糖尿病肾病 与 酮酸饮食治疗.

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1 糖尿病肾病 与 酮酸饮食治疗

2 内容提要 糖尿病流行病学 糖尿病肾病概况 糖尿病肾病的治疗 低蛋白饮食治疗 酮酸饮食治疗

3 1。糖尿病流行病学

4 糖尿病的全球负荷（2000－2030） WHO, March 2003 全球 发达国家 发展中国家 2000 2030 154 m
16.7 33.8 32.9 18.2 52.4 30.7 28.3 9.1 80.9 22.8 42.3 18.6 0.9 1.6 2000 2030 * In million subjects 102% 81% 71% 211% 255% 127% 78% 全球 发达国家 发展中国家 2000 2030 154 m 370 m 55 m 84 m 99 m 286 m

5 世界范围内患病率增加的主要原因为 高热卡摄入 活动减少 社会的老龄化

6 ?

7 糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一。此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。
2。糖尿病肾病概况 糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一。此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。 30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人 发展为糖尿病肾病

8 发病机理 高血糖 肾单位数量↓ 肾小球硬化 肾小球入球小动脉扩张 终末糖基化物产生↑ 高血压 蛋白尿 内皮损伤 系膜损伤 上皮损伤 血栓形成
肾小球高灌注、高压力 IV型胶原增生变性 炎症因子产生↑ 血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑ 肾小球蛋白降解↑ 血浆蛋白滤过↑ 内皮损伤 系膜损伤 上皮损伤 血栓形成 细胞增生 基质增生 系膜间质增生 细胞增殖 蛋白尿 蛋白尿 肾小球硬化 肾单位数量↓ 形成自身恶性循环

9 糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因 任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题

10 糖尿病肾病的自然进程 结构改变 蛋白尿开始 终末期肾病 高血压 时间 (年) 5 20 30 糖尿病开始 临床前的肾病 初期肾病 明显肾病
5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 临床前的肾病 初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高) 明显肾病 (Scr,升高 GFR降低) 幻灯33 I型和II型糖尿病的自然进程是相似的。在最初5年期间，即临床前的肾病阶段，肾脏发生重要的结构改变，但肾功能没有或几乎没有什么改变38。 在接着的5-10年中发生初期肾病，这时虽然肾功能改变仍然非常轻，但出现血压升高并发生微量白蛋白尿。其中许多病人处于高过滤状态38。 在第3阶段 开始出现临床蛋白尿。大多数病人为高血压。高滤过肾单位不再能够代偿肾组织的丧失，血清肌酐将会逐渐升高，反映着肾功能的丧失，这些病人将进展至ESRD。38 RENAAL研究将评价氯沙坦在NIDDM 病人肾病进展中的治疗作用。截止目前，在NIDDM 中还没有公开发表的资料来评价RAAS阻滞对肾病疾病进展至ESRD的过程中的肾保护特征。22 高血压 结构改变 (肾小球基底膜增夺取系膜扩展) Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. Name, date, OH 10 9 40

11 糖尿病肾病的分期 Mogensen 分期 时间 特点 I 增生高滤期 诊断糖尿病2年以内 II 无症状期 >2年 III 早期肾病期
GFR升高 血、尿化验正常 肾血流量(RPF)升高 II 无症状期 >2年 早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张) III 早期肾病期 10-20年 开始出现微量白蛋白尿 GFR正常  高血压(50%) 较显著的肾小球病变 IV 临床肾病期 15-20年 显性肾病  持续蛋白尿 GFR下降  RPF下降 高血压(60%) V 终末肾衰期 20-40年 GFR<10ml/分  高血压(90%) 总体来说，糖尿病肾病是一种从功能上长期(10-15年)潜伏的疾病。它的进展分成5个阶段。在糖尿病的初始阶段，肾脏多数是增大的，处于功能亢进状态。在糖尿病肾病的第I期，肾小球滤过率(GFR)可能较正常高40%且肾血流量增加。因此，肾小球内高血压，超滤过及其导致的肾脏增生是此阶段肾脏异常的最初征兆。随后，在患糖尿病2-3年后，肾小球基底膜出现最初的组织学改变, 但没有任何临床表现。第II期 肾小球内高压和超滤过持续10-20年后，开始出现微量白蛋白尿。第III期 在这一阶段，尿白蛋白排出量在 mg/24小时的范围内(正常人<30mg/24小时)。 微量白蛋白尿是肾小球基底膜损伤的最初临床表现，而且能预测显性肾病的进展。 下一阶段是出现持续的蛋白尿(第IV期)。一旦此阶段开始，肾功能(及肾小球滤过率)就会持续地下降，平均每月下降1ml/min。 请注意：显性糖尿病肾病的预后不良，常常在2-5内发展到终末期肾衰。 (第V期) 可见，在糖尿病患病早期，尚未出现任何临床症状时，肾小球超滤过、系膜增生就早已开始。而高蛋白饮食进一步导致的肾小球超滤过，对防治糖尿病肾病是非常不利的。 Name, date, OH 11

12 GFR与蛋白尿

13 GFR与蛋白尿

14 在2型糖尿病中微量白蛋白尿 预示了肾脏病变的危险性
观察时间 (年) 蛋白尿的累积发生率 （%） 病人组和研究 常规定义的MA Tanaka et al., 1998 Ravid et al., 1993 Ahmad et al., 1997 单次尿标本 Gall and Parving (personal comm.) 其他MA定义 Mogensen, 1984 Yajima et al., 1988 Kawazu et al., 1994 Haneda et al., 1992 6 5 10 9 8 53.1 36.5 20.7 34.8 22.4 35.6 40 33.3 Caramori et al., Diabetes, 2000

15 蛋白尿的基线水平和肾脏病事件相关 Hazard ratio Hazard ratio Primary Composite Endpoint
ESRD 15 10 20 30 10 Hazard ratio Hazard ratio 5 <0.5 2.0 2.95 4.4 5.25 <0.5 2.0 2.95 4.4 5.25 Baseline Albuminuria (g/d) Baseline Albuminuria (g/d) De Zeeuw et al; Kidney Int , 2004 Name, date, OH 15

16 2型糖尿病蛋白尿的基线水平 和心血管事件相关
CV Endpoint Heart Failure 60 60 > 3.0 g/d 40 40 % with CV endpoint 3 g/d <1.5 g/d % with heart failure 20 20 <1.5 g/d 12 24 36 48 12 24 36 48 Month Month De Zeeuw et al; Circulation, in press

17 蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危险因素 1.0 正常白蛋白尿 (n=191) 0.9 微量白蛋白尿 (n=86) 0.8 （所有原因所致的死亡率） 生存率 0.7 大量白蛋白尿 (n=51) 0.6 La proteinuria è un potente predittore indipendente di mortalità. In uno studio condotto su 328 pazienti con diabete tipo 2 è stato valutato l’impatto di micro- e macroalbuminuria sulla mortalità nel corso di un follow-up di 5 anni. Sono stati studiati tre gruppi di soggetti: 109 uomini e 82 donne con normoalbuminuria (escrezione urinaria di albumina [UAER] <30 mg/24 ore); 50 uomini e 36 donne con microalbuminuria (UAER mg/24 ore); 43 uomini e 8 donne con macroalbuminuria (UAER ≥300 mg/24 ore). L’età media all’arruolamento era di 54±9 anni. Nel periodo compreso tra il 1987 e il gennaio 1993 (o fino alla morte), il tasso di mortalità è stato dell’8% tra i pazienti con normoalbuminuria, del 20% tra i pazienti con microalbuminuria, e del 35% tra i pazienti con macroalbuminuria (p<0.01 normo- vs micro- e macroalbuminuria e p<0.05 micro- vs macroalbuminuria). La causa principale di morte è stata di natura cardiovascolare. Pertanto livelli elevati di escrezione urinaria di albumina (UAER) sono associati a un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause (principalmente cardiovascolare) in pazienti con diabete di tipo 2. 0.5 年 1 2 3 4 5 6 p<0.01正常相对于微量或大量白蛋白尿 p<0.05微量相对于大量白蛋白尿 Gall et al., Diabetes, 1995 Name, date, OH 17

18 3。糖尿病肾病的治疗 综合治疗（略） 控制血糖 控制血压 控制血脂 低蛋白+酮酸饮食治疗

19 糖尿病饮食指南的历史 时间 碳水化合物 (%kcal) 蛋白质 脂肪 1921 20 10 70 1950 40 1971 45 35 1986 < 60 12-20 < 30 1994 50 to 55 10-20 30 to 35

20 2003年ADA 对DN病人低蛋白饮食治疗的建议 从临床DN期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常DN病人 肾小球滤过率下降后
饮食蛋白入量为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后 饮食蛋白入量为0.6g/kg/d

21 2004年中国糖尿病防治指南 糖尿病肾病 低蛋白营养治疗方案 1.每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用复方a－酮酸/氨基酸制剂
2.保证每日热量达30~35Kcal/Kg以避免发生营养不良

22 2004/2005年中国 《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》

23 糖尿病肾病 营养治疗实施方案 蛋白入量 从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d
从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d， 并可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kg·d

24 热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg· d
肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500 kcal/d），直至达到标准体重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用 其它营养素  各种维生素及叶酸应充分补充  磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)

25 复方a－酮酸/氨基酸制剂（商品名:开同®）
低蛋白饮食的种类 LPD+复方a－酮酸/氨基酸制剂 低蛋白饮食: g/kg/d VLPD+复方a－酮酸/氨基酸制剂 极低蛋白饮食 : 0.3g/kg/d 复方a－酮酸/氨基酸制剂（商品名:开同®）

26 开同®的组成—Aimmermann配方 开同®的独特成分 -酮 酸 / 羟 酸 必 需 氨 基 酸
-酮 酸 / 羟 酸 必 需 氨 基 酸 -酮异亮氨酸 mg L-赖氨酸 75 mg -酮亮氨酸 mg L-苏氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg -羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg 钙盐 mg 总氮量 36 mg 开同是一个什么药物呢？它是一个由5种-酮 酸和5种必需氨基酸组成的特殊复方制剂，专门为慢性肾衰患者设计，称为Aimmermann配方。它含有人体自身不能合成的所有8种必需氨基酸以及另两种肾衰病人所必需的氨基酸—组氨酸和酪氨酸，共10种氨基酸。其中5种必需氨基酸经特殊技术改造去除NH2基，即成为-酮 酸，由于-酮 酸合成困难，至今还只能将8种EAA中的5种制备成-酮 酸供临床应用，因此开同是经过精心配方，高技术的-酮 酸/必需氨基酸制剂。开同中所含的-酮 酸均以钙盐的形式存在，故开同每片含50mg的钙。开同的独特药理作用和临床疗效均来自于所含的5种-酮 酸。 Name, date, OH 26

27 a－酮酸独特的药理作用

28 开同 开同®—延缓慢性肾脏病进展的独特药物 营养不良 慢性肾脏病 低蛋白饮食 肾衰加重 单纯低蛋白 延缓慢性肾脏病进展 高蛋白饮食
肾衰的蛋白质代谢紊乱治疗困难是因为, 若为减轻肾脏负担，单纯限制蛋白饮食，则会导致营养不良，间接加重肾衰；若正常或高蛋白饮食则会直接使肾功能恶化。 而有了开同，使这一矛盾得以解决。开同能补充患者的营养，使低蛋白饮食得以维持，从而减轻肾脏负担，延缓肾衰进展。 Name, date, OH 28

29 LPD+开同® 面对的主要问题 肾功能进行性的丧失（GFR） 大量蛋白尿 伴发的高血压 血糖控制/胰岛素抵抗 血脂紊乱
由无法排泄的代谢产物 的积聚所引起的尿毒症症状

30 对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑 增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性
为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。

31 Infusionstherapie 14:suppl 5.pp.12-16 (1987)
Effects of Low-Phosphorus, Low-Protein Diet Supplemented with Essential Amino Acids and Keto Analogues on “Overt” Diabetic Nephropathy 低磷、低蛋白+开同® 饮食对“显性”糖尿病肾病的影响 Barsotti Infusionstherapie 14:suppl 5.pp (1987)

32 研究背景 糖尿病肾病患者进入显性蛋白尿阶段，2年左右进入ESRD，这与高血压、蛋白尿有一定关系
接受血透或腹膜透析的1型糖尿病患者，1年内50%死亡，比非糖尿病患者高3倍 肾移植只是在一定程度提高患者存活时间

33 评价低蛋白饮食+开同® 治疗对有轻度至中度肾功能不全、有显性蛋白尿的 1型糖尿病肾病患者的作用
研究目的 评价低蛋白饮食+开同® 治疗对有轻度至中度肾功能不全、有显性蛋白尿的 1型糖尿病肾病患者的作用

34 研究方法 8例“显性”糖尿病肾病的1型糖尿病患者 第一阶段：蛋白入量>1.2g/kg/d 9-24个月
10年以上糖尿病病史 间歇性或持续性大量蛋白尿 GFR 进展性下降 高血压 视网膜病变 第一阶段：蛋白入量>1.2g/kg/d 9-24个月 第二阶段：蛋白入量 0.3g/kg/d 开同®126mg/kg/d (1片/5kg/d) 11.5±7.3个月

35 病人入选资料 m 性别 年龄 病程 血肌苷 肌苷清除率 尿蛋白 观察时间 病人 Yr mg/dl ml/min g/d 1 男 47 6
2.2 44.2 3.7 9 2 33 4.5 9.1 7.5 15 3 57 14 5.6 10.9 4.6 16 4 52 8.2 7.9 20 5 女 54 10 8.5 7.4 6.3 24 4.3 16.2 6.7 7 56 3.1 5.2 13 8 32 2.8 3.3 18

36 研究结果

37 肌苷清除率下降(mi/min/month)
p<0.001 1.48±0.2 ml/min/month 0.13±0.3 ml/min/month

38 尿蛋白及血清蛋白的变化 P<0.005 P<0.01 6.4±0.6 7.1±0.4 5.2±1.4 2.8±1.1

39 血糖与胰岛素用量 P<0.02 166.2±33.2 130.7±25.6 47.1±17.0 38.5±10.5

40 血脂代谢 254.6±38.0 165.1±21.7 220.1±54.5 197.4±24.2 P<0.005 37.9±2。7 38.5±2.8

41 研究结论及讨论 肾功能的下降速度得以有效延缓 尿蛋白丢失显著性减少，总蛋白显著性提高 血糖显著性下降
GFR下降速度显著性延缓 这种保护作用与控制血压无关，是独立的 尿蛋白丢失显著性减少，总蛋白显著性提高 是保护肾功能的主要机制之一 血糖显著性下降 减轻肾小球的高关注、高滤过，防止肾小球硬化 尽管主要用碳水化合物提供热量，胰岛素用量并未增加，相反，4例患者的胰岛素用量下降 外周组织对胰岛素的利用改善， 蛋白分解的毒性产物减少， PTH、胰高血糖素下降 血脂代谢得到改善

42 Nephrol Dial Transplant （1998) .,13,49-52
Dietary Treatment of Diabetic Nephropathy with Chronic Renal Failure. 糖尿病肾病肾功能不全的饮食治疗 Barsotti et al. Nephrol Dial Transplant （1998) .,13,49-52

43 研究背景 已经明确的前提 探讨LPD+开同® 的意义 显性蛋白尿一旦出现，肾功能迅速下降，治疗手段有限
GFR下降的速度通常为 1ml/min/month 3-4年后，GFR 通常<50ml/min, 50%患者迅速发展为ESRD 血糖控制阻止不了GFR的下降速度 血压控制<140/90mmHg可以延缓GFR的下降速度 ACEI及ARB有独立的肾保护作用 探讨LPD+开同® 的意义

44 研究方案 患者： 第一阶段：所有患者：自由饮食 / 无限制的低蛋白饮食， 随访时间：1.8±1.6年
N=32 (22 IDDM,10 NIDDM / 21M,11F) 慢性肾功能不全为观察起点 观察时间 年（3-10年） 第一阶段：所有患者：自由饮食 / 无限制的低蛋白饮食， 随访时间：1.8±1.6年 第二阶段：第一组：19例患者（GFR:8.9 ±5.6 ml/min)， 给予饮食方案A，随访期：3.7 ±3.1年 第二组：13例患者（GFR:44.6 ±12.8 ml/min)， 给饮食方案B，随访期：3.7 ±3.1年

45 同时服用开同®: 1片/6kg/d A饮食 B饮食 蛋白（g/kg/day) 0.3 0.7 热量（kcal/kg/day) 30-35
33-35 %碳水化合物 63 66 %脂类 33.6 26 %蛋白 3.4 8 磷（mg/kg/day） 8.5-10 同时服用开同®: 1片/6kg/d

46 测定每日尿液尿素氮的排除量，监测低蛋白饮食的顺应性
　 顺应性 A饮食 B饮食 好（uU <5g/day） 45% 69% 一般（uU 6-7 g/day） 30% 24% 差（uU 〉8g/day） 25% 7%

47 实验结果 营养状态 肾功能 自由饮食 饮食A / 饮食B 统计结果 体重（公斤） 68.7 ±10.1 67.8±8.1 n.s.
肱三头肌皮褶厚度（厘米） 1.53 ±0.34 1.68 ±0.24 上臂中部肌肉周长（厘米） 22.6 ±2.9 23.5 ±4.8 血清白蛋白（g/dl ) 3.7 ±0.4 3.8 ±0.3 转铁蛋白（mg/dl ) 166 ±72 162 ±75 肾功能 crCl降低（ml/min/m） 0.9 ±0.62 0.22 ±0.21 P＜0.001 蛋白尿（ g/d） 4.2 ±2.6 2.5 ±1.8 P＜0.01 葡萄糖代谢 血请葡萄糖快速测定（mg/dl ) 174 ±58 121 ±20 P＜0.05 胰岛素需要量（IU/ day) 49 ±21 28 ±10

48 肌苷清除率的下降速度 尿蛋白丢失 血清白蛋白
4.2±2.6 2.5±1.8 P<0.01 0.9±0.62 0.22±0.21 p<0.001

49 血糖与胰岛素用量 P<0.01 P<0.05 174±58 121±20 49±21 28±10

50 研究结论及讨论 LPD+开同® 可以有效延缓糖尿病肾病进展 LPD+开同® 可以被推荐在糖尿病肾病的早期（GFR开始下降）使用
蛋白尿显著减少 LPD+开同® 可以被推荐在糖尿病肾病的早期（GFR开始下降）使用 当肌酐清除率＜20ml/min时，最好使用更为严格的蛋白控制 LPD+开同® 不会导致营养不良 LPD+开同® 可以显著减少胰岛素用量 LPD+开同® 可以有利于控制血糖

51 H.Gin Metabolism, Vol 36, No.11, 1987; pp 1080-1085
Low Protein and Low Phosphorus Diet in Patients with Chronic Renal Failure：Influence on Glucose Tolerance and Tissue Insulin Sensitivity 低磷、低蛋白饮食对慢性肾功能衰竭患者 糖耐受及组织胰岛素敏感性的影响 H.Gin Metabolism, Vol 36, No.11, 1987; pp

52 患者资料 患者数量：10 （6男、4女） 年龄：30-65岁 诊断：慢性肾功能不全（GFR<25ml/min),
无糖尿病病史、未接受透析治疗, 未接受影响血糖的药物治疗 肌苷：502±12.8 μmol/L 尿素：24.5±2.5 mmol/L

53 饮食方案 研究开始前饮食 入组后饮食 补充开同®：0.12mg/kg/d ( 1片/5kg/d ） 蛋白入量〉1g/kg/d
热量：40kcal/kg/d 67% 为碳水化合物 30% 脂肪 补充开同®：0.12mg/kg/d ( 1片/5kg/d ）

54 研究方法 观察时间：4个月 LPD+开同® 前及4个月后，分别测定 OGTT 组织胰岛素敏感性试验 实验技术 胰岛素嵌夹技术

55 OGTT P<0.05 P<0.02

56 胰岛素敏感性 P<0.01 P<0.01 P<0.02

57 Glucose Infused (mg/m2/min)
胰岛素敏感性 Glucose Infused (mg/m2/min) Insulin Level (uu/ml）

58 研究结论及讨论 尿毒症病人存在 可能的机制 糖耐受 高胰岛素血症 肝脏有胰岛素抵抗，内源性葡萄糖生成受抑制 胰高血糖素升高，生长激素升高
与脂合成及氨基酸转运有关，与糖代谢无关 胰高血糖素升高，生长激素升高 肝细胞对对胰高血糖素不反应 PTH增高 抑制B细胞释放胰岛素 尿素等毒性代谢产物 胰岛素抑制物：McCaleb 弱酸性、热稳定性肽 分子量 1, ,000

59 研究结论及讨论 LPD+开同® 使葡萄糖利用受损得到改善的机制 高胰岛素血症纠正的其他益处 外周组织胰岛素敏感性增强 McCaleb 减少
提高胰岛素在肝脏的降解 纠正胰高血糖素升高，纠正生长激素升高 纠正PTH增高 高胰岛素血症纠正的其他益处 动脉粥样硬化 心血管病变

60 LPD+开同® 疗效 结论 有效延缓糖尿病肾病肾功能的下降 打消了对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑 不会增加营养不良的危险性
不会使血糖的控制更为困难

61 纠正CKD患者代谢性酸中毒 治疗CKD患者继发行甲旁亢 治疗肾性骨病 抗氧化作用
LPD+开同®的其它作用 纠正CKD患者代谢性酸中毒 治疗CKD患者继发行甲旁亢 治疗肾性骨病 抗氧化作用

62 Abstract From 39th Congress Of EDTA Jul 14-17，2002；Copenhagen，Denmark
Low Bicarbonate Level As The Main Factor Associated With Malnutrition In Severe CRF Patients On Conservative Treatment 碳酸盐水平低是接受保守治疗的严重慢性肾功能衰竭患者 营养不良的主要因素 Adamasco Cupisti Abstract From 39th Congress Of EDTA Jul 14-17，2002；Copenhagen，Denmark

63 研究数据 48名患者（男29/女19；平均年龄 46±10 岁） (crCl+UrCl)/2<10ml/min SGA 评分分组
无营养不良组 轻度至中度营养不良组 无营养不良 轻至中度营养不良 人数 30 18 碳酸盐(mmol/L) 24.9±2.9 22.1±4.0 尿素（mg/dl） 79±33 105±5 残存肾功能（ml/min) 6.8±2.4 6.2±2.4

64 LPD+开同® 可以纠正代谢性酸中毒

65 Secondary Hyperparathyroidism in Severe Chronic Renal Failure is Corrected By Very-Low Dietary Phosphate Intake and Calcium Carbonate Supplement 严重慢性肾功能衰竭患者的继发性甲旁亢 可以通过极低磷饮食、补充碳酸氢钙来纠正 Barsotti Nephron 1998; 79;

66 研究背景 继发性甲旁亢是慢性肾功能衰竭患者常见的、严重的并发症。主要影响骨代谢及结构 高磷血症可以引起PTH的合成及分泌增加
低钙血症及维生素D3低下也可以引起PTH的合成及分泌增加 钙可以减少PTH的合成及甲状旁腺细胞的增生 减少饮食中磷的摄入、增加饮食中钙的摄入以纠正高磷血症和低钙血症是治疗继发性甲旁亢的主要手段 补充维生素D3的治疗有待商榷

67 通过“极低蛋白、低磷、补充开同®和碳酸氢钙”饮食， 同时不使用维生素D3的治疗， 观察慢性肾功能衰竭继发性甲旁亢PTH的变化
研究目的 通过“极低蛋白、低磷、补充开同®和碳酸氢钙”饮食， 同时不使用维生素D3的治疗， 观察慢性肾功能衰竭继发性甲旁亢PTH的变化

68 病人与方法 21例慢性肾功能衰竭病人 12男，9女 年龄：56±13岁 肌苷清除率>6.5ml/dl
i-PTH>150pg/ml

69 治疗（4±2月） 蛋白量：0.3g/kg/d 磷：5-6/mg/kg/d 未使用维生素D3 饮食 能量 30-35 kcal/kg/d
碳水化合物 65% 脂肪 30% 蛋白 4% 补充物 碳酸氢钙 2-4g/d 维生素B12 1,000u/w 开同® 1tab/5kg/d 蛋白量：0.3g/kg/d 磷：5-6/mg/kg/d 未使用维生素D3

70 结果 Baseline Ketodiet p i-PTH, pg/ml Calcium，mg/dl Phosphorus, mg/dl
441±233 225±161 <0.001 Calcium，mg/dl 8.3±0.8 8.9±0.6 Phosphorus, mg/dl 5.0±1.0 3.7±0.9 Magnesium, mEq/l 2.1±0.5 2.2±0.4 n.s Alkaline phosphatase, U/l 246±70 205±72 p<0.01 calcium x Phosphate product 419 348

71 “极低蛋白、低磷、补充开同®和碳酸氢钙”饮食 可以有效治疗 慢性肾功能衰竭患者继发性甲旁亢
结论 “极低蛋白、低磷、补充开同®和碳酸氢钙”饮食 可以有效治疗 慢性肾功能衰竭患者继发性甲旁亢

72 Lafage Kidney International Vol.42 (1992), pp.1217-1225
Ketodiet, physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy 开同®饮食、生理性钙摄入、维生素D联合治疗， 可以改善肾性骨病 Lafage Kidney International Vol.42 (1992), pp

73 研究方法 病人：17 慢性肾功能衰竭患者 （GFR<20ml/min) 饮食 补充开同®：1片/5kg/d 检测指标
蛋白：0.3g/kg/d 磷：3-5mg/kg/d 钙：1,500mg/d 维生素D2: 1,000 IU/d 铁/多种维生素 补充开同®：1片/5kg/d 检测指标 肌苷、尿素、钙、磷、碳酸氢盐、碱性磷酸酶、i-PTH GFR 骨检查 骨密度 活检 研究时间：12个月

74 监测饮食依从性 Before After p Urinary urea mmol/l 238±64 65.0±25 <0.001
Urinary phosphorus mmol/d 15.4±7.3 8.6±3.6 <0.05 Urinary calcium mmol/d 1.08±1.8 1.51±1.8 n.s. Plasma urea mmol/l 21.7±8.5 7.7±4.3 Plasma 25-OH vitamin D ng/l 49.5±29.3 79.1±36.5

75 Plasma phosphorus and calcium metabolism parameters
研究结果 Plasma phosphorus and calcium metabolism parameters Parameters Before After P Calcium mmol/l 2.29±0.15 2.32±0.16 n.s. Phosphorus mmol/l 1.54±0.42 1.30±0.28 <0.05 Bicarbonate mmol/l 23.1±4.6 27.6±3.0 <0.001 i-PTH pg/ml 168±101 83±68 <0.01 Alk.Phosphatase IU/l 88±45 86±38 Osteocalcin pg/ml 40±29 31±25 25-OH vitamin D ng/ml 49.5±29.3 79.1±36.5 1,25-(OH)2 vitamin D pg/ml 15.3±6.8 17.5±5.9

76 研究结果 正常骨 纤维性骨炎 混合性骨病 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ↓

77 Free Radical biology & Medicine, Vol.22. Nos. ½. Pp. 313-320, 1997
Antioxidant Effects of A Supplemented Very Low Protein Diet in Chronic Renal Failure 慢性肾功能衰竭患者 极低蛋白饮食+开同®的抗氧化作用 Peuchant Free Radical biology & Medicine, Vol.22. Nos. ½. Pp , 1997

78 研究背景 慢性肾功能衰竭患者红细胞脂膜存在过氧化 （ LPO: Lipoperoxidation ）增强现象，反映了
ROS （reactive oxygen species）产生增多 ROS增多导致 CRF代谢损害加剧 动脉粥样硬化 红细胞脆性增加→半衰期缩短→肾性贫血

79 LPO增强的检测指标 间接指标 直接指标 MDA ( malondialdehyde )
PUFA ( polyunsaturated fatty acids ） 直接指标 维生素A、维生素E 酶活性： SOD ( Superoxide dismutase ） GPX （Glutathione peroxidase） CAT （Catalase ）

80 研究方案 16例CRF病人 26例健康人为对照组 观察时间：6个月 GFR：12.6±5.4 ml/min 年龄：43±19.3 岁
性别：9男/7女 26例健康人为对照组 观察时间：6个月

81 研究方案 饮食 补充 蛋白：0.3g/kg/d 开同®：1片/5kg/d 磷：3-5mg/kg/d 碳酸氢钠：1-2g/d
钙：300mg/d 热量：35kcal/kg/d 糖：67% 脂肪：30 蛋白：3% 脂肪结构 27% 饱和脂肪酸 37.7% 单不饱和脂肪酸 29.6% 多不饱和脂肪酸 补充 开同®：1片/5kg/d 碳酸氢钠：1-2g/d 铁、多种维生素 25-OH 维生素D3：1,000IU 维生素A：7.5mg B1,B2,B6: 4ug 维生素E：5mg/d 维生素C：75mg/d

82 研究指标 生化指标 红细胞膜脂肪酸测定 MDA 维生素 A E 酶活性 SOD GPX CAT

83 生化指标 Before After p GFR(ml/min) 12.6±5.4 11.1±7.1 NS
Serum urea(mmol/l) 19.9±2.7 13.3±3.8 <0.0001 Urinary urea(mmol/24h) 171±42 104±39 <0.001 Serum creatinine(umol/l) 448±82 449±121 Serum protein(g/l) 63.1±7.2 63.8±7.4 Serum Albumin(g/l) 36.9±7.0 38.±16.8 Serum cholesterol(mmol/l) 6.3±2.4 5.6±2.3 <0.04 Serum triglycerides(mmol/l) 2.0±0.9 2.0±1.8 serum iron(ummol/l) 14.7±5.5 15.8±4.6 Blood hemoglobin(g/l) 9.8±2.3 10.3±1.7

84 红细胞膜脂肪酸测定 (% of total fatty acids)
＋＋ * ** *** ＋＋ *** ＋ ＋

85 MDA P<0.003 P<0.03 P<0.03

86 维生素A、维生素E P<0.04 P<0.0001 P<0.001 p<0.0003

87 SOD,GPX,CAT 活性均无显著性变化

88 讨论 CRF患者存在RBC过氧化现象的指标 极低蛋白饮食+开同®抗氧化的机制 MDA增高 PUFA降低 维生素E减少
α-酮酸可以清除过氧化氢，减少脂质过氧化 低蛋白、低磷饮食减少脂质过氧化 ROS减少 RBC膜脂肪酸构成得以改善 减少尿素氮，从而减少内源性氧化剂

89 LPD+开同®的作用总结 显著延缓肾功能衰竭的速度 明显改善胰岛素抵抗 纠正代谢性酸中度 有效治疗继发性甲旁亢 有效治疗肾性骨病
具有抗氧化作用

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