抗菌药物合理使用 药学部 梁 俊.

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1 抗菌药物合理使用 药学部 梁 俊

2 抗菌药物分类 ß-内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类、单环ß-内酰胺类、 ß-内酰胺类/ ß-内酰胺类酶抑制剂、碳青霉烯类 喹诺酮类 氨基糖苷类
大环内酯类 四环素类 糖肽类和利奈唑胺 克林霉素类 硝基咪唑类 抗真菌药物 其他：磷霉素、氯霉素、多粘菌素、磺胺、利福平

3 青霉素类 窄谱青霉素：青霉素G、苄星青霉素 作用于革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性球菌 耐青霉素酶青霉素类：苯唑西林、氟氯西林
抗菌谱与青霉素相仿，对青霉素酶稳定 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林：革兰氏阳性球菌和部分革兰氏阴性杆菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌） 哌拉西林、美洛西林、替卡西林：对铜绿假单胞菌亦有抗菌作用 2/25/2017

4 头孢菌素类 第一代：头孢唑林、头孢替唑、头孢硫脒（对肠球菌有一定作用） 第二代：头孢呋辛、头孢克洛
第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地尼 第四代：头孢噻利、头孢吡肟 颅内感染：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶 对铜绿假单胞菌有抗菌作用：头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻利、头孢吡肟 2/25/2017

5 四代头孢菌素比较 抗菌活性 肾毒性 ß-内酰胺酶 G+菌 G-菌 一代头孢 +++ + ++ 不稳定 二代头孢 比较稳定 三代头孢 —
高度稳定 四代头孢 ++/+++ +++/++++ 极度稳定 2/25/2017

6 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性
监护过敏反应 戒酒硫反应 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 肾功能不全患者警惕头孢菌素相关脑病 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血 头孢曲松避免与含钙制剂合用 2/25/2017

7 碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁、美罗培南 不适宜治疗轻症感染，不可作为预防用药
抗菌谱广，对多数G+、G-、厌氧菌有较强的抗菌作用，多重耐药G- 抗菌作用强，起效快，组织分布广 对MRSA、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、非典型病原体天然耐药 神经系统不良反应、二重感染、肾脏毒性 与丙戊酸钠联用，降低丙戊酸钠血药浓度 与更昔洛韦联用，加重神经系统不良反应 2/25/2017

8 单环ß-内酰胺类 氨曲南 抗菌谱窄，仅对G-需氧菌有抗菌作用 对铜绿假单胞菌有抗菌作用 可透过血脑屏障 过敏反应发生率低 2/25/2017

9 ß-内酰胺类/ ß-内酰胺类酶抑制剂 阿莫西林克拉维酸 哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦 替卡西林克拉维酸 美洛西林舒巴坦 头孢哌酮他唑巴坦
头孢曲松他唑巴坦 2/25/2017

10 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 厌氧菌 链球菌属 MRSA 阿莫西林/克拉维酸钾 ++ _ ++++ — 哌拉西林/他唑巴坦
头孢哌酮/舒巴坦 + 2/25/2017

11 喹诺酮类 一代 萘啶酸、吡咯酸 二代 吡哌酸 三代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 四代 莫西沙星 2/25/2017

12 氟喹诺酮类 主要适用于葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌以及支原体、衣原体、军团菌等所致的感染。 肺炎链球菌、非典型病原体：莫西沙星＞左氧氟沙星＞环丙沙星。 铜绿假单孢菌：环丙沙星＞左氧氟沙星。莫西沙星对铜绿无价值。 厌氧菌：莫西沙星（FDA批准），左氧、环丙较弱 结核杆菌：莫西、左氧作用较强，环丙较弱； （当怀疑结核时，应考虑使用左氧或莫西对结核有效） 2/25/2017

13 环丙沙星、左氧氟沙星：与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、胺碘酮、华法林和环孢素等同用可减少后数种药物的清除，使其血药浓度升高
18岁以下禁用 环丙沙星、左氧氟沙星：与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、胺碘酮、华法林和环孢素等同用可减少后数种药物的清除，使其血药浓度升高 抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应 皮肤光敏反应、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂（包括各种给药途径，有的病例可发生在停药后）等，并偶可引起心电图QT间期延长等 严格限制本类药物作为外科围手术期预防用药 2/25/2017

14 氨基糖苷类 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素等
对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。 2/25/2017

15 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。
中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类或其他抗生素联合应用。 治疗严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌 感染的联合用药之一(非首选)。 肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。 肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。 2/25/2017

16 大环内酯类 主要用于革兰阳性菌，作为青霉素过敏患者的替代药物 军团菌病 衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染
口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等 阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染 克拉霉素：幽门螺杆菌 2/25/2017

17 肝药酶抑制作用：红霉素、阿奇霉素（克拉霉素、罗红霉素对P450酶系干扰小）
注意用法用量 阿奇霉素：0.5g，qd，3d或首日0.5g，2-5日0.25g 吉他霉素：一次0.2g-0.4g，一日2-3次 不良反应 胃肠道反应 心脏毒性：QT间期延长、尖端扭转型室速 肝药酶抑制作用：红霉素、阿奇霉素（克拉霉素、罗红霉素对P450酶系干扰小） 2/25/2017

18 四环素类 具广谱抗菌作用，除了常见的革兰阳性、阴性以及厌氧菌外，多数立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌属、螺旋体也对本品敏感。
对革兰阳性菌的抗菌活性优于对革兰阴性菌。对肠球菌、铜绿假单胞菌无抗菌活性，对部分厌氧菌属细菌具一定抗菌作用，但远不如甲硝唑、克林霉素和氯霉素。 用于：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、落矶山热、恙虫病和Q热；(2)支原体属感染；(3)回归热；(4)布鲁菌病；(5)霍乱；(6)兔热病；(7)鼠疫。 2/25/2017

19 多西环素、米诺环素、替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌
多西环素、米诺环素、替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌 替加环素 还可覆盖耐药革兰阳性菌如青霉素耐药肺炎链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌及凝固酶阴性菌、万古霉素耐药肠球菌。目前主要用于泛耐药鲍曼不动杆菌所致严重感染。 8岁以下禁用 妊娠期药物应用分类中属D类 胃肠道反应 肝肾功能损害 2/25/2017

20 糖肽类和利奈唑胺 仅对革兰阳性菌有作用，对革兰阴性菌天然耐药 利奈唑胺对衣原体属、结核分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜败血黄杆菌亦有一定抑制作用。
口服万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁不吸收，可用于艰难梭菌腹泻 替考拉宁不能用于颅内感染 利奈唑胺口服生物利用度100% 不良反应 万古霉素、去甲万古霉素 肾毒性、红人综合症 利奈唑胺 骨髓抑制 2/25/2017

21 克林霉素 用于革兰阳性菌和厌氧菌所致的感染，革兰阴性菌中，仅空肠弯曲菌、黄杆菌属对其敏感。
成人常用日剂量为0.6 g-1.2 g，严重感染每日1.2 g-2.7 g，分2 -4次给药。 不良反应：假膜性肠炎、肾功能损害 2/25/2017

22 多重耐药、广泛耐药 病原菌的药物选择

23 主 编 王明贵 副主编 徐英春、俞云松、黄晓军 邱海波、施 毅 编 者 23人 2/25/2017

24 产ESBL肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析 厄他培南1.0gqd静滴
亚胺培南、美罗培南或帕尼培南0.5g q8h或q6h，或1.0g q8h静滴 比阿培南0.3~0.6g q8h静滴 中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0g q8h静滴 碳青霉烯类为治疗产ESBLs细菌感染的最为可靠的抗菌药，厄他培南用于不考虑非发酵糖细菌感染的患者。该类药物主要用于产ESBLs细菌引起的严重感染如血流感染、免疫缺陷者感染如粒细胞减少患者感染等 头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h静滴 哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h或q6h静滴 阿莫西林克拉维酸1.2g q8h或q6h静滴，375mg (2:1合剂)tid口服或457mg（7:1）bid口服 产ESBLs肠杆菌科细菌对此3个β内酰胺酶抑制剂合剂具较高敏感性，可用于轻中度产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗。阿莫西林克拉维酸口服可用于轻中度尿路或呼吸道感染 2/25/2017

25 产ESBLs肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析 头孢美唑、头孢西丁或头孢米诺2.0g q12h静滴
头霉素类对产ESBLs菌有一定抗菌作用，可用于产ESBLs敏感菌株所致的轻中度感染患者的治疗，临床使用不多。 环丙沙星0.4g bid静滴； 左氧氟沙星0.5g或0.75gqd静滴或口服 产ESBLs细菌对喹诺酮类耐药率高，单用或与其他抗菌药联合用于敏感菌株所致感。 阿米卡星或异帕米星0.6～0.8g qd静滴 产ESBLs菌株对其敏感率较高，多作为产ESBLs重症感染患者治疗的联合用药。注意监测肾功能、尿常规。 磷霉素4.0~8.0g q12h或q8h静滴， 磷霉素氨丁三醇3.0gqd口服 产ESBLs菌株对磷霉素敏感率较高，用于产ESBLs菌所致尿路感染 头孢他啶、头孢吡肟或氨曲南2.0g q12h或q8h静滴 是否可用头孢菌素治疗体外药敏试验显示为敏感的产ESBLs细菌感染，目前临床证据很少。可适用于MIC≤2 mg/L的产ESBLs细菌引起的轻症感染如尿路感染。 2/25/2017

26 产AmpC酶肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析 厄他培南1.0gqd静滴；
亚胺培南、美罗培南或帕尼培南0.5g q8h或q6h，或1.0g q8h静滴； 比阿培南0.3~0.6g q8h静滴； XDR革兰阴性菌感染或中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0g q8h静滴 碳青霉烯类为治疗产AmpC酶细菌感染的最为主要抗菌药，厄他培南用于不考虑非发酵糖细菌感染的患者 头孢吡肟 2.0g q12h或q8h 静滴 可用于产AmpC酶细菌所致的各类感染 环丙沙星0.4g bid静滴 左氧氟沙星0.5g或0.75gqd静滴或口服 单用或与其他抗菌药联合用于产AmpC酶的敏感菌株所致感染 阿米卡星或异帕米星0.6～0.8gqd静滴 作为产AmpC酶细菌重症感染患者治疗的联合用药。注意监测肾功能、尿常规 2/25/2017

27 CRE感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析 多粘菌素+碳青霉烯类：
多粘菌素E 每天2.5~5.0 mg/kg（按基质计）或多粘菌素B每天 1.5~2.5万U/kg (mg/kg)，分2~4次静滴。亚胺培南、美罗培南或帕尼培南1.0g q8h静滴；中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0g q8h静滴 雾化吸入（可用于呼吸道感染） 体外联合药敏试验显示多粘菌素与碳青霉烯类联合多呈协同作用。多个临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素的联合方案治疗CRE的疗效优于单药或其他联合方案。碳青霉烯类与其他抗菌药联合，可用于MIC≤8 mg/L的CRE细菌感染，需大剂量给药、延长静脉滴注时间至2~3 h 多粘菌素+替加环素： 多粘菌素剂量同上。替加环素50mg q12h静滴，首剂加倍。 体外联合药敏试验显示替加环素与多粘菌素联合对肺炎克雷伯菌多呈协同作用。联合应用治疗CRE感染患者的病死率明显低于单用 2/25/2017

28 CRE感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析 替加环素+碳青霉烯类： 剂量同上
替加环素+氨基糖苷类： 替加环素剂量同上。阿米卡星或异帕米星0.8 qd或分2次静滴 替加环素与阿米卡星联合对肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌多呈协同作用。CRE对阿米卡星的敏感率约为50% 多粘菌素+磷霉素： 多粘菌素剂量同上；磷霉素8.0g q8h或6.0g q6h静滴 国外报道CRE对磷霉素的敏感率>90%[8]，但国内菌株敏感率约40%，有限临床数据显示两者联合治疗XDR革兰阴性菌感染取得良好疗效 替加环素+磷霉素： 有限临床数据显示两者联合治疗XDR革兰阴性菌感染取得良好疗效 磷霉素+氨基糖苷类： CRE对两者均具较好的敏感率，两者联合可用于CRE感染的治疗。有限临床数据显示两者联合治疗XDR革兰阴性菌感染取得良好疗效 多粘菌素+替加环素+碳青霉烯类： 常用于CRE的严重感染如脑膜炎、心内膜炎、血流感染等 2/25/2017

29 MDR鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析 舒巴坦1.0g q6h 氨苄西林舒巴坦(2:1) 3.0g q6h
舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有很强的抗菌活性，舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺抗生素复合制剂在鲍曼不动杆菌感染中具有重要地位。对一般感染舒巴坦剂量根据SFDA规定不超过4.0g/天。对MDRAB、XDRAB及PDRAB感染，国外推荐可增加至6.0 g/d，甚至8.0 g/d，分3～4 次给药。 亚胺培南、美罗培南或帕尼培南1.0g q8h或1.0g q6h静滴；中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0g q8h 碳青霉烯类抗生素除厄他培南外对鲍曼不动杆菌有较强的抗菌活性，但我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率大多在50%以上。同时，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2 ～ 3 h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。 多黏菌素E的剂量为每天2.5~5mg/kg 或每天3-5万U/kg（100 万U相当于多黏菌素E甲磺酸盐80 mg），分2~4次静脉滴注 多黏菌素B 及多黏菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多黏菌素E。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物 2/25/2017

30 MDR鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析
替加环素常用剂量为首剂100 mg，之后50 mg q12 h 静脉滴注 替加环素敏感性差异大，耐药性呈增加趋势。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需加大剂量并与其他抗菌药物联合应用 阿米卡星或异帕米星每天15 ～ 20 mg/kg，国内常用0.6g qd静脉滴注。对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g qd给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度 米诺环素针剂100mg q12h 静脉滴注，可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合 国内没有米诺环素针剂，米诺环素抗菌活性相对较弱，同时其与替加环素有交叉耐药，逐渐被替加环素替代 环丙沙星0.4g bid静滴；左氧氟沙星0.5g或0.75qd静滴；头孢他啶或头孢吡肟2.0g q12h或q8h静滴；哌拉西林他唑巴坦4.5g q6h；利福平针0.3g q12h或q8h 这些抗菌药物对鲍曼不动杆菌具有一定抗菌活性，但耐药率高，故应根据药敏结果选用。尽管利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 2/25/2017

31 XDR鲍曼不动杆菌感染的联合抗菌治疗方案
两药联合 三药联合 舒巴坦或其合剂为基础的联合 头孢哌酮舒巴坦+替加环素 头孢哌酮舒巴坦+多西环素 舒巴坦+碳青霉烯类 替加环素为基础的联合： 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素 多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素+碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类 亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素 2/25/2017

32 MDR铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析 哌拉西林/他唑巴坦，4.5g，q8h～q6h, 静滴
是临床主要抗铜绿假单胞菌感染的抗菌药物之一，他唑巴坦对多种β内酰胺酶有很好的抑制作用，抗菌活性较强。 头孢他啶，2g，q8h，静滴 对铜绿假单胞菌抗菌活性最强的第三代头孢菌素。 头孢哌酮/舒巴坦，3g，q8h，静滴 是临床主要抗铜绿假单胞菌感染的抗菌药物之一，由于头孢哌酮对脑膜通透性较差，颅内感染使用较少。 头孢吡肟，2g，q12h～q8h，静滴 对铜绿假单胞菌抗菌活性强，对AmpC酶稳定，但易被ESBLs降解。 亚胺培南、美罗培南或帕尼培南1.0q8h或1.0 q6h静滴 常需要较大剂量 氨曲南，2g，q8h～q6h；静滴 结构简单，过敏反应较少 2/25/2017

33 MDR铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析
环丙沙星0.4， 1次/12～8h静滴；左氧氟沙星0.5或0.75qd静滴 常与β内酰胺类或氨基糖苷类联合应用 阿米卡星，每天15 ～ 20 mg/kg，国内常用0.6 g qd 静滴。对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8 g/d给药 常与β内酰胺类或氟喹诺酮类联合应用。当肌酐清除率在70ml/min以下者，维持剂量需根据肌酐清除率进行调整 多黏菌素E的剂量为每天2.5 ~5mg/kg （100 万U相当于多黏菌素基质30 mg），分2 ~4 次静脉滴注 多黏菌素B 及多黏菌素E（colistin，黏菌素），不同品种的多粘菌素给药剂量存在差异，需参考说明书给药。该类药物有一定的肾毒性及神经系统不良反应发生率。对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物 2/25/2017

34 XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐 两药联合 三药联合 多粘菌素为基础的联合： 多黏菌素+抗PA β内酰胺类 多粘菌素+环丙沙星
多粘菌素+磷霉素 抗PA β内酰胺类为基础的联合： 抗PA β内酰胺类+氨基糖苷类 抗PA β内酰胺类+环丙沙星 抗PA β内酰胺类+磷霉素 环丙沙星为基础的联合： 环丙沙星+抗PA β内酰胺类 环丙沙星+氨基糖苷类 双β内酰胺类联合： 头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦 头孢他啶+头孢哌酮舒巴坦 氨曲南+头孢他啶 氨曲南+哌拉西林他唑巴坦 多粘菌素+抗PA β内酰胺类+环丙沙星 多粘菌素+抗PA β内酰胺类+磷霉素 多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入 2/25/2017

35 嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析
SMZco, 按TMP计，每日15mg/kg，国内常规剂量2～3片每日3次；SMZ/TMP片剂或针剂含量均为每片或每支SMZ 400mg，TMP 80mg 嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选治疗药物。 本品为抑菌剂，给药剂量通常较大。 治疗过程中易发生耐药，常与其他药物联用 替卡西林／克拉维酸，3．2g静滴(其中替卡西林3.0g，克拉维酸0.2g)，每4～6小时1次 为嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗的推荐用药，但近年来其耐药性明显增加，通常用于SMZco过敏或不能耐受的患者 头孢哌酮/舒巴坦，成人常用剂量为3.0g，每8小时1次，静脉滴注。严感染或难治性感染可增至3.0g，每6小时1次，静滴 体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，国内常用于SMZco过敏或不能耐受的患者 左氧氟沙星成人常用量为每次0.5g-0.75g，每日1次静滴或口服；环丙沙星，成人每日常用量为0.4～1.2 g/天，分2～3次给药；莫西沙星成人400 mg，每日1次静脉滴注或口服 对嗜麦芽窄食争胞菌具有杀菌作用，左氧氟沙星、莫西沙星的体外抗菌活性优于环丙沙星，但在治疗过程中可发生快速耐药，一般用于联合治疗 2/25/2017

36 嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗 抗菌药及给药方案 治疗方案扼要评析 替加环素，首剂100mg，之后50 mg，每12小时1次，静滴
体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，对四环素类或SMZco耐药菌株亦具抗菌活性，但临床经验有限 米诺环素或多西环素100mg，每12小时1次，静滴或口服 米诺环素、多西环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有抗菌活性，是目前少数几个推荐治疗药物之一 抗假单胞菌头孢菌素 头孢哌酮、头孢他啶和头孢吡肟体外对部分菌株具有一定活性，不推荐作为常用药物 2/25/2017

37 耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗 两药联合 三药联合 以SMZco为基础的联合： SMZco+（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦）
以喹诺酮类为基础的联合: 氟喹诺酮类+ SMZco 氟喹诺酮类 +（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮舒巴坦） 氟喹诺酮类 +头孢他啶 以多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素+替卡西林克拉维酸 氟喹诺酮类 +（头孢哌酮/舒巴坦或替卡西林/克拉维酸）+头孢他啶 2/25/2017

38 围手术期抗菌药物的预防性应用 依据：《抗菌药物临床应用指导原则》2015年版 2/25/2017

39 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用
抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MRSA选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 2/25/2017

40 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药
给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～2小时开始给药 2/25/2017

41 手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次 。
给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次 。 手术时间＞3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。 清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。 2/25/2017

42 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 脑外科手术（清洁，无植入物） Ⅰ
手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 脑外科手术（清洁，无植入物） Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） Ⅱ 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 第一、二代头孢菌素[3] ± [5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 脑脊液分流术 第一、二代头孢菌素[3] ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术 第一、二代头孢菌素[3]

43 胸外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 胸外科手术(食管、肺) Ⅱ
手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 胸外科手术(食管、肺) Ⅱ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素[3] 心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器) Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素[3] ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素

44 普外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜） Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜） Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素[3] 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 肝、胆系统及胰腺手术 Ⅱ Ⅲ 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素/头孢曲松[3] ± [5]甲硝唑， 或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 第一、二代头孢菌素[3] ，或头霉素类 结肠、直肠、阑尾手术 第一、二代头孢菌素 [3] ± [5]甲硝唑， 或头孢曲松± [5]甲硝唑

45 骨科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术 Ⅱ
手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术 Ⅱ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素[3] 关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物） Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 外固定架植入术 截肢术 ⅠⅡ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素[3] ± [5]甲硝唑 开放骨折内固定术

46 眼、耳鼻喉、口腔科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤） Ⅰ Ⅱ
手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤） Ⅰ Ⅱ 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 头颈部手术(经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 第一、二代头孢菌素[3] ± [5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术） 第一、二代头孢菌素[3] 耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）

47 泌尿外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 经直肠前列腺活检 Ⅱ 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类[4]
手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 经直肠前列腺活检 Ⅱ 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类[4] 泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 第一、二代头孢菌素[3] ，或氟喹诺酮类[4] 泌尿外科手术：涉及肠道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素[3] ，或氨基糖苷类+甲硝唑 有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素

48 妇产科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 经阴道或经腹腔子宫切除术 Ⅱ 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 经阴道或经腹腔子宫切除术 Ⅱ 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素[3] （经阴道加用甲硝唑），或头霉素类 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类 羊膜早破或剖宫产术 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑 人工流产-刮宫术 引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术 Ⅲ 第一、二代头孢菌素[3] ±[5]甲硝唑

49 图标注解： [1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 [2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 。 [3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 [4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 [5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。

50 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物
血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术 不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药 第一代头孢菌素 主动脉内支架植入术 高危患者建议使用1次 下腔静脉滤器植入术 不推荐预防用药 先天性心脏病封堵术 建议使用1次 心脏射频消融术 随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对于部分常见的特殊诊疗操作预防用药的建议

51 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术 通常不推荐，除非存在皮肤坏死 第一代头孢菌素 脾动脉、肾动脉栓塞术 建议使用，用药时间不超过24小时 肝动脉化疗栓塞（TACE） 第一、二代头孢菌素±甲硝唑 肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞 不推荐预防用药 子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术

52 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 食管静脉曲张硬化治疗 建议使用，用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌素,头孢过敏患者可考虑氟喹诺酮类 经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS) 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等） 不推荐预防用药 经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术 建议使用 第一、二代头孢菌素 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 建议使用1次 第二代头孢菌素或头孢曲松

53 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术 建议使用 第一、二代头孢菌素，或头霉素类 经皮内镜胃造瘘置管 建议使用，用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌素 内镜黏膜下剥离术 （ESD） 一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，不超过24小时 输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查； 震波碎石术 术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药 氟喹诺酮类； SMX/TMP； 第一、二代头孢菌素； 氨基糖苷类

54 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 腹膜透析管植入术 建议使用1次 第一代头孢菌素 隧道式血管导管或药盒置入术 不推荐预防用药 淋巴管造影术 注： 1. 操作前半小时静脉给药。 2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。

55 Thank You!