辨少阳病脉证并治.

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1 辨少阳病脉证并治

2 学习目的和要求： 熟悉少阳的生理、少阳病的病因病机、治禁。 掌握少阳病提纲的意义。 背诵原文：263条、96条。 熟悉少阳本证与兼变证。

3 病位 病机 太阳病 表 营卫失调 阳明病 里 邪热盛极 少阳病 半表半里 枢机不利

4 概念 阳明（二阳）——作用于胃肠道 少阳（一阳）——作用于全身 “阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也。” 《素问·天元纪大论》
“阴阳之三也何谓？岐伯曰：气有多少，异用也。” 《素问·至真要大论》 太阳（三阳）——作用于体表 阳明（二阳）——作用于胃肠道 少阳（一阳）——作用于全身

5 概说 一、病变部位 二、成因 三、生理 四、特点与证候分类 五、治法和治禁

6 概说 一、病变部位： 外感热病过程中，病邪由表入里的中间阶段。 手少阳三焦经、腑 ，与手厥阴心包 少阳 表里 足少阳胆经、腑 ， 与足厥阴肝 足少阳胆经 病变部位 足少阳胆腑 手少阳三焦

7 概说 二、成因 邪侵少阳，枢机不利，胆火内郁。 少阳本经受邪 太阳病 （失治、误治） 邪由它经传来 三阴病（正气来复） 厥阴病（相表里关系）

8 三、生理 （一）足少阳胆 行头身之侧，入季胁 足少阳胆经 布胸腔，过心脏 络肝属胆 藏精汁 喜疏泄 足少阳胆腑 主决断 寄相火

9 三、生理 （二）手少阳三焦 行上臂外侧，至肩入缺盆 手少阳三焦经 布于胸中，散络心包 （与心包经互联） 下贯膈属三焦 元气之别使，司气化 手少阳三焦经 水谷之道路，主决渎，调水道

10 三、生理 胆腑疏泄正常——枢机运转 胆与三焦 经脉相连 三焦通畅——水火气机升降自如 “上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”《灵枢·营卫生会》

11 四、特点和证候分类 （一）特点： 胆经郁热，胆火上炎： 口苦、咽干、目眩。 正邪分争，木郁克土，枢机不利： 往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、 默默不欲食、脉弦细等。

12 兼心神不宁——加镇心安神药，如柴胡加龙骨牡蛎汤。
四、特点和证候分类 （二）证候分类： 1、经证：目赤耳聋、胸胁苦满、往来寒热； 2、腑证：咽干、目眩、心烦喜呕、 默默不欲饮食。 3、兼证： 兼太阳表证——加解表药，如柴胡桂枝汤。 兼阳明里实——大柴胡汤。 兼太阴脾虚——柴胡桂枝干姜汤。 兼心神不宁——加镇心安神药，如柴胡加龙骨牡蛎汤。

13 概说 五、治法和治禁 （一）治法 少阳主枢，其气畏郁——和枢机、解郁结； 和解以疏郁。 太阳主表，其气畏闭——发汗以启闭 阳明主里，其气畏亢——清、下以平其亢

14 五、治法和治禁 （二）治禁 禁汗、禁吐、禁下。 “少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊， 甚则吐下利不止，水浆不入命难生。” 《医宗金鉴》

15 少阳病转归： 1、痊愈：虽正气不足，但邪亦不甚，若治得法，多能表解里 和而愈。 误、失治伤津化燥，邪入阳明 2、 传经 误下伤阳入太阴
2、 传经 误下伤阳入太阴 表里相传入厥阴 误治邪陷，热与痰水相结成结胸 3、 变证 误治伤正，热与寒结成痞证 误用吐下，胆气虚损，心悸烦惊

16 少阳病辨证纲要

17 一、少阳病提纲 【原文】少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 （263/P146） 【提要】少阳病辨证提纲。 【分析】 胆火上炎，灼伤津液，火气为病： 口苦（气郁化火，胆火上炎，胆汁上逆） 咽干（胆火上炎，灼伤津液） 目眩（胆火循经，上扰目窍）

18 二、少阳病治禁 【原文】少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 （264/P146） 【提要】论少阳中风证的症状、治禁及误治后的变证。 【分析】 少阳中风证的症状、治禁及误治后的变证。 耳聋目赤（少阳主相火，为风邪所犯，风火相煽，循经上扰，清窍不利） 胸满而烦（邪滞少阳经脉，枢机不利，胆火内郁） 和解枢机，清降胆火 误用吐、下 耗伤气血 胆气内虚，心失所养 悸而惊

19 二、少阳病治禁 【原文】伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸 。（265/P147） 【提要】论少阳病禁用汗法以及误汗后的变证与转归。 【分析】 脉弦（邪犯少阳，胆热内郁，疏泄不利）细（正气不足，抗邪无力） 头痛发热（胆火上扰，清窍不利） 误用发汗 谵语（津液外泄，化燥伤津，内传阳明，热扰心神） 胃和 愈 胃不和 热盛津伤 阴血不足，心失所养 烦而悸

20 三阳病头痛发热症状于临床上的脉证鉴别： 类别 主证 部位 主脉 太阳病 头痛发热而恶寒 痛连项背 脉浮 阳明病 头痛发热，不恶寒反恶热
痛在前额 脉大 少阳病 头痛发热，往来寒热 痛在两侧 脉弦细

21 少阳病治禁： 禁汗、禁吐、禁下。 条文264、265与 条文179：“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥实，大便 难是也。”
“少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊， 甚则吐下利不止，水浆不入命难生。” 《医宗金鉴》

22 补充： １、后世有注家又结合第179条“少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也”，补充了少阳病当禁用利小便，于是就有了少阳四禁之说。 ２、其实少阳病的禁忌，是强调在复杂的病证之中，只要有少阳病枢机不利证的存在，在治疗上就应当以和解少阳为基础，不能单独使用汗、吐、下、利小便等方法。但在和解少阳的基础上，完全可以根据具体情况，兼用汗法、吐法、下法和利小便。

23 少阳病本证

24 一、小柴胡汤证 【原文】伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 （96/P147） 【提要】少阳经腑受邪，枢机不利的临床证治。 【分析】 往来寒（邪胜则热郁不发）热（正胜则热郁外达）正邪交争，互有胜负 胸胁苦满（少阳经脉下胸中，贯膈，循胁里；邪犯少阳，经气不利） 嘿嘿（肝胆气郁，疏泄失职）不欲饮食（疏泄失司，胃气不和） 心烦（胆火内郁，上扰心神）喜呕（胆热犯胃，胃失和降） 或见证：胸中烦而不呕、渴或不渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、 小便不利、身微热、咳。 胆热内郁，枢机不利，脾胃失和 和解少阳，畅达气机。——小柴胡汤

25 少阳病主症 条文263： 胆火上炎 口苦、咽干、目眩 火气为病 条文96 ： 枢机不利 往来寒热、胸胁苦满、 疏泄失职 心烦喜呕、默默不欲饮食 脉弦细

26 一、小柴胡汤证 【原文】血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之 。 （97/P148） 【提要】少阳病病因病机及转属阳明的证治。 【分析】气血不足，复被邪侵，邪结胁下： 往来寒热，休作有时（正邪分争于少阳半表半里） 嘿嘿不欲饮食（胆热内郁，疏泄失常） 胁下痛（邪滞经脉，胆与两胁部位较高，故云“邪高”） 腹痛（邪气乘脾，腹痛部位偏下，故云“痛下”） 呕逆（胆热犯胃，胃气上逆） 服小柴胡汤后 渴 （若多饮，伴阳明证者） 属阳明证

27 一、小柴胡汤证 【原文】本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤（266/P148）
【提要】太阳病转入少阳病的脉证与治法。 【分析】太阳病不解，转入少阳，症现： 胁下硬满 干呕不能食 往来寒热 病在少阳 尚未吐下 脉沉紧 治当和解 宜小柴胡汤

28 一、小柴胡汤证 小柴胡汤： 柴胡15克 黄芩12克 半夏9克 生姜9克 人参9克 甘草3克 大枣4枚 柴胡透达少阳之邪 解除寒热往来，胸胁苦满 黄芩清泄胆腑之热 半夏、生姜和中 止呕 人参、甘草、大枣 鼓舞正气

29 或然症 加 柴胡 黄芩 半夏 生姜 人参 甘草 大枣 胸中烦而不呕 X 瓜蒌实 若渴 ++ 腹中痛 芍药 胁下痞硬 牡蛎 心下悸，小便不利
茯苓 不渴，身微热 桂枝 咳嗽 五味子、 干姜

30 一、小柴胡汤证 【原文】伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101/P150） 【提要】小柴胡汤的运用原则及柴胡证误下后的证治与机转。 【分析】 “伤寒中风”至“不必悉具”——小柴胡汤的运用原则。 “凡柴胡汤病证而下之”至“却复发热汗出而解”—— 误下后的证治与机转。 蒸蒸而振 战汗 发热汗出

31 一、小柴胡汤证 【原文】伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99/P151） 【提要】三阳证见，治从少阳之法。 【分析】 身热恶寒（邪郁太阳之表） 颈项强（三阳兼有之症） 胁下满（邪犯少阳） 手足温（阳明热盛，达于四末） 而渴（津液耗损） 表邪已微而去，里热已成未盛， 邪郁少阳，治从少阳。

32 补充：三阳同病从少阳入手的原因： 太阳之邪——汗解 少阳病禁用汗法、下法 阳明之邪——清里 少阳主枢，内调阳明，外达太阳 使太阳之邪从外而解，阳明之热从里而消 “上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解” （230/P152）

33 一、小柴胡汤证 【原文】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100/P151） 【提要】少阳兼里虚寒证，治宜先补后和。 【分析】 阳脉涩（脾胃虚弱，气血不足） 阴脉弦（沉取弦而不和缓，弦为少阳病主脉，亦主痛证） 腹中急痛（脾气虚弱，气血俱亏，加之邪郁少阳， 木邪乘土，筋脉失养） 先补本虚——小建中汤，健运中州，扶正祛邪； 服汤后，脉弦不解，痛犹未止——小柴胡汤，运转枢机，泄木和中。

34 小柴胡汤证腹痛的虚实辨治： 脉证 病理机制 治法 用药 腹中痛 脉弦 胆木内郁，横逆犯脾 和解少阳， 和络止痛 小柴胡汤去 黄芩加芍药
（第96条） 胆木内郁，横逆犯脾 和解少阳， 和络止痛 小柴胡汤去 黄芩加芍药 腹中急痛 脉浮取而涩，沉取弦而不缓 脾胃虚弱， 气血不足 温中补虚， 和解少阳 先用小建中汤 后用小柴胡汤

35 一、小柴胡汤证 【原文】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229/P151） 【提要】阳明病柴胡证未罢的证治。
【分析】 潮热 大便溏 小便自可 胸胁满不去 里实未成而以少阳病为主 小柴胡汤

36 一、小柴胡汤证 【原文】阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230/P152） 【提要】阳明病柴胡证未罢的证治。 【分析】 胁下硬满（不在腹） 阳明腑实证未成，燥热尚轻 舌苔白（不黄不燥） 不大便（邪阻少阳，三焦不利，津液不布，胃肠失润） 而呕 （少阳病主证）

37 一、小柴胡汤证 条文229，230 阳明病柴胡证未罢的证治。 小柴胡汤 胃气因和，身濈然汗出而解 疏利三焦，调达上下 —— 上焦得通
疏利三焦，调达上下 —— 上焦得通 小柴胡汤 宣通内外，和畅气机 —— 津液得下 胃气因和，身濈然汗出而解

38 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱， 五经并行。”
（《素问•经脉别论》） “三焦者，决渎之官，水道出焉。” （素问•灵兰秘典论〉） “三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”　　 　　　　　　　　 （《灵枢•本脏篇》）

39 一、小柴胡汤证 【原文】伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148/P152） 【提要】辨阳微结证的证治及其与纯阴洁证的鉴别。

40 一、小柴胡汤证 【分析】条文148 【提要】辨阳微结证的证治及其与纯阴洁证的鉴别。 “伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。” 头汗出（阳郁不宣，但蒸于上） 微恶寒（表证尚在） 表证——“必有表” 手足冷（阳郁于里不达四末） 心下满 邪结胸胁 口不欲饮食 气机不利 里证——“复有里” 大便硬 胃气失和 脉细（结合前后文当为脉沉紧而细，是阳郁于里，脉道滞涩） 较之阳明里实燥结之证，热结尚浅，且表证未解，故称阳微结。

41 一、小柴胡汤证 【分析】条文148 “脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。” 头汗出（少阴病阴寒内盛，不得有汗；阳亡汗出，必伴虚阳外越之证候） 微恶寒 类似少阴病纯阴结证，但少阴是脏气衰微， 手足冷 阴寒内盛的里虚寒证，邪入于里，外无表证。 故根据上述两点，虽脉见沉紧，不得认为是少阴病。

42 补充：鉴别 临床表现 病机 阳微结 微恶寒、发热，头汗出，心下满，口不欲食，大便硬。“必有表，复有里也” 枢机不利，气机微结， 热郁于内
阴微结 无热恶寒，四肢厥冷，无汗，小便清长，大便结滞等。“不得复有外证，悉入在里” 少阴阳虚，阴寒微结

43 补充：“但头汗出”条文比较 阳明热郁胸膈证，少阳热郁兼脾寒的柴胡桂枝干姜证，也有“但头汗出”。其机制不外是热郁于内而不得外越，而郁热上蒸；或津亏有热而作寒无源两种情况。
病机 证型 148 少阳枢机不利，三焦热郁，热不能外越则身无汗，郁热上蒸 则头汗出 少阳阳微结证 111 太阳中风，无用火劫发汗，津液虚损， 虽为火热蒸迫，已汗出无源，仅见“但头汗出，剂颈而还” 134 太阳表证误下，湿热互结，热受湿邪牵制而不得外越，而头为诸阳之会，阳热上蒸，故“但头汗出，余处无汗，剂颈而还” 湿热郁蒸发黄证 136 水热互结于胸胁，热邪不得外越，身无汗，阳热上蒸，而见“但头微汗出” 水热互结大结胸证

44 一、小柴胡汤证 【分析】条文148 “可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 小柴胡汤——和解枢机，宣通内外 头汗出 微恶寒 表证 透达外之表邪 手足冷 心下满 口不欲饮食 里证 清解在里之郁热 大便硬 调和胃气以通大便

45 二、小柴胡汤禁例 【原文】得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（98/P153） 【提要】辨表病里虚误下后的变证及小柴胡汤的禁例。 【分析】“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。” 脉迟（表证不当脉迟）浮弱， 表 恶风寒（风寒未罢） 手足温（为太阴独有，少阴、厥阴之脉迟，则应手足厥冷） 里 脾阳素虚，感受风寒，表里兼病——温中解表

46 二、小柴胡汤禁例 “医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。” 误下则中气大伤，脾阳受损，寒湿内生： 不能食（脾失健运，受纳无权） 胁下满痛（脾虚不运，寒湿郁滞，气机不利） 面目身黄（寒湿内郁） 小便难（脾失转输，水不下行） 颈项强（表证未解，邪郁经脉） 误投小柴胡汤 ，苦寒伤中，脾气虚弱， 中气下陷，泄利下重。

47 二、小柴胡汤禁例 “本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。” 渴（脾虚失运，气不化津，津不上承） 呕（饮邪犯胃，胃气上逆） 当温阳化气，健脾化饮。 妄投小柴胡汤 ，则苦寒伤阳，胃气衰败 食谷者噦。

48 二、小柴胡汤禁例 条文98 辨表病里虚误下后的变证及小柴胡汤的禁例。 脉迟浮弱，恶风寒 脾阳不足 本渴饮水而呕 中虚饮停 不宜小柴胡汤
脉迟浮弱，恶风寒 脾阳不足 不能食，胁下满，身目黄，小便难 健运失职 本渴饮水而呕 中虚饮停 不宜小柴胡汤

49 小柴胡汤证 病机 条文98 脉弦细 胆热内郁， 疏泄不利 脉迟浮弱 脾阳素虚，感受风寒 往来寒热 正邪交争， 互有胜负 恶风寒 风寒未罢 胸胁苦满 邪犯少阳， 经气不利 胁下满痛 寒湿郁滞，气机不利 不欲饮食 影响脾胃 不能食 脾失健运，受纳无权 心烦喜呕 胆火扰心， 胆热犯胃 呕 饮邪犯胃，胃气上逆 或渴 胆火伤津 渴饮水 脾失运化，津不上承 或小便不利 三焦气化 失司 小便难 脾失转输，水不下行

50 一、小柴胡汤证 小柴胡汤： 柴胡15克 黄芩12克 半夏9克 生姜9克 人参9克 甘草3克 大枣4枚 柴胡透达少阳之邪 解除寒热往来，胸胁苦满 黄芩清泄胆腑之热 半夏、生姜和中 止呕 人参、甘草、大枣 鼓舞正气

51 少阳病兼变证

52 少阳病兼变证 一、少阳病变证治则 二、柴胡桂枝汤证 三、大柴胡汤证 四、柴胡加芒硝汤证 五、柴胡桂枝干姜汤证 六、柴胡加龙骨牡蛎汤证 七、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证 八、太阳少阳并病刺法 附：热入血室证

53 少阳病兼变证 一、少阳病变证治则 【原文】若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。（267/P154） 【提要】论少阳病误治后的变证与治则。 【分析】 少阳病经吐、汗、下、温针 变证、坏病 “知犯何逆，以法治之。”

54 二、柴胡桂枝汤证 【原文】伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146/P154） 【提要】论少阳兼太阳表证的证治。 【分析】 伤寒六七日（太阳病解除之期） 太阳病邪未解 发热微恶寒，支节烦疼（外证未去） 微呕，心下支结（少阳枢机不利，胆热犯胃）又并入少阳 小柴胡汤、桂枝汤各半量 和解少阳，兼以解表。

55 二、柴胡桂枝汤证 辨治要点： 病机：邪犯少阳，太阳表证未解。 主症：发热，微恶风寒，肢解烦疼， 微呕，胸胁心下微满， 伴有舌苔薄白，脉浮弦。 治法：和解少阳，兼以解表。 方药：柴胡桂枝汤。

56 三、大柴胡汤证 【原文】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。。（103/P155） 【提要】论少阳兼太阳表证的证治。 【分析】太阳病已罢，邪传他经，谓之过经。 “柴胡证仍在”，可知邪气传入少阳，机转可能性： 1）正气旺，未因误下而成变证，柴胡证仍在，仍以小柴胡汤； 2）服汤后，病症加重，出现： 喜呕 呕不止（少阳胆热犯胃，热壅阳明，胃气上逆） 胸胁苦满 心下急（邪入阳明，胃热结聚，气机阻滞） 郁郁微烦（少阳气郁，热扰心神） * 当见：腹满痛、不大便等阳明里实之证。 和解少阳，通下里实——大柴胡汤

57 三、大柴胡汤证 【原文】伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165/P156） 【提要】论少阳病与阳明里实的证治。 【分析】 伤寒发热（自当汗出表解， 邪已化热 汗出不解 今汗出热不解， 内传阳明 心中痞硬、呕吐 （机理与103互参） 下利 （阳明燥热结实，迫液旁流，故必下利清水，污浊臭秽） 和解少阳，通下里实——大柴胡汤

58 少阳病兼变证 三、大柴胡汤证 辨治要点： 病机：少阳枢机不利，阳明腑实结聚。 主症：寒热往来，胸胁苦满，郁郁微烦，呕不止，
心下急或痞硬，大便秘结或下利臭秽不爽， 伴见小便色黄，舌红苔黄少津，脉弦数。 治法：和解少阳，通下里实。 方药：大柴胡汤。

59 大柴胡汤： 柴胡24克清泻少阳胆热，疏理少阳胆郁 黄芩9克既清少阳胆热，兼清阳明胃热 芍药9克与柴胡相合，疏泻胆热，兼缓心下拘急 枳实4克行气消痞，使胃气降，胃热解 大黄6克泻热畅达腑气，洁净胃肠而荡涤浊物 半夏12克 和胃降逆，中焦气机，兼制大黄、黄芩之寒凝 生姜15克 大枣12枚调和诸药，使寒药不凉，降而不伐。 （剂量取自《经方配伍用药》中国中医药出版社）

60 四、柴胡加芒硝汤证： 【原文】伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104/P157） 【提要】论少阳病兼阳明里实误下后的证治。 【分析】 “伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利”： 误治前病情： 伤寒十三日不解（说明邪气有向里传变之势） 胸胁满而呕（知邪传少阳，枢机不利，胆热犯胃） 日晡所发潮热（知邪入阳明，燥热结实，当见大便难下） 证属少阳兼阳明里实，和解兼通下，自可两解而愈； 现反见微利（与病情不符，须探原委）

61 四、柴胡加芒硝汤证： 下利之因: “此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。” 误治后的处理: “潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”： 要点： 1、热实证误用温下法，造成实热、里实证现； 先以小柴胡汤和解少阳，冀枢机运转， 上焦得通，津液得下，胃气因和，阳明得解。 2、若阳明燥热较甚，病证不愈， 再以柴胡加芒硝湯于和解中， 兼泻下燥热。

62 少阳病兼变证 四、柴胡加芒硝汤证： 辨治要点： 病机：邪犯少阳，兼阳明里实， 燥热较甚，正气偏虚。 主症：胸胁满而呕，日晡所发潮热， 伴有下后微利。 治法：和解少阳，泻热去实。 方药：柴胡加芒硝汤。

63 少阳病兼变证 四、柴胡加芒硝汤（和解泻热之轻剂） 和解少阳 小柴胡汤 运转枢机 泄下燥热 芒硝 软坚通便

64 主症表现 病机 大柴胡汤证 胸胁苦满、口苦、大便硬或下利 胆热与大肠热俱重 柴胡加芒硝汤证 胸胁苦满或潮热为重 胆热为主，阳明大肠热居次

65 五、柴胡桂枝干姜汤证 【原文】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147/P158） 【提要】论少阳病兼水饮内结的证治。 【分析】伤寒五六日，用过汗下法，病不解，出现： 胸胁满微结（枢机不利，经气郁滞，寓有水饮内结） 小便不利（三焦决渎失职，水道不调） 渴（三焦气化失司，津不上承，加之胆火灼津） 而不呕（邪在胸胁而胃气尚和） 但头汗出（郁热为水饮所遏，不能外达而上蒸） 往来寒热（邪犯少阳，邪正相争，互有胜负） 心烦（胆火内郁，上扰心神） 少阳胆及三焦俱病

66 少阳病兼变证 五、柴胡桂枝干姜汤证： 辨治要点： 病机：少阳枢机不利，水饮内结。 主症：往来寒热，心烦，胸胁满未结，小便不利， 渴而不呕，但头汗出。 治法：和解少阳，温化水饮。 方药：柴胡桂枝干姜汤

67 少阳病兼变证 五、柴胡桂枝干姜汤： 柴胡、黄芩：清解少阳，解经邪，畅气机 甘草、干姜：温补脾阳 桂枝：通阳化气，协调阴阳，畅达三焦 天花粉 ：生津止渴 牡蛎：散气机之凝结 寒温并用，既和解枢机，又温化水饮。 初服邪正相争 微烦 复服气机宣通，表里皆和 周身汗出而愈。

68 补充： １、现代临床应用柴胡桂枝干姜汤，从临床表现方面，主要抓胁痛、口渴、便溏三个主症；从病机角度说，主要抓肝胆郁热、脾虚、津伤。 ２、因此本方出用于治疗肝胆疾患又兼太阴脾家虚寒、津液损伤的证候，既有口苦、口渴、心烦、胁痛、肝功能异常等表现，又有便溏、腹胀、纳差等特征。 ３、治疗慢性结肠炎又兼有肝胆郁热者，既有下利经久不愈，又有胁痛、脉弦、口干、口苦等表现。 ４、治疗糖尿病以口渴为主，又伴有肝郁脾虚者。

69 六、柴胡加龙骨牡蛎汤证 【原文】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107/P159） 【提要】论少阳邪气弥漫，烦惊谵语的证治。 【分析】 伤寒八九日，下之，正气受损，邪气乘虚内陷， 胸胁苦满，心烦惊惕、谵语、小便不利、一身尽重，不可转侧。 邪犯少阳，弥漫三焦，表里俱病，虚实互见 和解少阳，通阳泄热，重镇安神。 柴胡加龙骨牡蛎汤

70 少阳病兼变证 六、柴胡加龙骨牡蛎汤： 小柴胡汤和解少阳， 运转枢机，畅达三焦 桂枝通阳 寒温同用 温阳化气利水 茯苓利水、安神 安内解外
桂枝通阳 寒温同用 温阳化气利水 茯苓利水、安神 安内解外 大黄泻热和胃 龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神 *铅丹有毒，可代以琥珀粉、生铁落、磁石等。

71 方证 症状 病机 治则 柴胡加龙骨牡蛎汤 胸满烦惊，谵语， 小便不利，身重。 少阳胆热气郁 ，郁热扰心。 和解少阳，泄热安神。 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 惊狂，卧起不安，心慌，心悸。 心阳亏虚，心神不敛，复被痰扰。 温通心阳，潜镇安神，兼以涤痰。

72 七、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证 【原文】太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172/P161） 【提要】论少阳郁热内迫阳明下利或呕吐的证治。 【分析】 少阳邪热内迫阳明，胃肠升降功能失职 下利灼肛，或下利黏腻而不爽，有热臭气， 甚则里急后重，腹痛，或见呕吐； 伴发热，口苦，小便短赤，脉弦数。 清热止利，或兼和胃降逆。 黄芩汤，或黄芩加半夏生姜汤。

73 少阳病兼变证 七、黄芩汤： 黄芩9克苦寒 清泻少阳郁热 芍药6克酸苦微寒 缓急止痛 清热止利 甘草6克、大枣12枚 益气和中
黄芩9克苦寒 清泻少阳郁热 芍药6克酸苦微寒 缓急止痛　　　 清热止利 甘草6克、大枣12枚 益气和中 （剂量取自《经方配伍用药》中国中医药出版社） *仲景用黄芩有三偶： 气分热结者，与柴胡为偶，以清气分之热； 血分热结者，与芍药为偶，能泄迫血之热； 湿热中阻者，与黄连为偶。方解热生之湿。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邹润安

74 主要症状 病机 特征 大柴胡汤证（165） 下利 少阳病兼阳明里实 1）利下甚，利下物臭 秽难闻 2）泻下清水无粪便， 即热结旁流证 大承气汤证（256） 阳明少阳合病，邪热盛实，热迫津液下泄。 1）伴潮热、腹满疼痛、 不欲食 2）热结旁流 黄芩汤证（172） 少阳郁热内迫阳明 肛门灼热，利而不爽 葛根汤证（32） 太阳阳明合病，表证不解，内迫阳明，致大肠传导失司。 1）水粪杂下 2）无恶臭、无肛门灼 热。

75 症状 病机 特征 大柴胡汤证 呕吐 热邪扰胃，胃气不降 1）呕吐频繁 2）伴胃脘疼痛或拘急 黄芩加半夏生姜汤证 寒邪扰胃，胃气上逆 1）呕吐较轻 2）胃脘支结伴有凉感

76 【原文】 太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦。五日谵语不止，当刺期门。（142/P162） 太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（171/P162） 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。（150/P162） 【提要】论太阳少阳并病的证治及禁忌。

77 少阳病兼变证 八、太阳少阳并病刺法 条文142, 170, 150：太阳少阳并病的证治及禁忌。 刺期门以泄热安神 因势利导，随实宣泄
头项强痛（邪在太阳，经气不利） 眩冒（邪犯少阳，循经上扰） 时如结胸（经气郁结较甚） 心下痞硬（邪郁少阳，经气壅滞） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 太少并病，病机偏重于经脉 因势利导，随实宣泄 大椎（六阳之会）发越邪热；肺俞（肺合皮毛）解太阳之邪； 肝俞（肝胆表里）泄少阳之邪。 误汗　　　　木火愈炽，扰及神明　　　谵语、脉弦 刺期门以泄热安神

78 热入血室证 【原文】 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。（143/P164） 妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144/P164） 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。（145/P165） 阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。（216/P141） 【提要】论热入血室的证治与禁例。

79 热入血室证 条文143, 144, 145与 216 成因：外感病时，经水适来或适断，血室（胞宫）空虚， 外邪乘虚而入。 证候治法：
　　　　　　　　　　胸胁下满痛，如结胸状 　 １、肝经气滞血结　 　　　　　　　　　　　　刺期门　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　暮则谵语，如见鬼状　　　　　 2、 少阳枢机不利 寒热交作如疟状 小柴胡汤加凉血活血药如丹皮、赤芍、茜草。 *两种证型，两种治法，不得混淆。

80 热入血室，血属阴，血室属里 昼行于阳，血室热减 “昼日明了” 卫气 夜行于阴，合血分热 “暮则谵语”

81 热入血室证 条文 216（见于阳明病篇） “阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而写之，濈然汗出则愈。” 。（216/P141） 邪气来自阳明，和血相结， 血热上扰，肝不藏魂 暮则谵语，经量增多； 血热互结，热不得越 但头汗出 刺期门，出血，以散邪热。

82 鉴别（补充） 寒热症状 发作节律 太阳病 发热恶寒并见， 持续存在，不呈发作性 少阳病 往来寒热， 发无定时，没有明显的昼轻夜重之节律变化 疟疾 先寒战后壮热， 头痛如裂，继之汗出热退，至次日，或间日，或三日定时而发

83 少阳病兼变证 一、少阳病变证治则 二、柴胡桂枝汤证 三、大柴胡汤证 四、柴胡加芒硝汤证 五、柴胡桂枝干姜汤证 六、柴胡加龙骨牡蛎汤证 七、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证 八、太阳少阳并病刺法 附：热入血室证

84 主症表现 病机 大柴胡汤证 胸胁苦满、口苦、大便硬或下利 胆热与大肠热俱重 柴胡加芒硝汤证 胸胁苦满或疼痛为重 胆热为主，阳明大肠热居次

85 主要症状 病机 特征 大柴胡汤证（165） 下利 少阳病兼阳明里实 1）利下甚，利下物臭 秽难闻 2）泻下清水无粪便， 即热结旁流证 大承气汤证（256） 阳明少阳合病，邪热盛实，热迫津液下泄。 1）伴潮热、腹满疼痛、 不欲食 2）热结旁流 黄芩汤证（172） 少阳郁热内迫阳明 肛门灼热，利而不爽 葛根汤证（32） 太阳阳明合病，表证不解，内迫阳明，致大肠传导失司。 1）水粪杂下 2）无恶臭、无肛门灼 热。

86 主要症状 病机 特征 大柴胡汤证 下利 1）大肠热盛 2）大肠热与燥屎结 1）利下甚，利下物臭秽难闻 2）泻下清水无粪便，即热结旁流证 呕吐 热邪扰胃，胃气不降 1）呕吐频繁 2）伴胃脘疼痛或拘急 黄芩汤证 胆热下迫 肛门灼热，利而不爽 黄芩加半夏生姜汤证 寒邪扰胃，胃气上逆 1）呕吐较轻 2）胃脘支结伴有凉感

87 症状 病机 特征 大柴胡汤证 呕吐 热邪扰胃，胃气不降 1）呕吐频繁 2）伴胃脘疼痛或拘急 黄芩加半夏生姜汤证 寒邪扰胃，胃气上逆 1）呕吐较轻 2）胃脘支结伴有凉感

88 方证 症状 病机 治则 柴胡加龙骨牡蛎汤 胸满烦惊，谵语， 小便不利，身重。 少阳胆热气郁 ，郁热扰心。 和解少阳，泄热安神。 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 惊狂，卧起不安，心慌，心悸。 心阳亏虚，心神不敛，复被痰扰。 温通心阳，潜镇安神，兼以涤痰。

89 少阳病传变、预后与小结

90 【原文】伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。（269 /P163） 【提要】辨伤寒表病入里之证。 【分析】 伤寒六七日，病程较长，邪有内传之势。 无大热（指表无大热，发热恶寒、头痛等表证不复存在） 阳去（当理解为病离太阳）入阴（指病邪入里） 邪入阳明，伴不恶寒反恶热，口渴便秘，脉沉实有力 躁烦 邪入三阴，伴吐利，肢厥，脉微 表病入里

91 【原文】伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。（270/P163） 【提要】辨伤寒不传三阴之证。 【分析】能食而不呕（胃气尚和） 【原文】伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。（271/P163） 【提要】辨少阳病欲愈的脉象。 【分析】 邪入少阳，其脉多弦（胆火较盛） 伴症状逐减 （少阳之邪渐退） 向愈 脉小 伴肢冷吐利 （邪胜正衰） 病进

92 【原文】伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。（271） 【提要】少阳病欲愈的脉象。 【分析】 少阳病脉象：弦脉为主，或弦细，或沉紧（沉弦）
补充： 【原文】伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。（271） 【提要】少阳病欲愈的脉象。 【分析】 少阳病脉象：弦脉为主，或弦细，或沉紧（沉弦） 今“伤寒三日，少阳脉小者” 若症状加重 邪盛正衰 病邪内陷 症状同时减轻 少阳之邪已衰 故为欲愈 “大则邪至，小则平”《素问·离合真邪论》

93 少阳病转归： 1、痊愈：虽正气不足，但邪亦不甚，若治得法，多能表解里 和而愈。 误、失治伤津化燥，邪入阳明 2、 传经 误下伤阳入太阴
2、 传经 误下伤阳入太阴 表里相传入厥阴 误治邪陷，热与痰水相结成结胸 3、 变证 误治伤正，热与寒结成痞证 误用吐下，胆气虚损，心悸烦惊

94 少阳病预后 少 治疗得当或正气来复——痊愈 阳 阳明 病 失治误治，邪气内陷——传经 预 三阴 后 正虚邪盛，或治疗不当——变证

95 【原文】阳明病欲解时， 从申至戌上。（193/P143) 太阳病：9am~3pm 阳明病：3pm~9pm 太阴病：9pm~3am 少阳病：3am~9am 少阴病：11pm~5am 厥阴病：1am~7am

96 少阳病欲解时 【原文】少阳病欲解时，从寅至辰上。（272 /P164） 子 （2300~0100）为阴极之时，阴极阳生 　 　 辰 （0700~0900） 寅（0300~0500） 旺 阳 　　　 逐 气 卯 （0500~0700）