第六章 胃肠道疾病 第一节 急性胃炎 急性胃炎(acute gastritis)是由不同病因引起的胃黏膜急性炎症。

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1 第六章 胃肠道疾病 第一节 急性胃炎 急性胃炎(acute gastritis)是由不同病因引起的胃黏膜急性炎症。 多数起病急，症状轻重不一。 主要表现为上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐，严重者呕吐物略带血性。 由沙门氏菌或金葡菌及其毒素致病者，常于进食后数小时发病，多伴有腹泻、发热、严重者有脱水、酸中毒或休克等。 一、饮食治疗原则 (一)去除病因 对症治疗，卧床休息，患者如有剧烈腹痛、腹泻等症状时可暂时禁食。 (二)补充水分 因呕吐腹泻、失水量较多，为达到补液缓解脱水，加速毒素排出体外的目的，可按每小时1次给约100～150mL的温开水或低浓度桔汁。 也可口服补液盐溶液(ORS)。 若有失水、酸中毒应以静脉注射葡萄糖盐水及碳酸氢钠溶液。

2 (三)流质饮食 患者在急性发作期，可供给少量清流质饮食， 如藕粉、 米汤、 薄面汤、 蛋清水、 新鲜果汁等。 清流质 1、性质与特点： 是一种限制较严的流质膳食，不含胀气因子，在结肠内应留最少的残渣，它比一般全流质膳食更清淡。 服用清流质膳食，可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。 2、适应证： 腹部手术后，由静脉输液过渡到食用全流质或半流质膳食之前，先采用清流质膳食 作为急性腹泻的初步口服食物 用于肠道手术或钡灌肠之前

3 3、原则与要求： 不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易胀气食品，每餐数量不易过多。 (四)半流质和软食 待患者病情好转后，可供给易消化及无刺激性的少渣半流质饮食，继而用软食。如果患者伴有肠炎和腹泻时，应减少脂肪量，少用或不用产气食物，如牛奶、豆奶、蔗糖等。 (五)少食多餐 每日进餐可达6～7次，每餐宜少于300mL，尽量减轻胃的负担。 二、饮食配膳方案 急性胃炎病人饮食见表4-18。

4 4-18少渣清淡半流质饮食参考食谱举例 餐次 食物名称 重量／g 蛋白质／g 脂肪／g 碳水化合物／g 能量／kcal 早餐 米粥 100
7．7 0．6 76．8 343 豆腐 70 8．5 3．4 1. 1 69 加餐 面片 50 5．6 0．8 35．8 172 午餐 75 5．8 0．5 57．6 257 鸡蛋 12.8 11.1 1．3 156 青鱼 14.6 3．9 0．0 94 牛奶 3．0 6．2 54 白糖 10 9．9 79 晚餐 80 8．9 1．2 57．2 275 猪肉松 20 4．7 2．3 9．8 3．8 78 150 4．5 9．3 5．1 8l 40 全日 豆油 25 24.9 225 盐 6 合计 85.9 58 269．2 1963

5 第二节 慢性胃炎 慢性胃炎(chronic gastritis)是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。 其症状缺乏特异性，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。 大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退，餐后饱胀、反酸等。 一、饮食治疗原则 1．消除致病因素 彻底治疗急性胃炎，戒烟酒，避免对胃黏膜有损害作用的食物及药物。 积极治疗口腔、鼻腔、咽喉的慢性炎症。 2．增加蛋白质和维生素摄入量 宜供给含蛋白质及维生素丰富的食物， 如动物肝、鸡蛋、瘦肉，以及新鲜嫩叶蔬菜。 3．合理选择产酸性食物 对胃酸过多的患者，应禁食浓肉汤、浓鸡汤等产酸性食物，避免胃酸分泌增加。 对胃酸分泌不足(如萎缩性胃炎)的患者，可供给浓肉汤、浓鱼汤，以及适量的糖醋食物，以刺激胃酸的分泌，帮助消化，增加食欲。

6 饮食有规律，避免暴饮暴食，进食易消化半流质饮食或少渣软饭，每日餐次可达4～5次。
4．少量多餐，定时定量 饮食有规律，避免暴饮暴食，进食易消化半流质饮食或少渣软饭，每日餐次可达4～5次。 二、饮食配膳方案 慢性胃炎病人饮食见表4-19。 餐次 食物名称 重量／g 蛋白质／g 脂肪／g 碳水化合物 能m／kcal 早餐 米粥 100 7．7 0．6 76．8 343 豆腐 70 8．5 3．4 1． 1 69 加餐 面片 50 5．6 0．8 35．8 172 75 5．8 0．5 57．6 257 午餐 鸡蛋 12．8 11．1 1．3 156 青鱼 14．6 3．9 0．0 94 牛奶 3．0 6．2 54 白糖 10 9．9 40 晚餐 80 8．9 1．2 57．2 275 猪肉松 20 4．7 2，3 79 9，8 3．8 78 150 4．5 9．3 5．1 81 全日 豆油 25 24．9 225 盐 6 合计 85．9 58 269．2 1963

7 消化性溃疡(peptic ulcer)是由于胃酸与胃蛋白酶的消化作用形成的慢性溃疡。
第三节 消化性溃疡 消化性溃疡(peptic ulcer)是由于胃酸与胃蛋白酶的消化作用形成的慢性溃疡。 可发生在食管下段，胃、十二指肠吻合口附近等，但绝大多数发生在胃和十二指肠。 主要表现为上腹部饨痛，灼、胀痛，有的呈饥饿样不适感，少数有剧痛。有的病例也有饱胀、厌食、嗳气、反 酸，尤其十二指肠溃疡者反酸更多见。 一、食治疗原则 (一)营养全面、合理，供给足够的能量 适量的蛋白质、脂肪、碳水化合物和充足的维生素。 营养素比例 半流质期为：碳水化合物55％，蛋白质15％，脂肪30％ 流质期为：碳水化合物60％，蛋白质20％，脂肪20％。 (二)避免机械性和化学性刺激过强的食物 机械性刺激可增加对黏膜损伤，破坏黏膜屏障， 如粗粮、芹菜、韭菜、雪菜、竹笋、黄豆芽以及油炸、生拌、炒、熏、醋腌食品不宜食用。 化学性刺激会增加胃酸分泌对溃疡愈合不利，如浓肉汤、肉汁、味精、香料、辣椒、咖啡、浓茶和酒精饮料等。

8 禁忌易产酸的食物如地瓜、土豆、过甜点心及糖醋食品等。
此外，还应禁用生葱、生蒜、生萝卜等以免产生气体，扩张胃肠。 在进餐时还要细嚼慢咽，减少对消化管机械性刺激，并能增加唾液的分泌，达到中和胃酸的作用。 (三)定时定量、少食多餐 每天5-7餐，每餐量不易多。少量多餐可中和胃酸，减少胃酸对溃疡的刺激，有利于溃疡的愈合，对急性消化性溃疡更为适宜。 (四)讲究烹调方法 溃疡病所吃食物必须切碎煮烂，可选用蒸、煮、汆、软烧、烩、焖等烹调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、凉拌等方法加工食物。 二、治疗方案 溃疡病病情轻重不一，通常饮食治疗可按病情轻重及饮食习惯分为： (一)溃疡病的流质饮食 溃疡病急性发作初期，如伴有出血时，则应禁食。待停止出血12～24h后，按溃疡病的流质饮食进食。 一般常采用限于对胃液分泌作用微弱的、不含动物和植物粗纤维的食物：如浓米汤、豆腐脑、蛋汤、蒸鸡蛋羹、杏仁豆腐，果茶、蜂蜜水，鲜果汁、杏仁霜等。

9 全天饮食治疗中营养素的供给量， 蛋白质为52～65g， 脂肪40～50g, 碳水化合物200～300g， 能量1400～1860kcal。 饮食餐次为5-7次／d，间隔2～3h进食一次。 (二)溃疡病少渣半流质饮食 病人病情已缓解，但需要经过一段适应性饮食时，可采用溃疡病少渣半流质饮食。 如大米粥、细挂面及细面条、面片汤、面疙瘩汤，馄饨、面包干等。 还可加用除含氮浸出物的蒸鱼、烩肉丸子、烩肉末羹、烩鸡蓉羹等。 每日营养素供给量 蛋白质78～91g、 脂肪85～95g、 碳水化合物200～300g， 能量1800～2400 kcal 一日进食5～6餐为宜。

10 (三)胃病五次饭 病人病情基本稳定，进入恢复期时，可适用胃病5次饭。 如蒸软饭、花卷、蜂糕、发糕、馒头、面包、肉馅包子、面条、面片、清蒸鱼、汆肉丸等。 一日进餐5次。 营养素的供给量： 蛋白质85～95g， 脂肪85～95g ， 碳水化合物300—350g， 能量2300～2700kcal。 二、并发症的营养治疗 (一)大出血 表现为呕吐、黑便，除呕血者外，一般不需禁食，可给予冷米汤和冷牛奶等温凉的流质食物，以中和胃酸、抑制胃饥饿性收缩，对止血有利。 (二)幽门梗阻 当食物通过幽门部受阻时，可发生恶心、呕吐、疼痛等症状。 若完全梗阻时应禁食，不完全梗阻可进清流质饮食

11 (三)急性穿孔 急性穿孔是溃疡病的严重并发症，此时应严格禁食。 关于消化性溃疡的治疗饮食，以往认为，牛奶可作为溃疡病饮食的基本食物，并强调要长期甚至终生使用无机械性和化学性刺激的较温和饮食。 目前认为食用过多牛奶刺激胃酸分泌作用大于中和胃酸分泌的作用，无需长期大量使用。 另外在溃疡活动期时注意少量多餐，食用细软易消化的食物，待病情稳定后可每日三餐，给正常普食，以保证各种营养素平衡摄入。 第四节 腹 泻 腹泻(diarrhea)是一种常见消化管症状，是指大便次数增多，而粪便稀薄，或带黏液、脓血及未消化的食物。 腹泻的营养代谢主要特点为： ①腹泻造成水分排泄量增加，使体内水分流失； ②当肠道疾病发生后，再吸收及排泄的功能失调，造成钠、钾离子大量流失； ③肠道疾病所造成的消化和吸收不良引起蛋白质、脂肪、碳水化合物等各种营养素的流失。

12 腹泻可分为急性和慢性两种，尤其对慢性腹泻病人，更应该注意营养素的补充以弥补耗损。
一、急性腹泻饮食治疗原则 (一)急性水泻期需禁食，使肠道完全休息 如果失水过多，则需输液，以补充水分和电解质的损耗。 (二)清淡流质饮食 病程1～2d后或不需禁食者，可供给清淡流质饮食， 如米汤、蛋白水、果汁、稀藕粉、薄面汤等。 以咸为主，少食多餐，每日6～7次。 (三)低脂流质或低脂少渣半流质饮食 待排便次数减少症状缓解后，可供给低脂流质或低脂少渣半流质饮食， 如鸡蛋汤、稀饭、烂面条、面包或馒头，以后可增加肝泥或鸡肉泥等。 (四)低脂少渣软饭 病情进一步好转进入恢复期，可供给低脂少渣软饭(如面条、粥、馒头、瘦肉泥等)以减少肠的蠕动。 暂时不用蔬菜、水果，在大便次数及形状恢复正常之前，不宜用芹菜、韭菜和豆芽。 但可增加新鲜菜汁、果汁，以补充VitB2、C和无机盐。

13 慢性腹泻病程长，常反复发作，影响食物消化吸收，并造成体内贮存的能量消耗。
二、慢性腹泻的饮食治疗原则 (一)高蛋白高能量 慢性腹泻病程长，常反复发作，影响食物消化吸收，并造成体内贮存的能量消耗。 为改善营养状况，应供给高蛋白高能量饮食，但因肠道有病变，消化吸收能力差，补充应采取逐渐加量的方法。 如增加过快、营养素不能完全吸收时，反而加重胃肠的负担。 蛋白质的供给量为100g／d左右，尽量选择优质蛋白如瘦肉、脱脂牛奶、蛋清等，并应少食多餐，于每日上下午各加一餐，争取达到2500～3000kcal，以提高膳食能量及蛋白质的生物价。 (二)低脂少渣 脂肪摄入不宜过多，过多不易消化并加重胃肠负担，刺激胃肠蠕动加重腹泻，每天供给40g左右。 控制脂肪摄入量除选用含脂肪少的食物，如瘦肉、肝、肾、鸡、鱼、豆制品外，烹调油亦应加以限制，并注意烹调方法，以蒸、煮、汆、烩、烧等为主，禁用油煎炸、爆炒、滑熘等。 注意少渣，粗纤维多的食物能刺激肠蠕动，使腹泻加重，当腹泻次数多时，最好不吃或少吃蔬菜和水果，可供给鲜菜汁、鲜果汁、番茄汁以补充VitB2、C的量； 少渣饮食可减少肠蠕动，减轻腹泻症状，故宜进食细挂面、粥、软饭等。

14 (三)禁忌食物 不易消化的肉类如火腿、香肠、腌肉等； 刺激性食物如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉； 脂肪含量高的食物如肥肉、油酥点心等； 粗纤维含量多的食物如粗粮、韭菜、芹菜、榨菜以及生冷瓜果、凉拌菜等。 第五节 便秘 便秘(constipation)是指大便次数减少和粪便干燥难解，一般两天以上无排便，提示存在便秘。 根据调查发现，大部分正常人(>90％)的大便次数为每周3次到每日3次，因此，对有无便秘应根据各人排便习惯和排便有无困难等作出判断。 便秘的分类方法很多，按病因分类可分为： ①痉挛性便秘; ②梗阻性便秘; ③无力性便秘; ①痉挛性便秘 用泻剂、调味品或吸烟过多， 过多摄入粗糙食物和饮用浓茶、咖啡和酒，引起自主神经功能亢进，使肠壁痉挛肠腔狭窄，大便不通而引起便秘。

15 ②梗阻性便秘 因肠粘连、肿瘤或先天性疾病等阻塞肠腔，使肠内容物运行受阻而引起。 ③无力性便秘 因多次妊娠、肥胖、年老体弱、久病及营养不良等导致肌肉松弛而引起便秘； 因饮食长期缺乏膳食纤维及VitBl2或因食欲差，进食量少，形成和机械性或化 学性刺激不足而引便秘； 因饮水不足，饮食中缺乏适量脂肪，长期坐位工作缺乏活动，滥用药物等引起便秘。 一、饮食治疗原则 (一)痉挛性便秘 1．禁食刺激性食物，如烈酒、浓茶、咖啡、辣椒、咖喱等食物。 2．选择无粗纤维低渣饮食，先食低渣半流质饮食，禁食蔬菜和水果，后改为低渣软饭。 3．适当选用油脂食品，如花生油、香油或葵花籽油等。 每天可控制在100g以内。 4．多饮开水和饮料， 水和饮料能保持肠内粪便湿润，如每日清晨空腹喝1～2杯温开水或含蜂蜜的水等，有利于通便。

16 5．进食琼脂类制品， 琼脂在肠内易吸收水分，可使粪便软滑，体积增加，有利于排泄。 (二)梗阻性便秘 若为器质性病变引起，应先治疗疾病，去除病因，如直肠癌、结肠癌等； 若为不完全性梗阻，可考虑供给清流质饮食。 饮食仅限于提供部分能量，并最低限度降低食物残渣。 能量和营养素的供给方式主要靠胃肠外营养。 (三)无力性便秘 1．增加高膳食纤维饮食，膳食纤维可吸收水分，增加粪便容积，促进胃肠蠕动，增强排便能力。 如粗粮、带皮水果、新鲜蔬菜等。 2．供给B族维生素丰富的食物， 如粗粮、酵母、豆类及其制品等，可促进消化液分泌，维持和促进肠蠕动，有利于排便。 3．高脂肪饮食， 可选用花生、芝麻、核桃及花生油、芝麻油、豆油等，每天脂肪总量可达100g 。

17 4．多食产气食物、多饮水， 多食易产气的洋葱、萝卜、蒜苗等食物，可促进肠蠕动； 饮水使肠道保持有足够的水分，两者都有利于粪便排出。 5．禁忌烟酒和辛辣的食物。 二、饮食配膳方案 无力性便秘饮食配膳方案见表4-20。 表4-20高纤维素多脂肪饮食参考食谱举例

18 餐次 食物名称 重量／g 蛋白质／g 脂肪／g 碳水化合物／g 能量／kcal 燕麦片 120 18 8．0 73．9 440 早餐 富强粉 50 3．1 0．6 37．3 104 茭白 80 0．8 0．1 2．3 12 鸡蛋 7．4 5．8 85 加餐 牛奶 220 6．6 13．6 7．5 118 白糖 20 19．8 午餐 粳米 9．2 0．7 92．2 410 洋葱 100 1．1 0．2 8．1 39 牛瘦肉 75 15.1 1．7 0．9 青菜 150 0．5 2．4 22 青鱼 15．1 3．2 87 红枣 1．6 0．3 30．8 132 晚餐 7．7 76．8 343 玉米 4．4 1．9 33．3 168 芹菜 1．2 3．8 2l 猪瘦肉 60 12．2 3．7 86 刀豆 5．3 35 香菇 15 3 4．5 31．7 全日 豆油 25 24．9 224．7 盐 8 合计 111．9 66．4 420．3 2599

19 三、习惯性便秘的药膳 (一)香蜜茶 蜂蜜65g、小麻油35g、加开水冲服，每天早晚各一次。 (二)葱味牛奶 鲜牛奶250mL、蜂蜜60g、葱汁少许，将葱汁、蜂蜜兑入牛奶煮开后改用文火煮10min，早晚各一次分服。

20 第七章 肝胆疾病 第一节 病毒性肝炎

21 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，发病者多见于儿童和青少年。

22 病毒性肝炎分: 甲型：传染性肝炎(20世纪40年代) 乙型：血清型肝炎(20世纪40年代) 丙型：非甲非乙(输血) 丁型：HDV病毒(δ因子，1977年) 戊型：非甲非乙(肠道传染)1989年 E-B(Epstein-Barr)和细胞巨病毒肝炎病毒(不)

23 但最常见的有甲、乙两型，甲型肝炎绝大多数者是由粪便经口传播，乙型肝炎多经血液、体液等传播。
病毒性肝炎的主要病变为肝细胞变性坏死及肝脏间质性炎性浸润。

24 临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。
少数乙型肝炎及非甲非乙型肝炎病程迁延，可转为慢性肝炎，甚至肝硬化； 乙肝与肝癌有一定的相关性。

25 流行病学 我国是乙型(HBV)的高发区： 1、表面抗原(HBsAg)检出率9.75% 2、包括抗HBs(抗表面抗原抗体)和抗核心抗原抗体的HBV为57.63%

26 由此，我国有数亿人感染乙肝， 1亿3 千万携带 患病人数3 千万 丙型：估计5千万

27 其他： 丁型：四川可能是高发区； 南(广东、福建)，北(东北，内蒙)较少 戊型：主要在新疆南部

28 发病因素 甲、戊：经胃肠道(不转慢) 其中：甲(可复发，粪便再次排毒) 乙、丙、丁(胃肠道外)，其中HDV感染须依赖HBV，两者较多一致性。

29 代谢 (一) 碳水化合物代谢 肝脏有(糖原合成、分解，糖酵解，糖异生)来维持血糖水平

30 上述过程依赖很多激素： 胰岛素、胰高血糖素，生长激素，以及某些儿茶酚进行调节 肝糖原一般贮存糖原的能力有限(约70克)，而体内葡萄糖以恒定的速度进行消耗 (约150克/天)

31 空腹饥饿状态：肝脏在(低胰岛素血症及高胰高血糖素血症的作用下，通过糖原分解与糖原异生稳定血糖；
肌肉蛋白质分解 生糖氨基酸(丙氨酸) 餐后丙氨酸及支链氨基酸(亮、异亮及缬氨酸)参与合成肌肉蛋白质(葡萄糖-丙氨酸梭式循环) 餐后葡萄糖 (丙氨酸等)合成糖原

32 肝病时易发生低血糖(糖原合成降低)

33 (二) 氨基酸代谢 肝脏为各种氨基酸相互转化的主要场所，用于肝脏蛋白质合成的氨基酸来自： 膳食蛋白质 内源性蛋白质(主要来自肌肉) 肝脏内直接合成的氨基酸 由肝脏进行代谢的芳香族氨基酸(包括蛋氨酸)可见浓度升高

34 AST(天门冬氨酸氨基转换酶)水平升高 严重肝病尿素合成减少，导致氨蓄积

35 (三)、蛋白质合成与降解 肝脏是蛋白质合成与降解的重要场所，每天生成 12克白蛋白，占肝合成蛋白的25%，输出性蛋白的一半。 造成低白蛋白血症 与止血有关的凝血因子浓度降低

36 (四)脂质代谢： 1、脂肪酸与甘油三酯(一般无明显表现) 脂肪肝可能会使甘油三酯上升 2、严重肝病导致胆固醇水平下降

37 一、饮食治疗原则

38 (一)能量供给要适当 一般成人每天能量控制在2000~2500kcal为宜。 因为适当的能量有利于肝组织修复及肝功能的恢复。

39 如果过分强调高能量饮食会增加肝脏负担，加重消化机能障碍引起肥胖，从而使细胞内脂肪含量增加，形成脂肪肝。
但能量不足又可增加身体组织蛋白质的消耗，不利于肝细胞的修复和再生， 因此能量的供给要与病人的体重、病情、活动情况相适应，尽量保持病人能量的收支平衡，以维持理想体重。

40 (二)碳水化合物供给要足量 适当增加碳水化合物可增加肝脏糖原贮存和节省蛋白质，从而有利于维持肝功能及保护肝脏， 但不要因为过分强调高糖饮食而给病人加服过多的葡萄糖、果糖和蔗糖等，这样不但无益反而有害。 因吃糖过多会加重胃肠胀气，影响食欲及其他营养素的摄取，同时容易加速脂肪在体内聚积，加重病情，不利肝脏恢复。 因此，碳水化合物的摄入量以占总能量的60％～70％为宜，而且应以谷类为主。

41 (三)蛋白质供给的比例要恰当 蛋白质是肝细胞再生所需的主要原料，适量的优质蛋白膳食可提高酶活力、改善机体免疫功能，增加肝糖原贮存，改善肝细胞脂肪变性，有利于受损肝细胞的修复和肝功能的恢复。

42 每日蛋白质摄入量应当占总能量的15％左右，约80g。
另外，由于饮食中蛋白质增加引起产氨增多，导致血氨增高，故应供给产氨低的蛋白质食物为宜，如奶类、蛋类、大豆及其制品。 如有其他合并症，蛋白质供给量需作相应的调整。

43 (四)脂肪供给要适量 适量的脂肪可以增加食物的美味，促进脂溶性维生素的吸收。 肝炎病人需要脂肪，特别是必需脂肪酸，它能促进脂肪的代谢，对预防脂肪肝有利。 另外新生组织的生长、受损肝组织的修复都需要必需脂肪酸。

44 因此，应选择富含必需脂肪酸的花生油、豆油等植物油。
但对肝炎病人要根据病情调整脂肪的供给，如病人急性期厌油，脂肪过多延长胃排空时间，而影响食欲； 当恢复期病人肝功能趋向正常时，食欲好转，脂肪量应适当增加，以占总能量的20％～30％为宜。

45 (五)增加维生素的供给量 多种维生素贮存肝脏，并且直接参与肝内生理生化代谢。 当严重肝病时，造成维生素吸收障碍，引起VitC、B1、B2、K、E、A等缺乏。 增加维生素的供给量，有利于肝细胞的修复，增强解毒功能，提高机体免疫力。

46 临床实践发现，VitC、E、K联合使用治疗肝炎，可改善肝炎患者的症状和促进肝功能好转。
因此，应选用绿叶蔬菜、番茄、胡萝卜、豆类、动物肝脏、乳类、 水果等维生素含量丰富的食物。

47 (六)合理加工烹调和膳食制度 提高食物的色、香、味，促进患者食欲，保证易于消化吸收。 膳食可采用少食多餐制，严禁暴饮暴食及饮酒。

48 二、饮食配膳方案 病毒性肝炎的饮食配膳方案见表4-21。

49 表4-21 病毒性肝炎饮食举例 餐次 食物名称 重量／g 蛋白质／g 脂肪／g 碳水化合物／g 能量／g 面包 50 4．2 2．5
表4-21 病毒性肝炎饮食举例 餐次 食物名称 重量／g 蛋白质／g 脂肪／g 碳水化合物／g 能量／g 面包 50 4．2 2．5 29．0 174 早餐 牛奶 250 7．5 15．5 8．5 135 白糖 35 35．0 140 加餐 苹果 100 0，8 0．2 12．3 5．2 米饭(粳米) 150 11．6 0．9 115．2 514 猪肝 9．7 1．8 65 午餐 黄瓜 0．8 2．4 15 鲫鱼 80 13．7 2．2 3．0 86 青菜 0．5 23 香蕉 1．4 20．8 91 面条(富强粉) 10．1 0．7 74．0 344 鸡蛋 40 4．4 62 晚餐 番茄 3．5 19 小白菜 1．5 0．3 1．6 全日 豆油 25 25．0 240 盐 6 合计 69．6 54．6 310．7 1975

50 三、食疗方选 (一)急性期可用茯苓赤豆米仁粥 茯苓20g，赤小豆50g，米仁l00g。 先将赤小豆浸泡半天，与米仁共煮，赤小豆煮烂后，加茯苓粉再煮成粥，加白糖少许，随意服用，每日数次，有健脾化湿，清热解毒功效。

51 (二)慢性期可用佛手柑饮 佛手柑15g，白糖适量，泡茶，每日服数次。 与粳米煮粥即佛手柑粥，常食效果相同。有醒脾开胃，疏肝理气之效。

52 第二节 脂肪肝 肝脏有合成、运转和利用脂类的功能，但不是大量贮存脂肪的场所。 正常人肝脏脂类总量为肝湿重的4％～5％，当肝内脂肪的分解与合成失去平衡，三酰甘油和脂肪酸过量沉积于肝中，称为脂肪肝(fatty liver)。 引起脂肪肝的因素比较多，但饮食因素较多见。

53 一、促进脂肪肝的饮食因素

54 (一 )高脂肪膳食 长期过多摄入脂肪引起高脂血症，大量脂肪进入肝脏，超出肝脏对脂肪的处理能力，促使脂肪肝的形成。

55 (二)高糖类膳食 长期过多摄入糖类食物，糖类在代谢过程中形成的a-磷酸甘油和乙酰辅酶A增多，促进肝内三酰甘油的合成增多形成脂肪肝。

56 (三)蛋白质-能量营养不足 影响载脂蛋白的合成，无法将三酰甘油运出肝脏 食物中胆碱或合成载脂蛋白所需的氨基酸如苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、精氨酸等缺乏，也可使VLDL合成减少而引起脂肪肝；

57 摄入碳水化合物太少或代谢障碍、利用不良，皮质激素分泌增加和交感神经活动增强，机体内脂肪动员增多，大量进入肝脏，促进形成脂肪肝。

58 二、饮食治疗原则

59 (一)控制能量 过高能量使脂肪合成增多，加速脂肪肝病变，适当控制能量摄入，有利于肝功能恢复。 对正常体重者，从事轻体力劳动，可按30kcal／kg， 体重超重者为20～25kcal／kg。

60 (二)高蛋白质 蛋白质中许多氨基酸(如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等)都有抗脂肪肝作用。 高蛋白质膳食可提供胆碱、蛋氨酸等抗脂肪因素，使肝内脂肪结合成脂蛋白，有利于将其运出肝脏，防止肝内脂肪浸润。

61 并且，蛋白质有较高的食物特殊动力作用，可刺激新陈代谢，适当提高蛋白质的质量，可帮助减轻体重，有利于肝功能恢复。
每日蛋白质供给量可达1.5～1.8g／kg。

62 (三)适量脂肪 脂肪有抑制肝内合成脂肪酸的作用，脂肪中的必需脂肪酸参与磷脂的合成，帮助运出肝内脂肪，对预防脂肪肝有利。

63 但过多摄入脂肪，能量难以控制，对减轻体重和控制病情不利。
因此，应给予适量脂肪，每日脂肪总量不宜大于40g，并控制含胆固醇高的食物。 可选择不含胆固醇的植物油，所含的谷固醇或豆固醇和必需脂肪酸有较好的促进脂肪代谢作用，可阻止或清除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝有益。

64 (四)低碳水化合物 高碳水化合物是造成肥胖和脂肪肝的重要因素，控制碳水化合物的摄入比降低脂肪更有利于减轻体重和治疗脂肪肝。 因此，应给予低碳水化合物，特别禁止食用含单糖、双糖高的食物。

65 (五)充足的维生素 供给富含多种维生素，如含B族维生素和VitC、A、D、K、E及叶酸丰富的食物，有保护肝细胞和防止毒素对肝细胞的损害作用。

66 (六)膳食调配 饮食不宜过分精细，主食注意粗细杂粮的搭配，多用蔬菜、水果和菌藻类，保证摄入足够量的膳食纤维，以帮助代谢废物的排泄，调节血脂和血糖水平。 忌暴饮暴食和饮酒。

67 第三节 肝硬化 肝硬化(cirrhosis of liver)为常见的慢性肝脏疾病，由一种或多种病因的长期或反复作 用而成。

68 常见的病因为病毒性肝炎、营养不良、代谢障碍、慢性酒精中毒、化学毒物或药物中 毒等。

69 其病理变化是肝细胞广泛变性和坏死，肝小叶的构造受到破坏，由增生的纤维组织隔 开，并有再生小节形成，使肝循环发生障碍，肝实质细胞减少而机能衰退。

70 一、肝硬化的代谢障碍

71 (一)蛋白质代谢障碍 肝硬化病人因为肝脏合成蛋白质功能下降，造成血浆中多种蛋白质参数发生改变； 血清中白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白的比例降低或倒置； 由于肝内凝血因子合成减少而消耗增加，原发性纤维蛋白溶解及血小板质和量的改变等使凝血机制发生障碍。 肝硬化、肝功能的不全，可使蛋白质基本单位氨基酸代谢发生紊乱，血中芳香族氨基酸浓度增高，这些氨基酸进入脑组织，可干扰正常神经递质的合成和神经细胞的正常功能。

72 (二)脂肪类代谢紊乱 肝硬化的病人肝内合成胆固醇的量减少，血浆中胆固醇的半衰期缩短，酯化功能降低，血中游离胆固醇比例增加，胆固醇酯的比例下降，三酰甘油转化时间延长，血中脂肪清除率降低，三酰甘油浓度升高。

73 (三)碳水化合物代谢障碍 肝硬化时往往会出现低血糖，肝内糖原贮存量降低，糖耐量增加，由于内源性胰岛素被灭 活，其他激素也发生代谢性紊乱。

74 (四)胆汁酸合成与排泄障碍 肝硬化时7-羟化酶和12α-羟化酶活性减低，胆酸(CA)合成减少，排入肠内胆汁酸减少， 影响脂类和脂溶性维生素的消化和吸收。 肝脏排泄胆酸功能障碍，使血中的胆汁酸不能正常清除，导致胆汁酸在血中的浓度增高。

75 (五)贫血和电解质紊乱 肝硬化时由于病人脾功能亢进或脾梗阻性充血使红细胞长时间瘀滞在脾窦而发生溶血； 脂肪代谢紊乱，血浆中的某些异常脂质也可引起溶血； 另外某些营养物质如VitB12、叶酸等的摄入不足、吸收不良和利用障碍，使细胞生成受抑制和铁的利用障碍等都可引起贫血。

76 由于低钠、低钾、低氯血症，可导致病人出现代谢性碱中毒，而血磷、血钙也可有所降低，虽然铁吸收正常，由于代谢的原因可使铁在肝内造成大量沉积。

77 二、饮食治疗原则

78 (一)能量 肝硬化病人要保证有充足的能量，每天供给量以2500—2700kcal为宜。

79 (二)蛋白质 对无症状代偿期的肝硬化、血浆蛋白过低而伴有浮肿和腹水的病人，高蛋白饮食比较重要，每天供给量可达0.8-1g/kg。 如出现肝昏迷先兆、肝功能衰竭，供给量(25～35g/d)以免血氨升高，加重病情。 如发生肝昏迷，要暂时停止蛋白质供给。

80 (三)脂肪 肝硬化病人脂肪供给要适量，一般建议每日40～50g为宜，如病人出现脂肪痢，应限制脂肪的摄入量，可以中链脂肪酸(MCT)取代部分膳食中的脂肪。 因MCT能改变肝硬化病人肝脂成分，促进肝功能恢复。

81 (四)碳水化合物 充足的碳水化合物有利于保肝解毒，纠正由肝功能不良发生的低血糖，碳水化合物的供给 以300～450 g／d为宜。 对主食摄入量少者可适量补充一些甜食和蜂蜜，睡前点心尤为重要， 有些病人甚至需注射葡萄糖以维持正常血糖。

82 (五)维生素与无机盐 大量补充叶酸和锌能增强组织修复功能，增加肝细胞的再生能力；充足的VitC有促进肝脏糖原合成、叶酸和铁的利用。

83 肝硬化患者存在镁因子缺乏，应补充含镁多的食物，膳食中注意补充铁和VitB2、B12、叶酸有利于治疗肝硬化造成的贫血。对凝血时间延长及出血病人要及时补充VitK。对肝硬化伴有腹水者，应当限制钠盐和水的摄入。

84 (六)膳食调配 选用新鲜、不加食品添加剂和农药残留量少的食物为原料，注意少量多餐，除一天三餐外，可增加两餐点心，应以细、软、易消化，少纤维、少刺激性，不产气的软食或半流质为主。

85 第四节 胆结石和胆囊炎

86 胆结石(gall stone or cholelithiasis；胆石病)是指胆囊内或胆管内发生结石，胆管结 石又分胆总管、肝总管及肝内胆管结石。

87 引起结石原因主要有胆道感染、类脂质代谢障碍、胆 囊因素、肥胖和多产、口服避孕药、激素和饮食营养等。

88 胆囊炎(cholecystilis)是由于胆囊管阻塞、细菌感染或化学性刺激(胆汁成分改变)而引 起的胆囊炎性病变。

89 可分为急性和慢性两类。胆结石和胆囊炎是胆道系统的常见病、多发病、 两者关系非常密切，往往互为因果。

90 一、促进胆结石和胆囊炎的饮食因素

91 1．营养素摄入不平衡，人群流行病学调查和临床观察资料表明，高碳水化合物低蛋白饮 食的人，以胆红素结石为主；而高脂肪高蛋白饮食的人群，以胆固醇结石多见。

92 2．胆结石形成与饮食中缺乏纤维素有关，长期低纤维素膳食就增加了胆酸如去氧胆酸在 胆汁中的含量。

93 3．高胆固醇饮食如动物脑、髓、内脏和鱼籽等含胆固醇高的食物，能增加胆道中胆固醇 含量，诱发胆固醇结石。

94 4，进食不洁的食物引起细菌和寄生虫感染，炎症脱落的上皮、细菌、蛔虫虫体及虫卵常 构成胆石的核心。

95 二、饮食治疗原则

96 (一)蛋白质和碳水化合物 胆结石和胆囊炎的病人以富含蛋白质和高碳水化合物饮食为好。

97 (二)膳食纤维 高膳食纤维的食物能增加胆盐排泄，抑制胆固 醇吸收，降低血脂，减少形成胆石的机会。

98 (三)脂类 脂肪类食物可促进缩胆囊素的释放而增强胆囊的收缩。

99 (四)维生素 胆结石和胆囊炎的病人可选用富含多种维生素的清淡易消化的饮食。

100 (五)无机盐和水 胆结石的病人可多饮水，以稀释胆汁。有报道，饮用硫酸镁或硫酸钠泉水，可使胆囊收缩，促进胆汁排出，有利于排石、消炎和防止结石再发生的作用。

101 (六)膳食调配 少量多餐，少量进食可减少消化系统负担，多餐能刺激胆道分泌胆汁。禁忌刺激性的食物和强烈调味晶，油煎油炸及产气食物；注意饮食卫生，防止肠寄生虫和细菌感染。

102 案例分析患者，男性，45岁，从事营销工作。近两周自觉乏力，右上腹隐痛，饮酒后恶心，呕吐2h入院。

103 营养评估： 1．体位测量 身高169cm，体重65kg，体质指数为22．8。AC32cm，三头肌皮褶厚度20．5mm，AMC24．5cmg。

104 2．生化检验肝功检查GGT=60单位，ALP=80单位，AST=60单位。

105 3．临床检查 皮肤黏膜无黄染，心肺听诊正常，腹部软，无压痛和反跳痛，肝于右肋缘下可触及。B超示肝回声增强，CT示肝密度减低。

106 4．饮食评估 患者是个喜欢美食的人，口味偏重，偏好肉类、海产品、腌渍贫品及甜点。每天约可摄入能量11
4．饮食评估 患者是个喜欢美食的人，口味偏重，偏好肉类、海产品、腌渍贫品及甜点。每天约可摄入能量11.5MJ (2600 kcal)，蛋白质90g，青菜摄入量较少，社交饮酒五年，近半年有血糖偏高情况。病人入院后，接受抗脂肪肝的药物治疗，进食高能量、高蛋白、适量维生素的普通膳食。

107 5．膳食处方 脂肪40g，蛋白质90g，碳水化合物300g，能量2200kcal。

108 6．食谱举例 (见表4-22)

109 表4-22 食谱举例 餐次 名称 重量／g 蛋白质／g 脂肪／g 碳水化合物／g 能量／kcal 大米稀饭 50 4 1 38 177 早餐 花卷 5 181 鸡蛋 80 12 9 136 大米饭 200 16 2 152 690 牛肉 100 20 10 170 中餐 胡萝卜 土豆 8l 豆浆 3 标准粉 150 716 晚餐 猪肉 17 29 333 白菜 250 6 合计 109 63 408 2622