从社区的“小感冒”治疗 谈医患沟通 北京广仁医院 张晓林.

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1 从社区的“小感冒”治疗 谈医患沟通 北京广仁医院 张晓林

2 主要内容 1、医患沟通的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、如何正确治疗“小病”
4、全科医生沟通能力的训练

3 1、医患沟通的重要性 1、医患沟通的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒治疗的现状 2）感冒治疗的误区 3、如何正确治疗“小病”
4、全科医生沟通能力的训练

4 医疗技术发展至今天，已经有了很大的进步，但是患者对医疗行业的满意度并没有由此而提高。
近年医患关系的紧张状态，引起医疗卫生管理部门及社会学家的关注。 调查结果显示，80%的医疗纠纷与服务态度有关，其中，70%与沟通不良所引发。

5 医疗诊治的过程 病人 医生 医生的技能高低主要取决于医患沟通的水平 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就需要医生与患者之间的沟通 有某种异常的感觉 症状 病人 发现某种异常情况 体征 就医 主诉 医生的技能高低主要取决于医患沟通的水平 对异常作出解释 诊断 医生 予以解决 治疗

6 国外有一项调查，人们在选择医生时关注哪些方面，结果排在最前面的是：
1、医生是否能够很好地与患者进行交流，并倾听患者的谈话； 2、能够将复杂的医疗和技术程序以通俗易懂的形式解释出来； 3、愿意倾听患者的谈话，并用更多的时间向患者提问。

7 可见，医务人员除了有良好的医德、精湛的医疗技术外，掌握好医患沟通的技巧亦很重要。
近年，由于大量的高精医疗检查出现，医生工作中对高科技检查越来越依赖，对接诊过程通过与患者交流获取真实的病史资料的技巧，不那么重视，导致与患者接触越来越少，感情上的疏远，这恰与现代医学模式不相适应。

8 今天的社会是： 只有你为单位创造财富，单位才会给你财富； 只有你为单位创造空间，单位才会给你空间； 只有你为单位打造机会，单位才会给你机会； 在这个时代，到处都是忙人，每天都在急急忙忙上班，急急忙忙说话，急急忙忙做事，可是到月底一算，却发现自己没有做成几件事。原来都在“穷忙”、“瞎忙”、“白忙”。 为此，您必须学会并注意方法。凡事讲方法的“忙人”才会有效率，有价值。

9 随着现代医学模式向生物医学模式的转变,医患之间的地位发生了很大的变化：
1、病人从以前的“求医”到现在的“就医”； 2、医与患之间处于一种服务与被服务完全平等的法律关系。 3、新的法律要求的是“举证倒置”，从为人民服务到犯罪。 新形势下，医务人员要减少诊疗过程中的医疗纠纷，注重医患之间的沟通显得十分重要。 这个世界上惟一不能征服的山峰是人心；惟一不能穿越的河流是人性。临床上没有相同的沟通案例，只有相通的处理方法。

10 医患沟通对全科医生的重要性 全科医生的工作条件： 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导
全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其与患者之间的沟通能力

11 说真话对吗？ 高血压测量血压，是否完全说真话就好？ 谨小慎微的人 马大哈不在乎的人

12 2、感冒治疗的现状及误区 1、临床思维对医生的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒治疗的现状 2）感冒治疗的误区
3、如何正确治疗“小病” 4、全科医生沟通能力训练

13 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒药的使用 2）感冒的就诊过程

14 案例 患者说：OTC药物，安全！ （1） 常见病症的自我诊疗比例中最高的是感冒，占常见病症的89.6%，高出第二位30个百分点。
在国家食品药品监督管理局公布的第一批OTC药品目录中，感冒、呼吸道药品就多达83种，占OTC市场的33％。 常见病症的自我诊疗比例中最高的是感冒，占常见病症的89.6%，高出第二位30个百分点。 案例 说明众多感冒患者不去医院治疗感冒,而去药店买感冒药。

15 病例 患者说：OTC药物，安全！ （2） 儿童感冒用药只要注意感冒药的剂量就可以吗？成人用的感冒药儿童使用安全吗？
临床上有三分之一的患儿反复感冒，让父母焦心。特别是部分小儿一旦感冒就出现高烧，因此家长往往急于立刻用药 刚刚6个月的佳佳感冒了，还发烧。佳佳妈妈担心到医院发生交叉感染，立刻从家中小药箱中找出佳佳爸爸吃剩下的克感敏。考虑到孩子小，则减量给佳佳服用。 病例 儿童感冒用药只要注意感冒药的剂量就可以吗？成人用的感冒药儿童使用安全吗？

16 病例 患者说：OTC药物，安全！ （3） 小王28岁，结婚5年才怀孕。结果始终担心一个月前的感冒用药。到底孩子能否要？
孕妇感冒最令人担心的是疾病及治疗对胎儿的影响。感冒多由鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、肠道病毒等引起。有一定的致畸作用 。 小王28岁，结婚5年才怀孕。结果始终担心一个月前的感冒用药。到底孩子能否要？ 病例 是否怀孕感冒都不能用药？

17 病例 患者说：OTC药物，安全！（4） 老年人由于机体抵抗力低而经常发生感冒。 此患者的尿潴留是因为前列腺增生吗？
68岁的季老汉，昨天着凉后感冒了。清晨到社区站看病，医生给与处方感康。下午患者自感症状缓解不理想，而从家中寻找到泰诺而服用。第二天晨起因尿潴留而前来就医。 病例 此患者的尿潴留是因为前列腺增生吗？ 尿潴留与服感冒药有关吗？关系何在？

18 患者说：OTC药物，安全（5） 病例 老马这样吃药安全吗？ 他在选择药物和吃药时应当注意什么？
感冒的特殊人群中除了包括老人、孕妇、儿童外，还包括一些患有特殊疾病的人，如高血压、消化道溃疡、甲亢……。 48岁的老马是IT行业的一个成功人士。但是也是疾病较多的患者，如高血压、血脂异常、胃溃疡等。晨起感冒后，由于怕耽误工作而在家中寻找到快克服用。早饭后便开车去上班。 病例 老马这样吃药安全吗？ 他在选择药物和吃药时应当注意什么？

19 案例 患者说：OTC药物，安全！ （6） 说明众多“小病”患者不去医院治疗, 而是选择自我诊疗。
家庭小药箱在众多家庭中已非常普遍。对北京市某城区5000户家庭用药情况进行调查：86.5%被调查家庭备有小药箱。 家庭小药箱的备用药物：29.7％的被调查者备有维生素，81.3％的被调查者备有感冒、皮肤疾病、肠胃病、神经性痛症等症状轻微的“小毛病”药物，36.6%被调查者备有抗生素，只有10.2％的被调查者虽然备有药物但是有病会看医生。 案例 说明众多“小病”患者不去医院治疗, 而是选择自我诊疗。

20 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒药的使用 2）感冒的就诊过程

21 案例 医生说：感冒药，患者指什么开什么！ 社区卫生服务站是医疗机构还是药店？病人的满意度是建立什么基础之上的？
社区卫生服务机构由于医疗水平和设备的不足，因此比医院更强调服务态度，更追求服务的满意度。因此，医生很怕与患者发生争执。 社区卫生服务站一直被政府、专家和百姓称为治疗“小病”的，因此只有感冒、诊断明确的高血压、糖尿病等患者来此开药。大多数医生自然是患者指什么开什么。尽量避免与患者发生争执。 案例 社区卫生服务站是医疗机构还是药店？病人的满意度是建立什么基础之上的？ 请讲讲您是怎样为患者开药的故事 经验 分享 听众参与环节

22 案例 医生说：感冒药，患者要什么开什么！ 社区卫生服务站为什么备有这么多种感冒药？ 请讲讲您了解的社区卫生服务站的药物备有情况
在社区卫生服务机构的药房中一般都会备有200余种常用的药物，谁注意了哪类药物占的比例最高？ 对北京市某城区的社区卫生服务站进行备有药物情况进行调查，发现在被调查的48个社区卫生服务站中，感冒药最少的有24种，最多的有49种。 案例 社区卫生服务站为什么备有这么多种感冒药？ 请讲讲您了解的社区卫生服务站的药物备有情况 经验 分享 听众参与环节

23 案例 医生说：感冒药，患者说什么开什么！ 患者老李：“王大夫，感冒了。给我开点速效伤风胶囊和双黄连”
在社区卫生服务机构门诊就诊的患者中，感冒、呼吸道感染的患者占门诊量的30-45%。 患者老李：“王大夫，感冒了。给我开点速效伤风胶囊和双黄连” 王大夫：“各开1盒够吗？还需要点什么？” 案例 我们是医生还是患助？ 请讲讲您是怎样看感冒的？又是怎样开药的？ 经验 分享 听众参与环节

24 案例 医生说：感冒药，患者点什么开什么！ 同是感冒的患者，在治疗的药物选择上能够一样吗？为什么？ 请讲讲您遇到此类事情时怎样处理的故事
感冒和流感很相似，但它们是不同的病毒引起的两种病，在治疗上也是有所不同的。 患者老李和老王都感冒了，但是老李发烧，而且热度高达39度；而老王不发烧可卡他症状非常重。他们同时来到社区站，老王说：“张大夫，给我开盒康泰克”。老李一听，也说；“也给我开盒康泰克好了” 案例 同是感冒的患者，在治疗的药物选择上能够一样吗？为什么？ 请讲讲您遇到此类事情时怎样处理的故事 经验 分享 听众参与环节

25 案例 医生说：感冒药，想怎样吃就怎样吃！ 众多患者在服药时更多的是凭想象和自我感觉，而很少阅读说明书。 请讲讲您周边的百姓服药的情况
各类感冒药由于成分不同、作用时间不同，因此在服药时是有区别的。 对近万名居民进行调查，发现98%的被调查者都在一年内服用过感冒药。但是只有不足1%的患者称每次服药时都认真读药物说明书。并按照说明书的要求服药。 案例 众多患者在服药时更多的是凭想象和自我感觉，而很少阅读说明书。 请讲讲您周边的百姓服药的情况 经验 分享 听众参与环节

26 案例 医生说：感冒药，不用指导也会吃！ 医生连药物组成成分都不清楚，又怎样为患者选择药物和指导患者合理用药？
社区卫生服务机构的医生，几乎每天都会在门诊时接待近10名的感冒患者，开出近10种的感冒药物。 对某城区上百名社区医生进行常用的10种感冒药成分进行调查，结果：没有1人能说出10药物的成分；不足1%的能说出4种药物的成分；23%的能说出3种药物的成分；33%的能说出2种药物的成分；42%的能说出1种药物的成分。 案例 医生连药物组成成分都不清楚，又怎样为患者选择药物和指导患者合理用药？ 请讲讲您对药物组成成分的知晓情况 经验 分享 听众参与环节

27 3、如何正确治疗“小病” 1、医患沟通的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒治疗的现状 2）感冒治疗的误区 3、如何正确治疗“小病”
4、全科医生沟通能力的训练

28 正确的临床治疗建立的基础 正确的临床治疗来源于实践 从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床正确治疗的过程
从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床治疗的根据 临床治疗的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个 “为什么？！”

29 建立正确临床治疗的要点 （一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）实事求是的思维模式

30 病例 （一）医生的一般知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验 新婚女性做X线检查时一定要注意除外妊娠！
26岁新婚女性，发烧2天，丈夫称她受凉感冒 发热病容，体温39.5℃，咽部红，双肺部湿罗音。白细胞15×109/L，中性粒细胞90% 诊断：肺炎？ 建议拍胸片确诊 病例 新婚女性做X线检查时一定要注意除外妊娠！

31 案例 （二）基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用
-感冒患者同时患有高血压，按照感冒药的服用要求需要早晚各服用1次；按照降压药的服用要求也需要早晚各服用1次。应当怎样考虑？ 案例 感冒的卡他症状在一天什么时间最重？ 血压在一天什么时间最高？ 应当怎样使用感冒药？

32 （三）收集病史的技巧 诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写
- 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意从病人体型、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考 *病初有发热、精神不振、倦怠乏力、头晕头痛等 ，但同时有球结膜黄染、厌油。 —— 病毒性肝炎

33 病例 （四）医生的查体技术 相互补充，反复印证 既要全面，又有重点 查体←→病史
男性10岁，2天前放学淋雨后感头晕头痛、浑身无力，昨天出现高热 化验----白细胞6×109/L，中性粒细胞62% 医生考虑：病毒性感冒 给予退烧和抗病毒治疗，嘱明天来复诊 复诊时病情无好转，更怀疑病毒性感冒 病例 查体发现左腮腺肿大。班级有患腮腺炎休学学生

34 （五）实事求是的思维模式 实事求是的思维模式 要有针对性 新病人 医生完全不了解 观察、主诉 医生想到很多可能的病 思考、分析、否定、排除
剩下一个/几个最大的可能性 病史、查体、常规化验 制定诊治计划 有比较明确的目的性 要有针对性 开具处方

35 流感与普通感冒症状的区别 举例： 药物选择上的区别？ 流感：全身 普通感冒：局部 症 状 流 感 普通感冒 发烧
流  感 普通感冒 发烧 普遍，高达39-40。C且持续3-4天 少见 头痛 普遍且常延续一段时间 全身疼痛 常见且经常很严重 轻微 全身极度乏力 很早出现且很明显 一般不会出现 鼻塞 有时会 常见 流鼻涕 咽喉疼痛 咳嗽 轻微或中度干咳 普遍且严重 并发症 肺炎、心肌炎、支气管炎 鼻窦充血或耳痛 致病原 流感病毒 细菌、支原体、病毒上百种病原 流感：全身 普通感冒：局部 药物选择上的区别？

36 新康泰克—产品配方 盐酸伪麻黄碱是一种鼻粘膜减充血剂，能够有效减轻鼻粘膜和鼻窦部充血，从而缓解鼻塞、流鼻涕等症状 。
(PSE) 90mg 马来酸氯苯那敏 (扑尔敏/CPM) 4mg 盐酸伪麻黄碱是一种鼻粘膜减充血剂，能够有效减轻鼻粘膜和鼻窦部充血，从而缓解鼻塞、流鼻涕等症状 。 扑尔敏为抗组胺药，可有效缓解眼瘙痒、流眼泪、打喷嚏、流鼻涕等症状。

37 举例： 肝肾功能不全者：应选择不含解热镇痛、右美沙酚、抗组胺成分的感冒药，可选用如新康泰克、扑尔伪麻、雷登泰
开车、高空作业者：应选择不含抗组胺成分的感冒药。 孕妇：所有西药成分均不适宜服用。 高血压患者：应选择不含伪麻黄碱、布落芬、抗组胺成分的感冒药。特别在清晨血压高时更不宜。 前列腺增生者：应选择不含布落芬、伪麻黄碱、抗组胺成分的感冒药。 消化道溃疡患者：应选择不含解热镇痛、 右美沙酚、咖啡因、抗组胺成分的感冒药。

38 4、全科医生沟通能力的训练 1、医患沟通的重要性 2、感冒治疗的现状及误区 1）感冒治疗的现状 2）感冒治疗的误区 3、如何正确治疗“小病”

39 诊断从病人出现时开始 要“善观气色” 第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 口音---哪里人、生活饮食习惯
谈吐、语汇---文化程度 表情、神态、语调---情绪、心理 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式---性格 面色---什么病 陪同人---家庭是否幸福

40 重视临床医学的社会性 个体差异性 不仅是生理性差异 ---性别、年龄、基本健康情况、伴随疾病…… 而且是社会性差异
---经济状况、社会地位、文化水平、工作负担、家庭情况、心理素质、营养状况、性格特点……

41 社会性差异引起的影响 影响好发病种类(疾病谱不同) 影响临床表现(因劳累而被掩盖) 影响诊断措施的安排(没钱/没时间)
影响治疗方式的选取(病人/医生) 影响病人的遵医程度(主观的/客观的) 影响追随访视难度(不重视/不懂) 影响治疗效果/疾病预后

42 全科医生的沟通能力训练 How? --> Why? ... 1、不应简单地听从患者提出的要求，而应该分析他们提出要求时的思路
2、不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 3、不是要求单纯地服从和执行，而是要选择真正符合患者的治疗和检查 How? --> Why? ...

43 医患沟通的要义是“批判” “批判”什么？ “批判”的含义--- “不盲目” 要对患者提出的各种要求都动脑筋想想：能行吗？ 需要的素质/能力：
质疑、反省、解放自己（开放）与重建价值观 “批判”什么？ 批判性地运用书本知识、前人经验与价值观 批判性地辨识病人状况与寻求处理方案 批判性地对待以往专科诊疗结论 最佳的学习形式是“启发”、“质疑”，而不是“灌输”

44 批判性地运用前人经验与价值观 含咖啡因有必要吗？ 感冒是小病，不需要休息。对吗？ 休息的好处： 1、避免传染给他人； 2、减少并发症的发生；
常听有的人说，得了感冒不用吃药治疗，也不需要休息，可以继续上班。其实，这是不对的。 感冒后继续工作或运动，出些汗后，症状确会轻些。 因为人在工作或运动时，交感神经兴奋，心跳加快，呼吸加速，体内的白细胞和其他抗体所组成的防御系统的机能提高，再加上出汗时体内的毒素排出体外较快，使感冒症状得到一些缓解。对于多数人来说，尤其是儿童、体弱者和老人，感冒时需要休息。 休息的好处： 1、避免传染给他人； 2、减少并发症的发生； 3、加快疾病的痊愈。 含咖啡因有必要吗？

45 批判性地辨识病人状况与寻求处理方案 同样是感冒，用药的区别： 老人 妇女 儿童 性别 职业 经济状况 对症治疗！ 一种药物是成分越多越好吗？

46 批判性地对待以往专科诊疗结论 案例：一男性老年患者，经常发生尿潴留，专科医生认为患者前列腺增生严重需要手术治疗，患者不愿意接受手术而咨询社区医生。 社区医生在咨询过程中发现： 1、患者的尿潴留在冬季发作次数高于其他季节； 2、患者同时患有高血压、冠心病，始终坚持服用降压药物和扩冠药物； 3、患者抵抗力比较低，经常发生感冒； 4、患者的尿潴留与多种药物加量有关。 结论：不需要手术，调整用药 结果：尿潴留发生次数大大减少！

47 病情就像人的面孔一样， 没有两个是相同的。 张孝骞 张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，
原协和医学院副校长 ，《中华内科杂志》主编。

48 谢谢！