Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

重庆市急救医疗中心 重庆市第四人民医院 妇产科 周晓

Similar presentations


Presentation on theme: "重庆市急救医疗中心 重庆市第四人民医院 妇产科 周晓"— Presentation transcript:

1 重庆市急救医疗中心 重庆市第四人民医院 妇产科 周晓
妇科急腹症 重庆市急救医疗中心 重庆市第四人民医院 妇产科 周晓

2 定 义 妇科急腹症:是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧或原无疼痛而突然发生。

3 常见妇科急腹症的原因 异位妊娠(宫外孕) 卵巢肿瘤蒂扭转(浆膜下子宫肌瘤扭转) 急性盆腔炎
卵巢破裂(子宫内膜异位囊肿破裂,卵泡破裂,黄体破裂,卵巢肿瘤破裂) 剧烈痛经 子宫肌瘤嵌顿、变性

4 病例(1) 38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天,突然腹痛半天。伴有恶心、呕吐、肛门坠胀。4小时前突然出现剧烈腹痛,呈持续性,并伴有心慌。既往月经规律3-4天/30,无痛经。结婚13年,G2P1,宫内避孕器避孕4年。体检: BP90/60,P:1O8/分,T 37.4C 。眼睑稍苍白,全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴(-)阴道少量暗红血,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一6*6*5CM3囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满,未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?

5 一、宫外孕 发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠/宫外孕。 最常见(95%)的部位是输卵管。 宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。
发病率约2%,多发生于育龄女性。

6 宫外孕病因 1.慢性输卵管炎:粘膜炎 周围炎→管腔不全堵塞→受 精卵行走不畅 着床→宫外孕 2. 输卵管发育不良或功能异常
发育不良:过长,肌层发育差,粘膜纤毛缺乏 功能异常:受雌孕激素调节,如紊乱→影响受精卵 运行→EP 3.各种节育措施后:IUD,绝育术后,瘘,复通 4.受精卵游走异常:经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行,时间过长,受精卵发育增大,着床 5.其他:肌瘤,卵巢肿物,EM.

7 宫外孕 三大症状: 停经:多数病人有停经史,破裂或流产多发生在40-60天
腹痛:下腹坠痛、胀痛;如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛;内出血多时可出现上腹痛,全腹痛。 阴道出血:可少量,表现为“月经不规律”;可突然大量阴道出血

8 宫外孕 查体: 一般状况:痛苦面容、苍白;严重者脉率增快,血压下降,呈休克状态。
腹部膨隆,一侧下腹部压痛明显;腹膜刺激症阳性,内出血多者移动性浊音阳性。 妇科检查:阴道有血,后穹窿饱满,宫颈举痛;子宫小于停经天数,子宫飘浮感;一侧附件区可触及触痛阳性包块。

9 宫外孕 辅助检查 血色素下降。白细胞可上升。 尿妊娠试验(+),血HCG上升。 BUS:宫内无妊娠囊,宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。
后穹窿穿刺抽出不凝血。 (内出血多者腹穿同样可抽出不凝血)

10 宫外孕 鉴别诊断 急性阑尾炎。 卵巢黄体破裂:常发生于月经的黄体期,多无停经史;妊娠试验阴性,症状较轻,部分可自行缓解。 卵巢囊肿扭转。
急性盆腔炎症。 卵巢巧克力囊肿破裂:痛经病史,粘连,穿刺抽出巧克力样液体。

11 宫外孕 治疗:根据病情缓急,采取相应处理 大量内出血的紧急处理 抗休克治疗(补液,输血) 急症手术治疗(腹腔镜,开腹手术)
保手手术:输卵管开窗取胚术;输卵管胚胎挤出术等。 根治手术:输卵管切除。

12 宫外孕 治疗: 无或少量内出血的治疗 保守治疗 期待疗法。 药物治疗:MTX 50mg/m2,肌肉注射一次。 适应证:
1.一般情况良好,无活动性腹腔内出血 2.盆腔包块最大直径<4CM ,未破裂 3.血HCG<2000U/L 4.超声未见胚胎原始血管搏动 5.肝肾功能及血常规正常 6.无MTX禁忌证 用药后定期复查HCG和B超判断疗效及随访

13 子宫剖宫产瘢痕妊娠(CSP) 异位妊娠的一种少见形式 子宫内的异位妊娠 (子宫肌层妊娠的一种特殊形式) 有别于子宫峡部妊娠,后者为宫内孕

14 发病增加的原因 剖宫产率上升(剖宫产切口瘢痕存在 裂隙) 宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术) 阴道B超的应用:及早发现
IVF-ET的广泛开展

15 CSP发生率 曾经是极少见的异位妊娠,近几年有明显上升趋势,明显高于宫颈妊娠。 台湾Seow等2004年报告:
-有剖宫产(CS)史者再次妊娠发生CSP的机会为 0.13%(10/7980); -有CS并有异位妊娠史者则为5.05%(10/198); -占早孕门诊的1/2656。 Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。 因发生例数少,不易做出明确统计

16 患者一般资料 发病年龄: 经产妇各年龄段,最小23岁, 最大46岁 孕周: 早孕,6~7周为主,最早4周 剖宫产史: 大多为1次,最多4次
发病年龄: 经产妇各年龄段,最小23岁, 最大46岁 孕周: 早孕,6~7周为主,最早4周 剖宫产史: 大多为1次,最多4次 其他病史: 宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、 肌瘤挖除、人工流产等 IVF/ET: 单纯CSP或合并宫内孕 与剖宫产间隔时间:5个月~17年

17 临床表现与体征 有或无停经史 有或无早孕反应 阴道出血(多为无痛性) 人流术时大出血,或术后持续出血 药流大出血或持续出血,可突然大出血
药流失败刮宫大出血 子宫增大、软,峡部膨大或不明显;宫颈无异常或堵塞血块

18 辅助检查措施 B超显像为确定诊断的主要方法 CDFI 三维超声 MRI 腹腔镜及宫腔镜检查 B超+CDFI最好

19 误诊的原因 未做B超检查 -盲目做人流或药流 -人流或药流后出血,盲目刮宫 B超检查不仔细或不认识 临床过分相信超声显像报告(错误的报告)
对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够

20 CSP并发症 自然流产 子宫破裂 子宫出血: 失血性休克 失血性贫血 早产 前置胎盘 胎盘植入

21 原则: 一旦确诊必须立即住院治疗,治疗方案依据个体化原则。 去除病灶,保留子宫,保存 生育力 决定治疗方案的依据:

22 治疗 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度十分重要,特别是准备进行刮宫手术时
CDFI状况及血HCG水平

23 子宫动脉栓塞(UAE) 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能促使胚胎停止发育并迅速、有效止血。 既是紧急出血的有效治疗方法,又可用于预防出血。
可联合MTX治疗。 UAE后不清除妊娠物仍然有再次出血风险

24 病例(2) 患者,女,29岁,因停经55天,药流过程中大出血入院。停经1周自查尿HCG(+), 外院医彩超示:宫内早孕,孕囊距疤痕较近(具体不详) 外院行药流,服用米索后开始大量阴道出血,当地医生立即行清宫术,探针探入宫腔后发现宫腔出血似泉涌,立即停止手术阴道填塞纱条后转我院。既往史 3+年前因“巨大儿”行剖宫产术,体检: T36.1℃ P106次/分 R20次/分 BP90/63mmHg 。眼睑稍苍白,妇科检查:外阴(-),阴道纱条取出后见宫口血迹,无组织阻塞,子宫:前位,增大如孕50+天大小,质中,无压痛;双附件:未扪及明显异常。B超提示宫内早孕,孕囊距子宫下段疤痕约0.5cm,并见丰富血流信号。 处理:立即行双侧子宫动脉介入栓塞同时注入MTX50mg 术后第二日行宫腔镜下宫内胚物取出(图片见后)

25 宫腔镜治疗优点 对于B超不能明确诊断CSP者,能够明确诊断,并准确定位病变所在,做到有的放矢。 评估妊娠物活性
清除妊娠物彻底、干净,有效预测预后。 创面有效止血 患者创伤小,恢复快,费用低。

26 CPS建议处理 B超+CDFI明确诊断 UAE预防出血及局部MTX治疗 宫腔镜指导下清除妊娠物

27 病例(3) 18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10*9*8CM3大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛较重检查不满意. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?

28 二、卵巢肿瘤蒂扭转 可发生在任何年龄的女性。 容易发生扭转的肿物: 诱因:剧烈活动、体位骤变。 中等大小, 光滑无粘连,活动度好, 瘤蒂长
不均质而重心偏移。 如:中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。 诱因:剧烈活动、体位骤变。

29 卵巢肿瘤蒂扭转 鉴别诊断: 子宫肌瘤蒂扭转 急性盆腔炎。 急性阑尾炎。 肠梗阻、泌尿系结石。 内科疾病:急性胃肠炎/胰腺炎

30 卵巢肿瘤蒂扭转 诊断 突然发生下腹剧痛,可偏向于一侧。 可伴有恶心、呕吐。重者休克。 部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。
查体:一侧附件触及包块,蒂部压痛。 BUS有助于诊断。

31 卵巢肿瘤蒂扭转 治疗 原则上,一经诊断应尽早急诊手术。 钳夹卵巢肿瘤根蒂切除,明确肿块性质。卵巢视情况决定是否保留或者切除。
诊断不明确或病情轻能自行缓解者,可观察/择期手术。

32 三 急性盆腔炎症 女性上生殖道的急性细菌性炎症,包括子宫内膜炎,输卵管-卵巢炎,盆腔腹膜炎和输卵管-卵巢脓肿(TOA)。最常见的是输卵管-卵巢炎。 大多发生在性活跃期、有月经妇女。初潮前,绝经后和未婚者很少发生。 常见的病原体两个来源: 1。内源性病原体:为寄生于阴道的菌群,包括需氧菌和厌氧菌如链球菌,葡萄球菌,大肠杆菌和脆弱类杆菌等。大多为需氧菌和厌氧菌混合感染。 2。外源性病原体:主要为性传播疾病的病原体,如淋病奈瑟菌,沙眼衣原体,支原体和结核等。

33 急性盆腔炎症 感染和播散途径: 沿生殖道黏膜上行性感染(淋球菌,衣原体等) 沿淋巴道蔓延(革兰氏阴性杆菌产褥感染,流产后感染等)
经血行播散(结核) 直接蔓延(阑尾炎引起右输卵管炎)。

34 急性盆腔炎症 常见症状为双侧下腹或盆腔疼痛,发热和阴道分泌物增多。 腹痛为持续性,活动或性交后加重。 严重者可有寒战,高热、头痛、食欲不振。
腹膜炎者可伴有恶心、呕吐、腹涨腹泻等。 发病常于月经后。

35 急性盆腔炎症 查体: 急性病容,体温升高,心率加快,下腹有压痛、反跳痛和肌紧张,甚至可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。
盆腔检查:阴道可见脓性臭味分泌物;宫颈充血、水肿,见脓性分泌物从宫颈口流出;穹隆触痛明显,宫颈有举痛。子宫体稍大,有压痛;两侧附件区饱满、增厚,压痛明显,有时可触及包块。三合诊可触及宫骶韧带明显增粗,有触痛。 盆腔脓肿形成后,后穹隆或侧穹隆饱满,可及张力较大的固定包块。

36 急性盆腔炎症 基本标准为诊断PID所必需 附加标准增加诊断特异性 特异标准基本可诊断PID 特异检查费用高,有创,仅适用于有选择的病例
宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培养和免疫荧光检查临床很实用,对明确病原体有帮助。 涂片革兰染色找到淋球菌可确诊。

37 急性盆腔炎症 治疗: 主要为抗生素药物治疗。 及时正确的抗生素治疗可清除病原体,改善症状和体征,减少后遗症。
绝大多数PID经及时恰当的抗生素治疗能彻底治愈 即使输卵管卵巢脓肿形成,75%的脓肿也能得到控制。

38 急性盆腔炎症 门诊治疗 一般情况好,症状轻,能耐受口服抗生素,可随访。( 氧氟沙星+甲硝唑,头孢菌素+多西环素),14日 住院治疗
一般情况差,病情严重,伴有高热,盆腔腹膜炎,或输卵管卵巢脓肿;门诊治疗无效,诊断不清,不能口服抗生素等。(支持疗法+静脉抗生素) 常用方案 1,第二代或三代头孢菌素,2,克林霉素+氨基糖苷类,3,喹诺酮+甲硝唑等 治疗疗程 连用14日 对放置IUCD者,抗生素治疗后应取出IUCD。

39 急性盆腔炎症 手术治疗: 手术指征: 1.药物治疗无效 手术方式: 手术原则: 主要用于抗生素治疗控制不满意的TOA或盆腔脓肿。
2.脓肿持续存在 3.脓肿破裂 手术方式: 根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术, 手术原则: 以切除病灶为主。年轻患者尽量保留卵巢

40 四.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢子宫内膜异位囊肿经常会由于经期囊内出血,压力增加而出现破裂。如果较大的卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破口,囊内液体流入腹腔引起突发剧烈腹痛,伴恶心、呕吐、肛门坠胀。 破裂多发生在经期前后,部分也可发生在排卵期,破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。 临床症状类似输卵管妊娠破裂。

41 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 诊断要点: 有子宫内膜异位症病史, 有痛经、性交痛、月经异常和不孕 无停经史 患者的腹痛症状较重,但体征相对较轻
阴道或宫颈管无异常脓性分泌物 HCG检查阴性 后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力样液体

42 五 子宫肌瘤变性 症状: 多见于30-50岁女性。 可有月经不规律,量多,经期延长。 可有压迫症状:尿频、尿潴留、腰痛、便秘。
可伴有不孕、贫血。 妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性最多见。 下腹正中部位疼痛。

43 子宫内膜异位囊肿破裂 治疗: 一般情况好,生命体征平稳,症状不是太重者,应行保守治疗(补液+抗生素),等待行常规手术。
患者情况差,生命体征不稳应急症行剖腹探查手术或腹腔镜手术,手术方式和范围应根据患者的具体情况来决定。

44 五.子宫肌瘤变性 诊断: 子宫不均匀增大、质硬(部分可变软)、外形不规则。或在子宫一侧触及包块,与子宫分不开。 子宫触痛。
BUS:可见子宫肌瘤,瘤体回声不均,可出现液性暗区。 血白细胞上升。

45 子宫肌瘤变性 治疗 妊娠期间:对症抗炎保守治疗。 非孕期:急诊手术/对症治疗症状好转后择期手术。

46 病例(4) 58岁,女性.绝经6年.下腹胀腹痛半月,发现盆腔包块5天,腹痛加重3天.半月前患者感下腹胀,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆腔包块. 3天前突然出现腹痛,逐渐加重,并伴恶心、呕吐,腹泻和里急后重。绝经6年, 绝经后无阴道出血,白带正常。体检:痛苦面容,体温38.3C, BP120/80mmHg,全腹稍隆起,腹水征可疑,左下腹有明显压痛,反跳痛和肌紧张.妇科检查:外阴阴道(-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子宫后方。三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光滑俄色彩。 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?

47 对诊断最有帮助的检查是: 肿瘤标记物 CT或MRI 检查 结肠镜检查 腹腔穿刺 腹平片检查

48 可明确诊断的检查是: 肿瘤标记物 CT或MRI 检查 结肠镜检查 剖腹探查 腹平片检查

49 在剖腹探查时最重要的工作是 全面仔细探查 辨认包块来源 留取腹水行细胞学检查 肿瘤进行冰冻病理检查 彻底切除肿瘤

50 妇科急腹症的诊治原则: 首先要尽快明确诊断!! 及时进行治疗!

51 诊断步骤 详细询问病史:起病缓急,疼痛部位,疼痛性质,疼痛时间(和月经的关系),放射部位,伴随症状 仔细查体:明确有无包块 后穹窿穿刺

52 生命是短暂的, 艺术是永恒的, 机会稍纵即逝, 经验是不可信的, 做出判断是困难的。 ……希波克拉底

53 周晓(科主任)主任医师: 18983702268 13594216567 严园 副主任医师:18696523024
重庆市急救医疗中心妇产科 周晓(科主任)主任医师: 严园 副主任医师:


Download ppt "重庆市急救医疗中心 重庆市第四人民医院 妇产科 周晓"

Similar presentations


Ads by Google