急诊科抗生素的合理应用.

急诊科抗生素的合理应用

Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】
内容感染的有关概念抗生素的分类时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数临床常见抗生素的药动学/药效学参数目前临床上抗生素的给药方式不规范的给药方式所导致的后果急诊科抗生素的合理应用今天我要讲的主要内容包括：照读幻灯片 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

全身性感染的概述　　按传统习惯，全身性感染指“弥散性感染”（disseminated infection) 　全身性感染是感染引起的全身炎　　症反应综合征(1992年) Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

　全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)的重要原因。　1982至1999年间，北京协和医院ICU收治3760名危重病患者，其中MODS　 800余名，由严重感染诱发者占 60%。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

流行病学调查　非心脏ICU患者的首要死亡原因　年死亡率与心肌梗塞相同　在美国人口的所有死因中居第11位　　每年约750,000例严重感染　　发病率：3/1000 　　每年死亡者超过225,000例　　死亡率：约30％常见的致死率高的临床综合征 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

全身性感染--发展趋势人口老龄化（不仅限于西方国家）医疗水平提高，生命支持治疗发展免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

全身性感染: 与其它主要疾病相比严重感染的发病率严重感染的死亡率 Cases/100,000 Angus et al studied the incidence, cost, and outcome of severe sepsis in the United States. In a study based on 1995 state hospital discharge records from 7 large states with population and hospital data from the US Census, Centers for Disease Control, HCFA, and the American Hospital Association, the investigators generated national sepsis data. In this study, they report that the incidence of severe sepsis is 300 cases/100,000 population. As shown on the slide, this is significantly greater than the incidence of other well recognized diseases as reported by the American Heart Association. Similarly, Angus et al reported that the annual mortality of severe sepsis in 1995 was 215,000. According to the American Heart Association, this is virtually identical to the number of people in the US who die suddenly of coronary heart disease without being hospitalized. American Cancer Society Statistics. Available at: on 3/19/01. American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex: American Heart Association, 2000. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Incidence, cost, outcome of severe sepsis in the United States. Crit Care Med (In Press). National Center for Health Statistics. Fast Stats (AIDS/HIV). Available at: on 3/19/01. AIDS* Colon Breast CHF† Severe Sepsis‡ AIDS* Breast Cancer§ AMI† Severe Sepsis‡ Cancer§ †National Center for Health Statistics, §American Cancer Society, *American Heart Association ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

严重感染：临床的重大挑战目前将来 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 2001 2025 2050 年 100,000 300,000 500,000 严重感染例数美国人口全身性感染例数人口数/1,000 全美每年>750,000例严重感染* In the study by Angus et al described on the previous slide, the national estimate of severe sepsis was 750,000 cases. Since this figure was based on 1995 data, it is estimated that there will be more than 750,000 cases this year. Based on data from the US census, Angus et al estimate that the number of cases of severe sepsis will increase steadily at 1.5% per annum. This increase in the incidence of severe sepsis is greater than the anticipated population growth. The disproportionate growth is due to the high incidence of sepsis in older patients and a disproportionate increase in the number of elderly Americans (“graying” of America). Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Incidence, cost, outcome of severe sepsis in the United States. Crit Care Med (In Press). *Angus DC. Crit Care Med. 2001 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

全身性感染的相关概念进展 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

ACCP/SCCM 联席会议定议感染对微生物的炎症反应, 或微生物对正常无菌组织的入侵全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染(sepsis) 感染加 2 SIRS 诊断标准严重感染(severe sepsis) 全身性感染器官功能不全感染性休克扩容后仍低血压多器官功能不全综合症 (MODS) The American College of Chest Physicians (ACCP) and Society of Critical Care Medicine (SCCM) held a consensus conference in August 1991 to agree on a set of definitions that could be applied to patients with sepsis and organ dysfunction. The consensus panel also recommended the use of severity scoring methods to characterize the disease and develop a comprehensive model for the syndrome. This slide provides a brief definition of the various components of the sepsis syndrome. Notably, this is a non-linear process rather than a continuum and the presence of organ dysfunction identifies a population with a significant risk of mortality. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101: Bone RC et al. Chest. 1992;101: Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

全身性感染：一个复杂的疾病 This conceptual framework shows the interrelationships between infection, non-infectious disorders, SIRS, sepsis, and severe sepsis. Components of the process not discussed on the following slides include: Infection: a microbial phenomenon characterized by an inflammatory response to the presence of microorganisms or the invasion of normally sterile host tissue by those organisms Bacteremia: the presence of viable bacteria in the blood stream Septic shock: sepsis-induced hypotension despite adequate fluid resuscitation along with the presence of perfusion abnormalities that may include, but are not limited to, lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental status Multiple organ dysfunction syndrome (MODS): presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention Inflammation and hemostasis are tightly linked. Therefore, although not shown on this slide, sepsis and severe sepsis lie on a background of disturbed hemostasis. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101: Opal SM, Thijs L, Cavaillon JM, et al. Relationships between coagulation and inflammatory processes. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. Chest. 1992;101: Crit Care Med. 2000;28:S81-2. Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

SIRS SIRS: 2个以上下述条件体温 38°C 或36°C HR 90 呼吸20/min WBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or >10% 未成熟中性粒细胞 The systemic inflammatory response syndrome (SIRS) is a clinical response arising from a nonspecific insult manifested by two or more of the following: Fever or hypothermia Tachycardia Tachypnea Leukocytosis, leukopenia, or a left-shift (increase in immature neutrophilic leukocytes in the blood) Recent evidence indicates that hemostatic changes play a significant role in many SIRS-linked disorders. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101: Opal SM, Thijs L, Cavaillon JM, et al. Relationships between coagulation and inflammatory processes. Crit Care Med. 2000; 28:S81-2. Bone RC et al. Chest. 1992;101: Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染: 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准 The original ACCP/SCCM criteria for the diagnosis of sepsis required the presence of known or suspected infection plus two or more SIRS criteria. Climbing a flight of stairs can produce two SIRS criteria (tachypnea, tachycardia) in a normal sedentary individual. Thus, clinical studies of sepsis generally require at least three SIRS criteria plus known or suspected infection for entry. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101: Bone RC et al. Chest. 1992;101: Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

严重感染严重感染: 全身性感染伴有1个以上器官功能不全心血管肾脏呼吸肝血液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒 Severe sepsis is sepsis plus signs and symptoms of acute organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension. Hypoperfusion and perfusion abnormalities may include, but are not limited to, lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental status. As shown on the next slide, organ dysfunction may involve any of the following alone or in combination: Cardiovascular system Kidney Respiratory system Liver Hematologic (blood, coagulation) Central nervous system Presence of an otherwise unexplained metabolic acidosis Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101: Bone RC et al. Chest. 1992;101: Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

全身性感染的演变过程全身性感染 SIRS 感染/创伤严重感染 MODS 具有二项以上下列临床表现：体温 ≥38oC or ≤36oC 心率 ≥90 次/分呼吸频率≥20次/分白细胞计数 ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒细胞>10% 感染引起的SIRS Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

器官功能不全的表现神志改变昏迷精神异常心动过速低血压  CVP  PAOP 呼吸急促 PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 少尿无尿  血肌酐 Following identification of a patient with sepsis, the clinician must assess the patient for the presence of acute organ dysfunction (severe sepsis). The presence of acute organ dysfunction is often recognized clinically by the patient’s presenting signs and symptoms. However, in some instances laboratory data or results of invasive monitoring will confirm the diagnosis of organ dysfunction. The illustration of the patient on this slide has arrows pointing to various organs that might provide clues to the presence of organ dysfunction. Indications of organ dysfunction include: Central nervous system: altered consciousness, confusion, psychosis, delirium Respiratory system: tachypnea, hypoxemia, oxygen saturation <90%, decreased ratio of arterial oxygen vs inspired oxygen Liver: jaundice, increased liver enzymes, hypoalbuminemia, increased prothrombin time Cardiovascular: tachycardia, hypotension, increased central venous pressure, increased pulmonary artery occlusive pressure Kidney: oliguria, anuria, increased creatinine Hematological: thrombocytopenia, abnormal coagulation tests, decreased levels of Protein C, increased D-dimers 黄疸  肝酶  白蛋白  PT  血小板  PT/APTT  D-dimer Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

严重感染的常规治疗感染源的控制抗菌素循环支持机械通气肾脏替代治疗镇静/止痛营养支持血制品其它 Standard care of the patient with severe sepsis consists of a number of medical (and sometimes surgical) interventions intended to normalize physiology and eliminate infection. These are divided into: Source control: This term refers to management of the source of the infection. It can consist of surgery to drain an abscess or removal of an infected catheter. Antibiotics: While the initial therapy may be broad-based and empiric, identification of the specific pathogen by microbiologic studies may result in a switch of the antibiotic to those that are the most specific and bacteriocidal. Hemodynamic support: This term refers to volume replenishment therapy followed, when necessary, by appropriate use of drugs such as norepinephrine to maintain blood pressure and organ perfusion. Mechanical ventilation: Respiratory failure is a common manifestation of pulmonary organ dysfunction in patients with severe sepsis. Mechanical ventilation is instituted to increase oxygenation and improve gas exchange. Renal replacement therapy: Impaired renal function is a sign of organ dysfunction in patients with severe sepsis. Renal replacement therapy consists of temporary hemodialysis or ultrafiltration. Sedation and analgesia: Sedation is often required to treat anxiety and agitation in patients with severe sepsis. Because these patients are at risk for pain and physical discomfort, analgesics also are commonly employed. Ensure adequate nutrition: Sepsis is a hypercatabolic state. Therefore, caloric and nitrogen requirements should be met and enteral nutrition provided in a timely fashion. Provide hematological support: Critically ill patients may require packed red blood cells, platelets, and coagulation factors. Other supportive measures: These include measures to prevent deep venous thrombosis, stress ulcer prophylaxis, etc. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med. 1999;340: Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340: Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

抗生素使用理想目标 1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；避免导致病人体内正常菌群失调；选药、给药途径、给药方式合理。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素抗生素按杀菌活性可分成二类：时间依赖型浓度依赖型 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数时间依赖型的抗生素主要的一大类就是b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克、阿奇)、四环、链、万古，是目前临床上应用最多的一些抗生素它有以下特点：持续后效应-无或轻、中度在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数浓度依赖型的抗生素包括氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑它有以下几个特点投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

抗菌药物在体内起效的过程剂量药动学药效学起效时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应细菌数量死亡率症状和体征的识别溶解吸收分布代谢排泄浓度抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC. This slide represents key factors involved in antimicrobial therapy. Once the dose is administered, pharmacokinetic parameters then describe what happens to the drug once it enters the body. Absorption from the GI tract is essential for oral therapy. Once in the blood stream critical factors for success include distribution of the drug into the infected tissues. How long a drug remains in the blood stream is determined by half-life (metabolism or excretion) The distribution and metabolism of the drug can have an impact on safety (hepatic metabolites) or efficacy (urine excretion unchanged for UTI). The degree of protein binding can impact the microbiologic activity Pharmacodynamics represents the relationship between the pharmacologic activity (MIC) and pharmacokinetics (AUC or peak concentrations). The pharmacologic activity of an antibiotic can be defined by whether they are time-dependent, (effect can be predicted by time above the MIC, or concentration dependent - higher the concentration the greater the bacterial killing) as defined by peak:MIC or AUC:MIC ratios. In addition, post antibiotic effect (PAE) or the continued bacterial killing when the antibiotic blood level fall below the MIC can also impact efficacy. Pharmacologic effect can be determined by a decline in bacterial colony counts which is typically observed in in vitro models. Mortality rates in animal studies is another endpoint and finally in human trials, resolution of signs and symptoms of an infection typically determines clinical success rates. MIC Free Total 时间 Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001. Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型) 不同的抗生素的抗菌效力参照的药动学/药效学参数不一样。青、头孢、碳青烯、氨曲、大环，克林，参照 (T>MIC) 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇，参照24hr AUC/MIC 四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮，参照峰值/MIC 名词解释： T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值 T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素
T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间 T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即 T>MIC% = T>MIC 给药间隔浓度 T>MIC 给药间隔名词解释： T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 T>MIC%：血浆浓度高于细菌MIC值的时间与该药给药间隔（时间）的比值 MIC90 时间 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素 -内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30~40%－起效 T>MIC> 40~50%—保证有效细菌清除照幻灯片读。强调以往一直认为T>MIC，但目前认为T>MIC >40-50%就能保证有效的细菌清除为什么会把T>MIC 定在40-50%，请下面的两个实验结果 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

Bacteriologic Cure (%) Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】
药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素 100 80 60 40 20 有效的细菌清除：青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50% 青霉素 Bacteriologic Cure (%) 头孢菌素图示横轴表示T>MIC%,纵轴表示细菌清除率。大家可以看到当T>MIC%>40-50%以后细菌清除率达到80%，随着T>MIC%的增加，细菌清除率仍在增加，但增加的速度比前面减缓。 Time above MIC (%) 肺炎链球菌感染动物的模型 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素 100 80 60 40 20 有效的细菌清除：青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50% 青霉素头孢菌素 Mortality after 4 days of therapy (%) 反过来看，图示横轴表示T>MIC%，纵轴表示治疗4天后病人的死亡率。大家可以看到随着T>MIC%增加，病人的死亡率在不断减少，当T>MIC%>40-50%，病人的死亡率降到底线，再增加T>MIC%的数值，死亡率不再下降。所以，综述以上二个图，说明了T>MIC%>40-50%是一个重要的界点。 Time above MIC (%) 肺炎链球菌感染动物的模型 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

临床常见头孢菌素的半衰期头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素： 6~10小时平均 8小时头孢曲松头孢替坦拉他头孢头孢派酮头孢他啶头孢唑啉 1克静脉注射头孢唑肟头孢磺啶罗氏芬是半衰期最长的头孢菌素：6~10小时，平均 8小时。临床常用头孢菌素给予静注1克后，只有罗氏芬半衰期长达8小时，其他头孢菌素半衰期大多数在1-2小时之间头孢呋辛头孢噻肟头孢孟多头孢甲肟 T½ 头孢西丁 1 2 3 4 5 6 7 8 9 小时 Knothe et al., 1984 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

头孢曲松PD/PK特点半衰期长(8h) 蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度照读幻灯片。需要澄清的是罗氏芬的蛋白结合率高，但蛋白结合力并不强，罗氏芬与蛋白结合是可逆的。并且随着剂量增加，容易饱和，所以有相对较高的游离浓度。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

头孢曲松—半衰期最长的头孢菌素头孢曲松半衰期长的机理一、由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 60~96％1 二、罗氏芬体内不代谢 2、不通过肾小管主动分泌 3 罗氏芬长半衰期的主要由其三嗪环上烯醇式阴离子基团所决定。同时罗氏芬体内不代谢，也不通过肾小管主动分泌也使其半衰期延长。 1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a 2. L黷hy, 1983 3. Richards et al., 1984; Bergan, 1986 4. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

头孢曲松1.0静脉单次给药头孢曲松B 头孢噻肟B MIC90 T>MIC90(h) MIC90 T>MIC90(h)
70公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间(T>MIC90)与MIC90A 头孢曲松B 头孢噻肟B MIC T>MIC90(h) MIC T>MIC90(h) 致病菌 (mg/L) 总游离 (mg/L) 总游离大肠杆菌肺炎克雷白氏菌奇异变形杆菌金黄色葡萄球菌 8C 流感嗜血杆菌肺炎链球菌头孢曲松(罗氏芬)和头孢噻肟1.0静脉单次给药，对于临床常见的致病菌，罗氏芬T>MIC都在24小时以上，所以罗氏芬T>MIC% >100%。而头孢噻肟T>MIC基本在8小时左右，头孢噻肟必须每8小时给药一次。 A: MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。 B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。 C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

主要抗菌药物的药效学参数对于耐药的肺炎链球菌来说，要达到T>MIC% >40-50%：对于半衰期<1小时的抗生素来说，例如青霉素，它的给药方案必需是2Mu,q6h。对于半衰期在1-2小时之间的抗生素来说，例如头孢噻肟，它的给药方案必需是1.0,q8h。对于半衰期>8小时的抗生素来说，例如头孢曲松（罗氏芬），它的给药方案是1.0,q24h。反过来说，要达到T>MIC% >40-50%，只有罗氏芬的给药方式可以一天一次，其他短半衰期的抗生素如果它也按一天一次这样给药，它的T>MIC% 不能达到40-50%，也就是说不能保证有效的细菌清除。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

目前临床使用抗生素的现状 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

一天一剂使用的药物---方便，有效，经济 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】
青霉素400万u,bid 青霉素200万u,q6h Bid=q12h Tid=q8h 凯福隆2.0g, Bid 凯福隆2.0g, q8h 头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6h 医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h 请看右边绿色的圈，蓝色的字代表目前我们临床上常见抗生素的用法，红色的字代表准确的给药方式：青霉素……正确的给药方式应该是…… 凯福隆……正确的给药方式应该是…… 头孢拉定……正确的给药方式应该是…… 西力欣…….正确的给药方式应该是…… 另外，大家也看到： BID并不代表Q12H，有时护士只是中间间隔一瓶补液，就算是BID了。 TID也不代表Q8H。造成这个结果的最主要原因：医护人员对各种药物特性及规范用药的重要性认知不足。但是如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物体现出方便，有效，经济的优越性。如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

不规范的给药方式给临床带来的危害 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2 照读幻灯片 1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

以喹诺酮为例：横坐标代表治疗天数，纵坐标代表细菌维持对该抗生素的敏感性。大家可以看到：如果24hAUC：MIC>100,虽然细菌没有清除，随着治疗天数的增加，这些细菌对该喹诺酮的敏感性仍保持在90%以上。如果24hAUC：MIC<100,虽然细菌没有清除，但随着治疗天数的增加，这些细菌对该喹诺酮的敏感性急剧下降，导致临床疗效下降。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

抗生素的作用从感染部位彻底清除细菌治愈病人减少耐药菌的选择性减少病人个体携带耐药菌数 Professor Dagan will end his presentation by commenting that antibiotics should treat the whole patient, ie they should exert a positive influence at the site of infection and on the flora in the nasopharynx 抗生素的作用包括二个方面：最主要的是从感染部位彻底清除细菌，临床治疗病人，同时减少耐药菌产生。另一方面，每个个体都不同程度携带菌株，有些是耐药菌株。运用抗生素后能够减少耐药菌传播减少耐药菌的传播 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

规范的给药方式 --足量抗生素治疗的结果规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗 T>MIC>40-50% 细菌学治愈: 97% 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学清除 Professor Dagan will end his presentation by commenting that antibiotics should treat the whole patient, ie they should exert a positive influence at the site of infection and on the flora in the nasopharynx 规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗，保证T>MIC>40-50%, 假如某种细菌感染了宿主，黄色的代表MIC值低的敏感菌，绿色的代表MIC值较高的耐药菌，规范的给药方式导致细菌学清除。细菌学清除意味着： 97% 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播敏感菌耐药菌 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】 5

不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果
不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗 T>MIC<30-40% 细菌学治疗失败： 63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生 Professor Dagan will end his presentation by commenting that antibiotics should treat the whole patient, ie they should exert a positive influence at the site of infection and on the flora in the nasopharynx 不规范的给药方式意味着不足量的抗生素治疗，T>MIC<30-40%, 假如某种细菌感染了宿主，黄色的代表MIC值低的敏感菌，绿色的代表MIC值较高的耐药菌，不规范的给药方式导致敏感菌被清除，耐药菌持续存在并传播。细菌学治疗失败： 63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播虽然有部分的病人也能临床治愈，但是临床治愈并不等于细菌学治愈，这些病人很可能是耐药菌的携带者。耐药菌持续存在并繁殖耐药菌的传播临床显效不等于细菌学治愈敏感菌耐药菌 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果
对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。强调对医生利益的损害。照读幻灯片。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

急诊科抗生素的合理应用 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况
我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况 85家医院抗菌药物使用率调查使用率% 二联% 三联% 按药敏% (67~80) (21~50) (5~21) (4~35) 1995年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%） Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

药物分类药物种次（％）青霉素类 61(10.08) 头孢菌素类 286(47.27) 碳青霉烯类 5(0.83) 单环类头霉素类氨基糖甙类 33(5.45) 大环内酯类 8(1.32) 四环素类氯霉素林可霉素类多肽类 12(1.98) 磷霉素 4(0.66) 氟喹诺酮类 79(13.06) 磺胺类甲硝唑 44(7.27) 抗结核药 31(5.12) 抗真菌药 9(1.49) 某医院 01年6月 27日医院感染横断面调查当天住院病人1138 458例使用抗菌药物使用率39.5% 使用药物605种次 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

合理使用抗生素理论要求合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程3～7天；预防用药为术前<2h，术后<3天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2～10天；预防用药为手术当天术后7天。不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程<1天或>10天；预防用药为术前>1天或术后>8天。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

合理使用抗生素理论要求 “经得起时间考验的”抗生素应该经受5年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

急诊抗生素治疗特点往往需要先治疗再诊断（shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

急诊抗生素选用时应考虑选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）价格低, 毒性小良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

抗生素应用过程中的某些误区发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素
某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素

各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素
抗生素滥用的现状各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素

预防用药偏多抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高频繁更换抗生素，不断升级
临床上抗生素不合理应用情况预防用药偏多　抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高　频繁更换抗生素，不断升级

细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加
抗生素滥用后果细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加

细菌耐药--全球性难题 1920～1960年 G+菌葡萄球菌链球菌 1960～1970年 G-菌铜绿假单胞等 70年代末～今 G+ G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱β-内酰胺酶（G-） IB 诱导性β-内酰胺酶（G-）

滥用抗生素的原因病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药
临床医生对抗生素的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使

肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

二、急诊常用抗生素

1. 氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重——需要机械通气丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

2. β内酰胺类青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 Ⅲ代头孢：① 头孢噻肟、头孢曲松（G+G-） ②头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+差Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

3.非典型β内酰胺类氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物——TMP/SMX、替门汀头孢美唑：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

4. 克林霉素抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

5. 甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

6. 喹诺酮类大多G+、G-菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

7. 大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

8. 万古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情况发生红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）国产去甲万古霉素效可，但纯度低 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

9. 抗真菌药物——二性霉素B 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（4~6h以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

三、急诊抗生素经验性应用

1. 潜在威胁生命细菌感染一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用广谱抗生素：β-内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。价格*（日耗费）亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g）头孢曲松 (￥317[187]/2g) 安灭菌（￥165/3.6g）头孢噻肟 (￥266[145]/3g) 优立新（￥307/4.5g）环丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g）氯霉素（￥1.4/1g） Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER 抗生素治疗后内毒素释放炎症瀑布反应内在基因缺陷促炎症细胞因子（TNF-α、IL-1）与抗炎症细胞因子（IL-10等）失衡学说动物基因敲除实验 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

2. 当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次日价格*（耗费）头孢呋肟（￥ 420/4.5g）头孢美唑（￥ 240/3g） Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

3. 抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑、克林霉素、 BL/BLI 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑——抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑 (￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括Ⅲ代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

5. 假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

6. 严重肠杆菌感染避免使用Ⅲ代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768[272]/2g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

8. 细菌性脑膜炎应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用Ⅲ代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他Ⅲ代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用2~3天关于激素问题目前尚有争议 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

9. 中性粒细胞减少患者寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

中性粒细胞减少患者出现发热大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过38.3℃或腋温超过38℃持续1h就有意义应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素方案：①抗假单胞菌β-内酰胺类——如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；②碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；③有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数<100者应避免使用；④血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

四、急诊呼吸道感染

1. 急性支气管炎临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可不用抗生素滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则” Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

2. COPD急性加重急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

3. CAP-----概念社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

CAP流行病学：病死率总体：1～3％门诊治疗：<1%（美国：<1～5％）需要住院：4～14％（美国：6～24 %，平均12%）入住ICU 50％（英国，证据级别III） 35％（法国，Ib，52％机械通气） 22～36％（西班牙，II，后者61％机械通气） 22～57 %，接近40%（美国）中国：CAP患病数2.5/万人/年，死亡12万5千人/年（中国实际数字可能为其5~10倍） PER Pneumonia is defined as an infection of the lung parenchyma: Clinically it is defined as the presence of acute respiratory symptoms (cough, fever, dyspnea, etc.), altered breath sounds on physical exam and the finding of new pulmonary infiltrates on radiographic exam Clinically it is defined as the presence of acute respiratory symptoms (cough, fever, dyspnea, etc.), altered breath sounds on physical exam and the finding of new pulmonary infiltrates on radiographic exam Noted here: Common Severe outcomes Costly Swedish data 2000: First Hill 409 cases Ballard Campus 106 cases Providence Campus 228 cases Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

CAP-----诊断依据临床诊断依据　　1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。　　2.发热。　　3.肺实变体征和(或)湿性音。　　4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。　　5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。　　以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

CAP病原谱 5 10 15 20 25 30 肺炎链球菌肺炎衣原体* 病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体 Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其它 PER Many cases do not have a bacteriologic diagnosis due to lack of adequate specimen capture both respiratory and blood limited use of cultures before antibiotics Still, main cause is Strep pneumoniae Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】 * Data from six studies Woodhead, MA (1998)

社区获得性肺炎病原菌门诊病人 40~50%病原体不明肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.7～13% 住院但不入ICU 肺炎链球菌20～60％流感嗜血杆菌3~10% 金黄色葡萄球菌、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

CAP诊断思路化脓性病原体引起典型高热、咳嗽脓痰、气短胸痛肺炎支原体、衣原体、军团菌等不典型头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

CAP治疗（1） AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素——红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

CAP治疗（2）门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d， tid × 10d），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌Ⅲ代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

4. HIV感染患者肺炎社区获得性细菌性肺炎最常见其它病原菌也应考虑，尤其CD4减少者肺结核表现常不典型，20% HIV相关肺结核CXR检查正常 CD4<200，加TMP/SMX治疗卡氏肺囊虫肺炎(PCP)。若患者PO2小于70 mmHg，强的松40 mg bid可降低PCP死亡率即使得到适当的治疗PCP死亡率也很高，在有低氧血症患者死亡率达20%~40% Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

五、急诊常见其他感染性疾病

1. 急性鼻窦炎表现为鼻腔充血、脓性分泌物及脸部疼痛免疫力正常患者，抗生素不是基本治疗基本治疗：鼻粘膜收缩剂（q4h）、雾化吸入，如上颌窦受累，建议采用半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败者 TMP/SMX 3天疗法与传统10天疗法疗效相同阿莫西林价廉，对流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、厌氧菌无效；阿奇霉素依从性好，但厌氧菌、耐药肺炎球菌无效；对青霉素高度耐药肺炎球菌所致的严重的、顽固性感染考虑万古霉素 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

2. 中耳炎尽管并没有科学根据，在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛一个大宗的回顾性研究(n=5,400)显示81%中耳炎患者可自发地临床好转最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松（剂量为50 mg/kg）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用抗生素为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

3. 急性咽炎通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组β溶血性链球菌 (GABHS) 咽炎并给予抗生素治疗有如下两条以上表现应考虑GABHS感染：发热超过38.3℃；咽部及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽推荐使用单剂苄星青霉素 G 治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎，体重27 kg以下者 60万u，im，27 kg以上者 120万u，im 对青霉素过敏者，口服红霉素10天或阿奇霉素5天临床试验证实激素（地塞米松或倍他米松）可缩短咽炎的临床病程，但同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症；有报道既往健康的未成年患者加用激素导致全身性感染而死亡；HIV感染、妊娠妇女、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

4. 性传播疾病（STDs）盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗，可用头孢曲松肌注+多西环素（疗程14天）。近来提倡：“氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西环素 100 mg bid”（疗程14天），但该方案较昂贵，且不易坚持完成全疗程怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体，因为两者合并感染率高达 40%。可用环丙沙星 500 mg或头孢克肟（世福素）400 mg （￥103）口服1次，+阿奇霉素 1g口服1次。阿奇霉素贵，但依从性较多西环素（需要10天疗程）好最近一项研究显示，386名女性患者给予多西环素治疗盆腔感染，仅有 1/3患者依从性良好，41％患者在4天后终止治疗，其它患者则从未遵医嘱服药除了多西环素外，上述治疗均未兼顾到梅毒。所有性病患者须做梅毒血清学检查。①早期梅毒：苄星青霉素（240万U ，IM）q2w；②晚期梅毒（> 1年或病程不明者）：q3w；③神经梅毒：住院予青霉素（400万U IV q4h×2w） Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

5. 尿路感染（UTI）单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹诺酮类药物治疗3天糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及65岁以上患者，可将疗程延长到7天。孕妇：阿莫西林、Ⅰ代头孢、呋南唑酮肾盂肾炎患者应治疗14天无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用

1. 外伤后预防性应用抗生素适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后3天，如复查时发现有感染，治疗应延长 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

伤口感染治疗表现：红、肿、热、痛+脓液形成致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌拿破仑军队医师 Zacharia JF发现蛆吞食腐烂坏死物质，不吞食活组织；美国内战期间开始蛆治疗伤口感染；一战期间Johns Hopkins Baer WS医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果现常用：Ⅰ代头孢/耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污染伤口Ⅱ/Ⅲ代头孢、BL/BLI，+/-克林霉素治疗专性厌氧菌 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

2. 足部刺伤急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为10%，常导致骨髓炎抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用可选用TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜患者须随访并指导其进行伤口自我检查 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

3. 破伤风破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫青霉素：1000万U/d，静滴，q6h×10~14d，但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，0.915 ，静滴，q12h×10~14d Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

4. 狂犬病狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，各1000u，注射于伤口周围和臀部肌肉）20 IU/kg尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，2ml）于伤后当日、第3, 7, 14, 28天三角肌内各肌注1 ml Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

5. 猫咬伤少见但感染危险性高，大多数（80%）是出血败血性巴斯德菌引起推荐使用安灭菌375 mg tid (￥29/日) 其他可选：青霉素V 500 mg tid，多西环素100 mg tid，复方新诺明 1#~2# bid Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

猫抓病（CSD）病原体：巴尔通体（G-杆菌）→菌血症病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史表现：抓伤后2w抓伤皮肤出现直径3~4mm实性疣状丘疹；2~4w抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径6~7cm；血清巴尔通体抗体检测阳性治疗：可口服利福平、环丙沙星、TMP/SMX，静脉制剂庆大霉素最有效 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

6. 狗咬伤占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感染危险性较低 (5%)，感染常是混合感染没有证据标明预防性抗生素治疗可获益然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭菌或TMP/SMX 1# bid 脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌（C. Canimorsus）感染所致败血症及死亡率增加 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

7. 人咬伤人咬伤时发生感染率为50％，紧握的拳头被咬伤时感染危险性更大可并发侵蚀艾肯菌感染（G-杆菌）推荐用安灭菌进行预防性治疗5天替代方案：口服喹诺酮类+克林霉素急诊出院后进行24小时随诊并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫0.06 ml/kg IM。 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

七、暴露后处理

1. HIV暴露最危险的是医务人员被含HIV血液的锐器刺伤通过利器刺伤而传播HIV的发生率是0.3%。如果是被中空的针刺伤或刺得很深，或者在刺入时将血注入，这一比率会更高作为传染源的患者体内的病毒数量越多和／或CD4阳性细胞越少，也会增大医务人员感染HIV的机率 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

2. HBV、HCV暴露血液途径严重暴露于HBV，而事前未接种乙肝疫苗，事后也未采取暴露后预防的医务工作人员，被感染的危险为6%~30％被HCV阳性感染源污染的锐器刺伤后，感染HCV的危险有2%~7%。绝大多数HCV感染者会发展成为病毒的慢性携带者，而且2/3会表现出肝酶的升高 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

防范措施在处理每个病人之前要洗手在接触体液或可能受体液暴露的任何操作时，要戴手套，戴手套可将由伤口进入的血液量减少一半以上在进行有可能被喷溅到患者体液的操作时，穿保护性的工作服当有被体液喷溅的危险时，应用保护性的面罩和护目镜决不再给针头盖针帽 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

3. 甲型流感雷曼他定（甲基金刚烷胺）200 mg qd，疗程尚未确定达菲 75mg bid 5~7天建议急诊医师（有可能将流感传染给患者）每年接受流感疫苗接种 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

4. 脑膜炎球菌预防环丙沙星 750 mg每月一次对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松 125 mg IM Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

5. 结核皮试阳性* 直径≥5mm定为阳性者见于：HIV，近期结核患者密切接触者，结核病愈后CXR持续者 ≥10mm定为阳性见于：来自结核病高发区的外来人口，静脉药瘾者，低收入人群 ≥15mm：均定为阳性异烟肼 300 mg qd 6个月（或900 mg 每周2次 12 个月)，使死于结核的危险性由超过6%降至接近于零 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

6. 患者遭遇性暴力可给予环丙沙星 (500 mg) 或头孢克肟（400 mg）加阿奇霉素 (1g) 1次口服并予乙肝免疫球蛋白 (0.06ml/kg IM) Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

感染性疾病相关网址 homepages.ihug.co.nz/~jfung/infectious.html Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

谢谢 Thank You Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】

急诊科抗生素的合理应用.

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