： 45～55cm 据身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到剑突处距离
小儿：眉间至剑突与脐中点距离。 Klasner等通过腹部X线摄片评估得出： 鼻胃管置入长度（cm）= ×身高（cm）

26 洗胃管置入的长度 近年发现，解剖学角度看传统插管长度不能使胃管侧孔完全入胃。
将插管长度延长至55～70cm并增加胃管侧孔数量可达洗胃速度快、洗胃液引流通畅、洗胃彻底的目的。 小儿小容量洗胃时置管长度＝眉心至脐部间距离。

27 洗胃方法改良 间歇脱机抽液洗胃法 每次进胃液体量并不能被等量吸出，易从口鼻腔溢出易致窒息。
每3次“进胃”、 “出胃”后即停机，胃管脱离洗胃机后接灌洗器反复抽空胃内容物，再接上洗胃机洗胃，减少洗胃危险因素，提高舒适度。

28 洗胃方法改良 胃—食管—胃灌洗法。 按常规洗胃法清洗胃内毒物，再抬高床头15～20°。
胃管缓慢退出17～19cm后，边灌洗胃液50～80ml边下插胃管2cm，直至插入胃内。 如此反复，直至洗出液澄清无味。

29 洗胃方法改良 留置胃管反复洗胃及负压吸引法。 单独一次洗胃远不能彻底清除毒物
可保证胃皱襞残留毒物、肠内反流入胃毒物及胃肠再分泌毒物得到持续、最大限度清除

30 洗胃方法改良 胃镜洗胃法。 可视下看清患者食管、胃及十二指肠内情况，反复灌洗—抽吸—灌洗，准确、彻底地清除食管及胃肠道内毒物。
可观察黏膜有无出血，对黏膜糜烂处行喷洒治疗。

31 洗胃液选择 2%～4%碳酸氢钠液： 活性炭混合液：10～20g活性炭加100～200ml生理盐水。
蒙脱石散溶液：1：2000溶液用于小儿口服中毒。 2%去甲肾上腺素液：避免胃黏膜出血。易被碱性肠液破坏，对血压无影响。 0．45％氯化钠溶液：利用低渗透压产生极强利尿，促进毒物排泄。

32 复能剂目前应用观点 氯磷定效果好，应用方便 不限制中毒48h之内应用。 ChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳
提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度4μg/ml 不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用

33 常用肟类重活化剂性能比较 药物名称 碘解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷 分 子 量 264.1 172.6 359.2 44.6
药物名称 碘解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷 分 子 量 含肟量（%） 毒性(小鼠LD50 ip,mg/kg) ± ± ± ±7 水中溶解度（%） >50 > >33 给药方法 静注 静注、肌注 静注、肌注 静注、肌注 透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易 血中半衰期（min） 重活化作用 弱 较强 强 强 阿托品样作用 弱 弱 较弱 较弱 副 作 用 中 轻 中 重

34 氯磷定和双复磷有效血药浓度及剂量 药 物 氯磷定* 双复磷 有效血药浓度(μg/ml) >4 >2 最佳有效血药浓度
药 物 氯磷定* 双复磷 有效血药浓度(μg/ml) >4 >2 最佳有效血药浓度 (μg/ml) 7-15 3-7 有效剂量 (mg/人） 最佳剂量 *解解磷定1.53g相当氯解磷定1g

35 一般肌注或静注 首次给药禁静滴

36 氯解磷定应用问题 应用原则：早期、快速、足量 首次应用： 轻度中毒1.0g, im 中、重度中毒静脉1.0－2.0g

37 突击量氯磷定疗法 方案：PAM-Cl 0.5-1g，im/ivP，qh×2～3次 0.5-1g，im/ivP,q2h ×2～3 次
　　　　0.5-1g，im/ivP,q4h直至24h 　　　　24h后， 0.5-1g，q4-6h ×3-7天

38 早期用药 目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内为给药的“黄金时间”
中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌麻痹

39 首次足量给药 首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（4μg/ml）2倍剂量（10mg/kg）使血浓度升高（7-14 μ g/ml）。
首剂量应据病人中毒程度、体表面积估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，盲目加大剂量也无必要 一般早期用药尚能做到，但给药剂量不足，方法混乱常常导致治疗效果不满意。 WHO推荐氯磷定首剂量为>30mg/kg（2.1g/70kg）[11]。

40 给药间隔 间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以300-500mg/h输入
分次连续用药总量不超10-12g/d，据病情调整间隔及每次量，中-重症应用复能剂5-7天，但用量小，一般4-6g/d 即可。 发生IMS者，冲击量使用复能剂有效 但也不必机械地掌握用药时间，不必过分强调中毒3天后酶老化不能复活观点；对复能剂与AChE结合抑制其活性的机制也应酌情辩证分析，与剧毒有机磷对机体危害相比轻得多；不要因农药的种类而忽视复能剂使用，如乐果、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷的急性中毒时，过去认为中毒酶不能复活，疗效差甚至无效。现认为中毒酶可部分复活，并经非酶活化作用直接对抗肌无力而强调使用。

41 复能剂剂量调整及停药 AChE活力渐上升 患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。

42 复能剂剂量调整及停药 AChE无变化 保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检 ChE 活力。
病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量

43 复能剂剂量调整及停药 AChE下降 排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等

44 肟类药主要作用 1、恢复磷酰化ChE活性和部分抗胆碱作用 2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用 3、过量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制 4、对有机磷农药直接解毒作用 早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒

45 肟类药主要作用 硫胺（VitB1）抑制氯磷定肾小管排泄，延长半衰期，增加血药浓度，作为常规用药 氯磷定≯ 2.5g/次， ≯ 10～12g/d 解磷定≯12g/d

46 解毒剂 解毒剂 Thunga等在第八届亚太医学毒理学大会报告解磷定持续静滴（500mg/h）病死率、住院天数、阿托品总量、IMS发生率明显好于间断治疗组（1.0g,q8h）

47 肟 类 肟类不能使“老化”（失去了2个烷氧基（R）其中之一）的磷酸化乙酰胆碱酯酶恢复活性。
肟 类 肟类不能使“老化”（失去了2个烷氧基（R）其中之一）的磷酸化乙酰胆碱酯酶恢复活性。 非脂溶性AOPP(乐果中毒)进展迅速，肟类会在中毒后12h内完全失效。 非脂溶性AOPP早期使用肟类治疗取得不错的效果可能与此有关

48 肟 类 脂溶性有机磷农药（无论是二甲基还是二乙基），如倍硫磷在几周内应用肟类都有效。二乙基有机磷AchE复合物无论是在复能还是在老化速率上都比二甲基慢很多。 如对硫磷中毒，即使给予足够量的肟类，可能需要几天时间才有反应，同时血液中依然有农药残留，因此肟类使用应足够持久。

49 中毒酶重活化难易程度 易重活化类 中等重活化类 难重活化类 治螟磷、二秦农和氧化乐果等 甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等
敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等

50 中毒后应用重活化剂时间 有机磷农药中毒酶 半老化期(h) 乐果 <0.5 对硫磷 14.0 敌百虫 2.2 氧化乐果 15.6
乐果 < 对硫磷 敌百虫 氧化乐果 双硫磷 甲拌磷 敌敌畏 治螟磷 久效磷 二秦农

51 肟 类 肟类复能抵抗 有机磷农药分子结构或电子排列特殊可致使复能速率过慢，如塔崩毒剂 被抑制超过复能速率 肟类用量太低或是服毒量过大

52 肟 类 解毒剂的应用时间？ 复能剂应用5～7天是合理的，一些品种甚至更长时间。
前48h用足，血浆（清）chE多数情况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂的用量。

53 抗胆碱药 阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一
长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干 区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标

54 阿托品化标准 不统一。 目前常用阿托品化标准是： 心率＞80/min；收缩压＞80mmg; 肺部音消失；瞳孔散大；腋窝无汗
满足包含前3条在内的4条及以上标准即可。 常因某些并发症或合并症存在，致阿托品化判断失误，

55 阿托品化反转 当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现
患者出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。

56 有机磷农药中毒救治中反复大剂量 给予阿托品的危害性
反复大剂量阿托品 ACh释放 MChR 胆碱能危象 阿托品依赖 AChE活力 ACh累积 （磷酰化AChE） (底物抑制效应) （类似有机磷农 药中毒症状） 反跳或死亡

57 阿托品化的应用理解 阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂应用足量后应坚持新近观点。
儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。 复能剂增强阿托品的效力

58 硫酸阿托品干粉喷雾剂 将纳米技术用于改善阿托品剂型 高生物利用度、起效时间快 所需阿托品化时间短
对经肺吸入中毒或胃肠道残留农药反复出现胆碱能症状者有明显优势。

59 阿托品化 低剂量持续给药 使阿托品化状态得以保持 避免阿托品过量中毒。 阿托品和格隆溴铵联合用药
缓解外周胆碱能症状同时减少50%中枢激动作用 降低阿托品中枢毒性的风险。

60 阿托品中毒--1 在排除其它原因后有以下情况提示阿托品中毒：
（1）体温持续38～39℃或更高，心率﹥180次/min（﹤6岁）或﹥160次/min（≥6岁）者。 （2）瞳孔过分扩大，特别是达虹膜边缘者。 （3）用阿托品后症状一度好转，尚未减量或延长给药时间，症状反而加重者。

61 阿托品中毒--2 （4）在用阿托品过程中出现躁动，继续应用躁动停止、昏迷加深者。
（5）原来双肺无啰音，经阿托品治疗后啰音出现，或咯血性分泌物者。 （6）起初双肺有啰音，经阿托品治疗后啰音消失，继续原阿托品用量后，双肺啰音又出现，或咯血性分泌物者。

62 阿托品中毒--3 （7）心率逐渐变慢，呼吸由规则变为不规则，频率由快变慢者。
（8）外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖而再变冷，并出现有效循环量相对不足表现者。 （9）视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者。 （10）出现严重肠麻痹、尿瀦留或尿失禁者。

63 东莨菪碱 不作为首选用药，有效治疗有严重锥体外系症状但外周胆碱能症状较轻患者。
动物证实在控制吸入有机磷神经毒剂所致癫痫，东莨菪碱比阿托品更有效。适用低剂量其他抗胆碱药引发中枢性高热者。

64 长托宁 对于神经毒性较强的甲基类有机磷中毒如索曼中毒，长托宁比其他抗胆碱能药更有效抗惊厥和更轻副作用。
国内Meta分析显示长托宁治疗AOPP比阿托品更利于降低病死率和药物不良反应。

65 效 应 剂 量 盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图
效 应 阿托品 剂 量 盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图

66 有机磷中毒长托宁救治特点 保 留 M2 负 反 减少 馈 乙酰胆碱 作 释放量 用 不影响心率 症状和体征好转快 利于AchE的复能
控制受体上调 防止反跳发生

67 有机磷中毒救治特点 N 受 体 阻 断 作 用 阻断中枢及外周N1受体 防止N2 受体麻痹 快速消除烟碱样作用 快速消除中毒应激症状
防止中间综合征 (肌无力综合征 )

68 长托宁应用原则及注意事项 用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化 长托宁(首次)：轻度中毒 1mg im/iv 中度中毒 2mg im/iv
中、重度中毒者力争在第三次给药达到足早，按每30-40min观察给药，也就是在1.5-2h给到足量

69 长托宁应用注意事项 观察中应用，应用中观察 心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察
常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（舌干、前胸后背、肺部罗音），直到达到长托宁化

70 长托宁化后药物应用 应用长托宁过程中，其用量及用药频度与ChE复能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关
牢固树立 长托宁治标和AchE复能剂治本作用 ，掌握两者用量之间的相关性和时效性

71 已用阿托品治疗后的长托宁应用 仔细观察阿托品化指标
未达阿托品化者立即长托宁1－2mg.im，已达阿托品化者0.5－1mg.im。密切观察长托宁化指标 阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予血液灌流，待中毒症状缓解后再给长托宁

72 已用长托宁治疗后的阿托品应用 中毒性心动过缓 AVB 心搏骤停 针尖样瞳孔

73 AOPP救治经验 重用复能剂比重用阿托品安全，忽视阿托品作用可造成灾难性后果，特别在中毒24-48h内。
氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品用量。

74 AOPP救治经验 坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原则，合理的通气支持，呼吸衰竭已经不是主要致死因素。
中枢损害、心脏损害致心跳骤停，应引起重视。

75 营养支持 原则： 首先对病人无伤害 给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要 尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量
有营养不良风险需行营养支持，并非所有不能进食病人都适合 注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用

76 营养支持 营养支持 Moses等研究早期低热卡胃肠营养并不能改善AOPP患者各项指标，且有潜在延长住院时间的危险。

77 加速毒物从胃肠道排出、促进胃肠道功能恢复
营养支持 流质,少吃多餐或肠内营养 轻度中毒——禁食6-12h 中度中毒——禁食12-24h 重度中毒——禁食24-48h 皮肤吸收中毒——勿需禁食 流质——半流质——软食 加速毒物从胃肠道排出、促进胃肠道功能恢复 中毒后尽早进食

78 脂肪解毒 1998年，Weinberg首次发现静注脂肪乳可提高布比卡因中毒老鼠存活率和药物剂量耐受力。
，Rosenblatt等首先报道布比卡因中毒致心脏骤停，经常规方法心肺复苏无效后加用20℅脂肪乳复苏成功的案例。

79 脂肪解毒 有较好解毒作用 局麻药中毒：如布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因。
抗精神病药中毒：如盐酸丁胺苯丙酮、拉莫三嗪、氯丙嗪、吩噻嗪、奎硫平、舍曲林。 巴比妥类中毒：如硫喷妥钠。 抗心律失常或抗高血压药中毒：如异搏定、心得安。

80 脂肪解毒 Stellpflug报道20℅脂肪乳联合大剂量胰岛素成功救治1例包括盐酸奈比洛尔、酒精、安定、可卡因等多种药物混合中毒导致的心脏骤停。 ，Hanr报道用20℅脂肪乳成功救治1例草甘磷除草剂致顽固性低血压及心律失常病例

81 脂肪解毒 解救脂溶性药物中毒机制尚不明确 “脂质库”理论。 与其在高脂血浆中代谢、分布的增加以及组织中的脂肪将受体与毒物隔离有关

82 输血问题 Clin Toxicol (phila),2010,48(8):813-819 印度学者研究：新鲜冰冻血浆和白蛋白随机对照
观察60例12h内有明显中毒症状且AchE＜1000U/L，随机接受新鲜冰冻血浆（FFP，8包，250ml /包×3d）和20%白蛋白（4×100ml，持续3d）或NS（2000ml，持续3d， 给予阿托品，常规治疗和护理。20名患者接受新鲜冰冻血浆（FFP）治疗，19名患者接受冰冻血浆治疗。 Clin Toxicol (phila),2010,48(8):

83 输血问题 FFP组明显提高拟chE水平，白蛋白和生理盐水组无明显增加。 3组有机磷酸盐水平都降低，未观察到明显的清楚切点。
3组IMS：FFP，20%白蛋白、NS 3组分别为：10/19(53%)、5/20(25%)、5/19(26%)，p＞0.05。 3种干预措施对是否需要呼吸机和延迟性插管并无明显不同，也不减少最初3d阿托品用量、使用呼吸机和住院时间。 死亡率相似。用FFP患者中2例出现副作用。 Clin Toxicol (phila),2010,48(8):

84 血液净化 急诊血液灌流(HP) 急诊持续血液净化（CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段

85 血液灌流(HP) 动物研究HP可显著降低血中有机磷浓度，明显改善中毒临床症状。
研究病人示HP能显著提高体外血清中chE活力，同时提高血中阿托品和有机磷农药浓度之比，更易达到阿托品化。 19个RCT共1 330例，Meta分析示HP显著提高重度AOPP治愈率，降低中间综合征发生率及病死率,缩短昏迷时间和住院时间，减少阿托品用量。

86 血液净化 血液灌流应注意 : 早期 生命体征稳定，严密观察变化 烦躁患者地西泮10－20mg静注 抗凝技术 注意一些少见并发症发生和处理

87 机械通气 气管插管适应证 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者 气管切开术指征 中毒性脑病 昏迷伴频发性抽搐
重度喉水肿，Ⅲ-Ⅸ度吸气性呼吸困难 呼吸肌麻痹短期难以恢复者

88 人工通气注意事项--1 （1）凡出现呼吸肌参与呼吸运动，呼吸运动不协调，甚至昏迷等项中1～2项应经鼻或口插管行人工呼吸，必要时气管切开，
无自主呼吸者用A/C通气。 呼吸部分改善后采用SIMV或PSV，VT 8～12ml/kg，FIO230%～50%，呼：吸=1：(1.5～2.0),RR 12～16次/min，PS设置10～20cmH2O，据血气调整通气参数，直至正常后维持通气。

89 人工通气注意事项--2 （2）据自主呼吸恢复、VT、RR、SpO2以及血气等逐渐减低SIMV频率至4～6次/min后不再下调。再将PSV压力水平逐渐下调至4～6cmH2O，稳定12～24h后考虑脱机。 （3）脱机后气管导管内吸氧2～6L/min。脱机后观察1～2h，如确认患者咳嗽、吞咽反射正常，无明显舌后坠及喉头水肿等致气道阻塞因素存在，血气正常后可拔管。

90 人工通气注意事项--3 （4）拔管前1h给地塞米松10mg静注，防治喉和气管粘膜水肿。拔除气管插管后定时行超声雾化吸入3～5d。雾化液可选生理盐水加化痰剂、抗生素。

91 糖皮质激素应用原则 AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等 早期 进入毒物4h内，静脉越早越好
足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法 短程 时间3～5d

92 其他药物治疗 地西泮 改善中毒症状，有治疗和保护作用
能间接抑制 Ach 释放，通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS 中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者有利导管位置固定

93 其他药物治疗 纳络酮 对抗中毒时脑内产生大量β－内非肽，减轻中毒症状 对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤
对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况 清除氧自由基，预防MODS

94 其他药物 硫酸镁 阻滞钙通道减少Ach分泌，改善神经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统刺激，降低死亡率
碳酸氢钠 血液pH值 ，改善预后 a2肾上腺受体拮抗剂 可乐亭（Clonidine）与阿托品联合治疗可获益

95 其他药物 维生素B6 保护大脑免受有害产物如自由基伤害。 天然利尿剂。
对痉挛不止控制有良效。

96 其他药物 神经N受体拮抗剂——美加明 用量：0.01mg/kg，与阿托品合用剂量比10∶1，im 对中枢N受体拮抗作用远大于外周神经节
外周∶神经＝1∶7 改善心脏收缩和舒张功能，提升血压与M受体拮抗剂同用有协同作用 用于AOPP导致的循环衰竭有良效

97 其他药物 神经N受体拮抗剂——宾赛克嗪 模型组动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、SOD水平明显升高
肺出血、淤血减轻,肺泡间隔肿胀减轻,未见肺泡内水肿 对AOPP引起的呼衰治疗效果良好

98 新霉素 对Ach受体离子通道开放频率有明显降低作用 是Ach的非竞争性抑制剂 能对抗有机磷引起神经肌肉传递阻滞

99 清除剂 清除剂是在有机磷到达生理靶点时中和高毒的有机磷的酶或分离抗体。
第一代生物清除剂是化学当量的清除剂，必须用大剂量，如乙酰、丁酰胆碱酯酶能与有机磷毒剂结合，但有机磷毒剂是这两种酶的自杀性底物，与上述酯酶活性位点丝氨酸反应后毒剂失去毒性，酶变成不可逆的钝化酶，故一分子胆碱酯酶只能解除一分子有机磷毒剂。 第二代是催化作用的清除剂，对有机磷底物显示翻转效应。

100 清除剂 PON1（对氧磷酶1；paraoxonase 1） 一种自然存在于哺乳动物血浆中具有催化活性的生物清除剂，对有机磷有天然防护作用。
是更有效抗有机磷毒剂的天然药，具很广应用前景。

101 清除剂 磷酸三酯酶（PTE） 属毒剂分解酶 机理是催化裂解有机磷酸酯化合物中的磷-氟键，使毒剂失去活性。 是目前首选解毒剂
重组有机磷酐酶（OPAH） 以少量酶能在血中大量中和毒剂的清除剂。 对多种有机磷酸酯起钝化作用，使其失去毒性。 由大肠杆菌中获得表达而生产。

102 清除剂 纯化ChE血中毒剂清除剂 H-BuChE---由人血浆中纯化的ChE 。 TBS-AChE---由胎牛血清中纯化的AChE。
与血中游离毒剂有高亲和力，以牵制毒剂到“靶”部位，继之代谢掉。 H-BuChE国外已有市售，问题是治疗效果差，需静注和半衰期短，还难以用于预防。

103 中医药治疗 排毒汤组方： 番泻叶（后下）112g、枳实10g、厚朴10g、陈皮10g、赤石脂20g、水煎400ml，分2次口服或胃管注入×3d 清除胃肠道残流毒物，防止毒物继续吸收 赤石脂内服能服吸服毒物

104 AOPP危及生命状况的处理 胆碱能危象： 及时合理应用长托宁及氯解磷定 烦躁不安者；地西泮10mg,IV 及时清理呼吸道分泌物
做好气管插管准备 症状改善不佳者给予血液灌流、换血或输入新鲜血

105 胆碱能危象 呼吸兴奋药应用 应用足量阿托品后，患者仍神志不清且发绀者，可加用呼吸兴奋药。
当呼吸道严重梗阻或分泌物潴留时，呼吸兴奋剂不能改善通气量，反而增加呼吸功及耗氧量，故无益。

106 心脏毒性损害防治 纠正电解质酸碱紊乱，预防心搏骤停 频发室早多因低血钾所致，补钾后可自行消失 Q-T间期延长不需特殊治疗，一般给钾盐即可
发生TaP需紧急纠酸补钾、镁，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率＞120次／min；室颤者应即除颤 中毒性心肌炎可用大剂量激素

107 心脏毒性损害防治 早期联用安定与异搏定具有减轻心脏损伤、降低病死率，无明显毒副作用。
安定、异搏定与阿托品、肟类药物联用，从不同环节、经不同机制对抗有机磷毒性，减少心脏及其他脏器损伤所致的并发症，有助提高疗效。

108 中毒心搏呼吸骤停复苏原则 开放气道，给予足够通气 应用非再呼吸面罩高浓度吸氧 确认毒源和中毒方式 尽早洗胃（<6h）
建立静脉通道（NS），采集血标本 积极有效行BLS、ALS 、PLS

109 中毒性CPR特点 延长复苏时间 —中青年患者居多 —多无器质性基础疾病 —假死概率多 终止抢救标准宜适当放宽
—胸外心脏按压无效尽早开胸、心脏临时起搏 —呼吸未恢复尽早应用呼吸机、膜式氧合器

110 昏迷体位 适用心跳呼吸存在，处于昏迷状态病人

111 面罩呼吸球人工通气 潮气量:无O2供，10ml/kg(700-800ml) 有O2供，7ml/kg(400-600ml)
环甲软骨压迫法:防止胃胀气、胃内容物返流及误吸。2-3人方可实施

112 开胸心脏挤压方法 胸骨角 以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。
开胸切口 以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。 开胸切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘2~2.5cm，止于腋中线。 频率 60~80 次/分。

113 紧急心脏起搏 临时起搏途径 无创性胸壁起搏 胸壁皮下起搏心肌起搏 经食管左心房起搏 经静脉心内膜起搏 经气管心脏起搏

114 经静脉心内膜起搏

115 经静脉心内膜起搏

116 降温方法 外部降温－降温速度较慢 冰帽、降温毯、冰袋、湿毛巾、风扇等 体内降温－显著降温不引起肺水肿
30min静脉输注4℃晶体30ml／kg 心肺转流(CPB) 降温最有效，技术难和创伤性

117 新的降温装置 血液滤过 血管内热交换降温法

118 CPR后亚低温治疗 能改变心搏骤停后神经功能的治疗方法 亚低温治疗与脑复苏
Alaga研究:体温每下降1℃脑代谢率降低6 %-7%，乳酸/丙酮比例降低，减轻CA（心脏骤停）后脑能量衰竭，促进抗凋亡蛋白BC1-2表达, 阻止脑细胞凋亡，减轻线粒体功能紊乱，减轻脑水肿，脑兴奋性氨基酸释放下降。

119 呼吸系统损害防治 呼吸中枢麻痹 长托宁首选 神志不清或紫绀者应用大剂量纳洛酮 降颅压药物 尽早气管插管、机械通气

120 中毒性肺水肿 治疗： 禁用吗啡, 一般不用洋地黄 及时足量使用长托宁、复能剂 保持呼吸道通畅,高浓度吸氧 双水平正压通气
严格控制液体、加强利尿，减轻肺水肿 大剂量激素应用, 不用氢化考的松

121 中间综合征 发病时间：中毒后2-4d，个别为7d，
主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ-Ⅳ和X运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡

122 中间综合征治疗 关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气
突击量氯磷定：1.0，im qh×2～3；后q2h×2～3 ；之后q4h至24h。24h后q4～6h×3～7d 肝泰乐对有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒 补充磷盐 体位30-45°

123 氨茶碱治疗AOPP并IMS机制 提高膈肌疲劳后跨膈压（Pdi）、高/低频比值（H/L）、中心频率（Fc）
膈肌生理特性与心肌相似，膈肌上存在L-Ca2+通道，氨茶碱能激活Ca2+通道，促进Ca2+内流，同时激发肌浆网中Ca2+释放，增加膈肌收缩力，细胞内Ca2+浓度增加，使膈肌纤维阈电位下移，肌细胞兴奋性增高

124 氨茶碱治疗AOPP并IMS机制 改变膈肌血流量，改善膈肌血供 通过膈肌上的β1-受体起作用
象强心甙样抑制Na+-K+泵增加Na+-Ca2+交换，提高膈肌收缩力 促进内源儿茶酚胺释放，可直接作用膈肌，增加肌力

125 氨茶碱治疗AOPP并IMS的方案 综合治疗基础上，一旦发生RMP立即给予BiPAP或气管插管气管切开予以机械通气
治疗组加用氨茶碱0.25g稀释后静脉内泵入，q6-8h，连用3-7天，后视病情而定，以24h内不超过1.0g为宜，用至病情稳定，中毒症状解除，机械通气者自主呼吸完全恢复并撤机为止

126 体外膈肌起搏 (EDP) 预防性使用EDP能降低呼吸肌麻痹发生率，减少机械通气使用几率
RMP发生时应用EDP能减少机械通气持续时间，缩短疗程，降低死亡率。 EDP无创，设备价格低廉，操作简单，易于掌握，易于临床推广。

127 ARDS ARDS 服毒量大，中毒症状重 呼吸频率快，40次/min左右，明显窘迫和紫绀 进行性低氧血症 双肺细湿罗音，X线有浸润阴影
加大阿托品和复能剂剂量效果甚微 无肌肉麻痹现象 AChE含量及恢复时间与ARDS纠正不成正比

128 沐舒坦独特的保护机制 调节浆液粘液的分泌，降低痰液的粘稠度 增强纤毛摆动，促进痰液排出 与抗生素协同 抗炎、抗氧化 增加表面活性物质

129 沐舒坦对肺纤维化作用研究 中浓度的20倍 度上能影响中毒所致急性肺损伤的发生和发展 ●沐舒坦对肺组织具有很强的亲和力，肺组织的浓度是血
Mezzetti M et al. Surg Intensive Care 1990; 13: ●沐舒坦可通过下调核因子-kb（NF-kb）活性抑制肺纤维化 程真顺 等. 临床内科杂志,2003,4(20): ●大剂量沐舒坦可减轻中毒所致大鼠急性肺损伤, 在一定程 度上能影响中毒所致急性肺损伤的发生和发展 马玉腾 等.中华劳动卫生职业病杂志 2007, 9(27)

130 1g沐舒坦用法 盐酸沐舒坦50ml+5%葡萄糖、生理盐水或林格液250ml或500ml 静滴时间≥4h 稀释好的溶液保存12h

131 有机磷中毒反跳与阿托品依现象鉴别 项目 中毒反跳 阿托品依赖现象 原因 机制不明 阿托品大剂量长时间应用 发生时间 7天内 5~10天
项目 中毒反跳 阿托品依赖现象 原因 机制不明 阿托品大剂量长时间应用 发生时间 天内 ~10天 主要表现 突然出现的农药中毒 M样受体兴奋表现 症状加剧可伴意识障碍 阿托品应用 大剂量维持用药 小剂量即能消除症状 预后 极差 良好

132 反跳防治 氧化乐果、内吸磷、对硫磷缓慢减量，维持用药7-10d，乐果、马拉硫磷、倍硫磷观察3-5d
重度AOPP进入恢复期，于ACC消失后应严密观察1-2d 迅速重建长托宁化 用量较反跳前增加，须防长托宁中毒

133 反跳防治 吸氧 持续高浓度，必要时机械通气正压给氧 脱水剂加激素 针对脑水肿以增强疗效
吸氧 持续高浓度，必要时机械通气正压给氧 脱水剂加激素 针对脑水肿以增强疗效 糖皮质激素 可降低应激性，提高心肌缺氧耐受，改善中毒心肌损害 纠正水、电解质紊乱及酸碱失调 对症处理 如心律失常、中毒性心肌炎、心衰等

134 AOPP合并妊娠 严格区分阿托品中毒与不足 小剂量反复应用复能剂 尽早给氧 及时输血或换血 导尿列为常规操作
缺氧征、呼衰、脑水肿、肺水肿不能作为人工流产和引产指征

135 AOPP特殊表现及处理 假阿托化 癫痫样抽搐 强调阿托品化指征：烦躁、颜面潮红、手足温暖、眼底动脉扩张、股动脉枪击音 继续应用阿托品
稀释性低钠血症，血钠＜115mmol/L 补充血钠，利尿和应用激素、镇静剂

136 中毒溶血综合征 机制：低渗血症、中毒损害、缺氧性中毒 治疗： 避免使用低浓度阿托品，限制低张入水量 应用激素、减化尿液、保护肾功能
防止酸中毒 必要时输血

137 上消化道出血 原因：出血性胃炎、洗胃损伤、诱发原发病出血、食管下端粘膜撕裂 处理： 冷水或4%去甲肾上腺素或5%碳酸氢钠洗胃 质子泵阻滞剂
生长抑素 不因阿托品扩张血管而加剧出血

138 急性胰腺炎 原因：直接损伤、胰液排泄受阻而外溢,洗胃不当、胆汁返流 治疗： 尽早应用长托宁 生长抑素类应用 早用清胰汤煎剂
必要时行胰腺被膜切开减压引流术

139 肾脏损害 原因：有效循环血量减少、毒物及代谢产物直接损害、血管内溶血、大量血红蛋白尿、肌红蛋白尿
处理：消除病因、合理使用阿托品和复能剂、注意水电解质平衡、纠正酸中毒 、重症用激素、利尿剂、严重者血液净化

140 肝脏损害 原因：直接毒性、溶剂损伤、继发性缺氧 处理： 合理应用解毒剂 保肝药物—异甘草酸镁 防治肝昏迷 人工肝支持疗法

141 精神症状 类型：神经衰弱综合征、精神分裂综合征、植物神经功能紊乱综合征、癔病综合征、 机制：与AchE抑制有关 治疗：预后良好 对症处理

142 中毒性脑病 可乐定: 试验证实对AOPP有保护和治疗作用，用于重症者。剂量0.15mg,8小时1次，稀释后静注或静滴，好转后可改口服0.15mg,2次/d。 中枢抗胆碱药: 在有效控制肺水肿之后，应选择中枢的抗胆碱药（盐酸戊乙奎醚、东莨菪碱、丙环定、苯那辛等）与阿托品配伍用或交替使用。

143 中毒性脑病 地西泮 可提高半数致死量，改善中毒症状，有治疗和保护作用，已列为常规治疗药。
剂量：一般5-10 mg，静注，必要时4-10h后可重复，2次/d

144 中毒性脑病 重症早期换血或输新鲜血。 动物实验发现血清有加速脑胆碱酯酶复活的 作用，人类是否有类似情况尚不清楚
已成为度过胆碱能危象期重要救治措施。

145 中毒性脑病 纳洛酮: 用于中枢性呼吸衰竭或明显抑制，经抗毒治疗不能满意控制，或心脏骤停经复苏，但呼吸中枢复苏不满意者
每2h静注0.4～0.8 mg。

146 中毒性脑病 脱水剂 20％甘露醇125ml快速静滴，q6-8h，配合抗毒剂治疗至神志恢复止 短期大剂量激素、白蛋白
依达拉奉 60-90mg/d静滴 大剂量维生素B6 高压氧

147 迟发性脑病 原因：抑制神经靶酯酶（NTE） 发生时间：由AOPP症状消失2-3周
表现：抽搐、意识模糊、定向障碍、昏迷、脑 电图异常、MRI、脑白质区损害 治疗：高压氧、激素、脑代谢剂、血管扩张剂、脱水药物应用

148 高压氧 对神经系统和组织脏器损害恢复有重要作用
采用多人加压舱，加压30min，压力0.2MPa，稳压后戴面罩吸氧60min,中间休息10min吸空气，最后经30～40min减至常压出舱，1～2次/d×10次。 在高压氧治疗的同时临床仍常规用药。

149

150 小 结 熟练快速气管插管、机械通气是解决危重症的关键 地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段 合理血液净化是解决危重症的重要措施
小 结 熟练快速气管插管、机械通气是解决危重症的关键 地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段 合理血液净化是解决危重症的重要措施 定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据 口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征

151 急性中毒 救 治 主 要 措 施 询问病史 院前：开放气道、人工呼吸，胸外心脏按压，立即建立静脉通道，给肾上腺素 重点查体 初步 毒物检验
中毒环境 院前：开放气道、人工呼吸，胸外心脏按压，立即建立静脉通道，给肾上腺素 初步 判断 急性中毒 判 病 断 情 无意识、 R BP、心跳 紧急进行CPR 院内：开放气道，气管内插管，应用呼吸机，胸外心脏按压，立即建立两条静脉通道，给予复苏药物 意识 血压 脉搏 心跳 呼吸 1.开放气道，给氧 2.监测心电、BP、 SPO2、R 3.立即清除毒物 4.建立静脉通道、视情导尿 救 治 主 要 措 施 1.清除尚未吸收的毒物 2.及时足量使用特效解毒剂 3.促进毒物排泄 4.有效地对症处理 5.保持气道通畅，纠正R困难 6.注意心功能，维持血液循环 7.防治肾功能衰竭 8.防治脑水肿，保护脑细胞 9.注意内环境管理 重点询问病史查体急查电解度、血糖、肾功、心电图 毒检测物 不能确诊请相关科室会诊 有意识 血压 心跳 呼吸 存在

152 抢救流程 院前抢救 高浓度吸氧 建立经脉通道（有条件尽量使用留置针） 应用长托宁和氯解磷定 呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引
有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸 心跳呼吸骤停者给予CPR 烦躁不安患者给予地西泮10mg静注

153 抢救流程 高浓度吸氧 测AchE（全血、定期） 酌情给予长托宁及氯解磷定 院 内 抢 救 洗胃 重症患者给予急诊HP EICU病房监护观察
常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、ECG 其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等 尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便

154 国外临床救治现状 Michael 等2008年2月在Lancet 发表文章: 主要通过预案对AOPP进行规范化治疗
强调对病情详细观察记录调整阿托品用量 对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、复能剂应用、地西泮应用等进行了规范

155 国外临床救治现状 阿托品 1~3mg,iv,每5min查P、Bp 、瞳孔、出汗和呼吸音，如未改善剂量加倍；5min复查仍无改善剂量再加倍
应达指标：HR＞80次/min，SBP80mmHg, 尿量＞0﹒5ml/(kg﹒h) 后按每小时10%~20%阿托品化量继续给阿托品，观察病情调整剂量；

156 国外临床救治现状 呼吸音清、出汗停止，心动过速不是用阿托品的禁忌 瞳孔散大滞后于阿托品最大效应，不是阿托品化的有效观察点
瞳孔过度散大----阿托品中毒 不安、发热、肠鸣音消失、尿潴留------阿托品过量，需停30~60min后减量

157 国外AOPP临床救治预案 氯磷定 2.0g ，20-30min内静注，后氯磷定0.5-1.0g/h,持续用至12-24h
WHO推荐首剂氯磷定30mg/kg，以后8mg/kg﹒h静滴

158 规范化治疗？任重道远！ Good Management? We still have long way to go!

159 THANK YOU!!