病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 关键词1 关键词2 关键词3 来源：涿州市第二人民医院第一分院| 时间：

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1 病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 关键词1 关键词2 关键词3 来源：涿州市第二人民医院第一分院| 时间：2016-08-24
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2 患者一般信息及病史简介 年龄：69 性别：女 主诉：多饮、多食、多尿20年，发现左足第4、5趾发黑2天
现病史：患者女性，69岁，20年前患者出现多饮、多食、多尿，就诊于当地医院诊断“2型糖尿病”，当时血糖情况不详，近20年一直皮下注射“混合重组人胰岛素预混30R早24u、晚24u”，血糖控制欠佳。患者自诉20年前右下肢肿胀、坏死，考虑糖尿病足，于北京某医院行介入术（具体不祥），后愈。2天前患者发现左足第4、5趾发黑伴局部水肿，足背发红，皮温增高，伴触痛，破溃处可见少量血性渗出伴恶臭，无皮下硬结，无湿疹，无发热、寒战，无小腿、大腿肿痛，未治疗。今日患者为求明确诊治就诊于我院，予收住院治疗。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

3 病史简介 既往史：患者既往高血压病史10年，血压最高“220/？mmHg”，现口服“硝苯地平缓释片Ⅱ20mg 2/日”，自诉血压控制可。冠心病病史10年，间断口服“丹参滴丸”治疗。脑梗塞病史3年，现遗留左上肢活动不利。4年前患者因外伤致右下肢骨折，未正规治疗，造成右下肢畸形，现能自行行走。 家族史：否认家族遗传病史 个人史： ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

4 体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： cm； 体重： 70 kg； BMI： 27 ； 腰围： 92 cm T ℃； P 次／分； R 次／分； BP /80 mmHg 专科体检：神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率110次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦、软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。左足第4、5趾发黑伴局部水肿，足背发红，皮温增高，伴触痛，破溃处可见少量血性渗出，伴恶臭。右小腿畸形，左上肢肌力4级，屈肌张力增高，余肢体肌力、肌张力及腱反射正常，病理征阴性。 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

5 实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量
随机静脉血糖19.32mmol/L。静脉空腹9.12mmol/L。糖化血红蛋白10.0mmol/L。 血常规 WBC18.4×10ˆ9/L、中性83.2%、HGB107g/L。 肝功能 白蛋白27.0 g/L。 肾功能 肌酐135.4umol/L。 电解质 钠128.7mmol /L、氯91.9mmol/L。 血脂 甘油三酯1.75mmol/L。 胰岛素，C肽 ※基层若没条件做，应注明 尿常规 酮体（-），蛋白1+，镜检：颗粒管型（2-3）/高。尿微量白蛋白62.22mg/L。 24小时尿蛋白定量 甲状腺功能 ※T3，T4，TSH 其他 心肌酶、凝血四项、免疫四项、乙肝五项未见异常。 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

6 辅助检查 常规检查： 放射科、彩超、核素扫描等结果：泌尿系彩超未见异常。患者拒绝检查双下肢动静脉彩超。 糖尿病并发症的检查：
※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

7 诊断与治疗 诊断：主要诊断：1、2型糖尿病 糖尿病足 糖尿病肾病 2、贫血3、低蛋白血症4、冠心病 窦性心动过速 偶发室性早搏5、高血压病3级（极高危）6、电解质紊乱 低钠低氯血症7、脑梗塞后遗症8、高脂血症 鉴别诊断：1、下肢静脉炎：患者无突然出现下肢红肿、灼热、疼痛，无条索状物或硬结，无皮肤色素沉着，不考虑此诊断。2、丹毒患者无发热、寒战，下肢无红斑、水肿，皮下无硬结，不考虑此诊断。 治疗：抗炎、降糖、抗凝、营养神经、改善循环、保肾、减少尿蛋白漏出及对症支持治疗。（治疗方案：静点头孢哌酮舒巴坦钠3.0 2/日、甲硝唑、疏血通、川芎嗪，肌注甲钴胺，皮下注射低分子量肝素钙，口服阿托伐他汀钙20mg 1/晚、硝苯地平缓释片Ⅱ20mg 2/日、百令胶囊2粒 3/日、比索洛尔2.5mg 1/早） 随访：患者住院第二天左足第4、5趾发黑伴局部水肿，发黑面积向足背部进展约1.0× 1.5cm，足背发红进展至踝关节，皮温增高，伴触痛，破溃处血性渗出增多，伴恶臭。患者家属协商后要求转诊上级医院进一步治疗。 ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据

8 治疗效果的评估 餐 后 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 ※治疗方案及调整、血糖监测情况
18/4 早 7中7 晚7 基础20u 15.5 14.1 9.9 6.3 12.1 19/4 12.6 17.4 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

9 提出问题 问题一：针对糖尿病足保守治疗，方案是否需要调整。 问题二： 问题三：
※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

10 谢谢指导！