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内膜癌局限型
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2.镜检：多种组织类型 ①内膜样腺癌：80%--90% ②腺癌伴鳞状上皮化生： 鳞状上皮良性-腺角化癌 鳞状上皮恶性-鳞腺癌 ③透明细胞癌：
细胞胞浆丰富、透亮 核异型居中 恶性度高 易发生早期转移
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④浆液性腺癌： 复杂乳头样结构 核异型性大 高度恶性 易广泛累及肌层 脉管 无肌层浸润也可腹膜播散
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【转移途径】 1.淋巴转移 (主要途径):淋巴转移→腹股沟浅、深淋巴结,髂淋巴结及腹主淋巴结 2.直接蔓延及广泛种植 3.血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、骨等
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【临床表现】 1.主要症状：阴道流血、排液 宫腔积液或宫腔积脓 （1）阴道流血：主要为绝经后阴道流血
早期无明显症状 1.主要症状：阴道流血、排液 宫腔积液或宫腔积脓 （1）阴道流血：主要为绝经后阴道流血 （2）阴道排液：浆液性 浆液血性 脓血性 （3）下腹疼痛: 晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及痉挛痛 （4）全身症状：晚期伴贫血 恶病质 发热及全身衰竭
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2.体征： 子宫大、质地软、活动度欠佳 附件包块、活动度差 宫旁或盆腔内有不规则结节
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【诊断】 1.病史：年龄、高危因素等 2.临床表现：症状 体征 如围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴道出血,应先排除子宫内膜癌
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3. 辅助检查： ①分段诊刮,病理组织学检查： 最常用可靠的确诊方法,可明确组织分化程度 ②细胞学检查： 为子宫内膜癌筛查的方法
宫腔吸液涂片阳性率90% ③B型超声检查： 了解子宫大小、宫腔形状 子宫内膜厚度及有无赘生物 肌层有无浸润及深度
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④宫腔镜检查： 直视观察宫颈及宫腔情况 指导活检，提高阳性率 应注意癌细胞扩散问题
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子宫内膜癌诊断步骤 绝经后或其他不规则 阴道流血、排液，宫腔积脓 ↓ 全面查体，妇科检查 ↓←细胞学检查 经阴道或腹部B超检查 ↙ ↓ ↘ 宫腔有病灶 内膜明显增厚 内膜无明显增厚 肌层有浸润 有可疑病灶 无可疑病灶 ↓ ↓ ↓ 宫颈管刮宫 分段诊刮 宫腔镜检查、活检 宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期
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【鉴别诊断】 1.围绝经期功血 2.老年性阴道炎 3.黏膜下肌瘤或息肉 4.原发性输卵管癌 5.老年性内膜炎并宫腔积脓
6.宫颈管癌、子宫肉瘤
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【预防】 1.普及知识，定期防癌 2.正确使用雌激素 3.警惕不规则阴道流血 4.重视高危患者
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据子宫大小、肌层是否被浸润 、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定
【治疗】 据子宫大小、肌层是否被浸润 、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定 原则：以手术为主 辅以放疗及化疗
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1.术后2年内：3月一次 2.术后3～5年：6月一次 3.内容：盆腔检查 胸片 【随访】 阴道细胞学涂片 B超 期别晚者:血清CA125
3.内容：盆腔检查 胸片 阴道细胞学涂片 B超 期别晚者:血清CA125 必要时-CT MRI
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病例 病例：女, 56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。
病例：女, 56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。 问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？
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复习思考题 1.辅助诊断子宫内膜癌有哪几种方法？ 最确切的方法是什么？ 2.绝经后阴道流血可能有哪些原因？
3.子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？
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病例 病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件3×4cm包块，内为液性暗区。 问题：如何处理？
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第四节 卵巢肿瘤的护理
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概 述： 卵巢组织复杂，肿瘤类型多 其中10%为恶性 早期无症状，因而诊断困难 卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 25～30%
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【危险因素与发病因素】 1.家族史及遗传因素： 家族聚集性卵巢癌：上皮性Ca 染色体显性多倍体 血型：A型血较O型危险性高20%
2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度↑ 3.月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关
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4.生殖因素：不孕危险性↑ 妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用5年 上皮性Ca危险下降50% 5.外源雌激素：孕期服用 子代女性危险增加 6.饮食危险因素:高热量 高胆固醇、油煎食品 7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）
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【组织学分类】 1. 体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 50-70%，占卵巢恶性肿瘤的85-90% 2. 性索间质肿瘤：占5% 3
【组织学分类】 1.体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 %，占卵巢恶性肿瘤的85-90% 2.性索间质肿瘤：占5% 3.脂质（类脂质）细胞瘤 4.生殖细胞肿瘤：占20-40% 5.性腺母细胞瘤 6.非卵巢特异性软组织肿瘤:肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤 7.未分类肿瘤 8.转移性肿瘤：5-10% 9.瘤样病变
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【常见卵巢肿瘤病理特点】 1.上皮性肿瘤 ⑴浆液性肿瘤： ①良性～囊腺瘤：常见 25% 多为单侧，壁薄，淡黄囊液 单纯型-单房、壁光滑
①良性～囊腺瘤：常见 25% 多为单侧，壁薄，淡黄囊液 单纯型-单房、壁光滑 乳头型-多房、内面粗乳头
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浆液性囊腺瘤
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②临界恶性～囊腺瘤： 低度恶性 中等大，多双侧 乳头囊外生长 核大色深但低分裂相 无间质浸润 5年存活率达90%以上
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③浆液性囊腺癌： 占卵巢恶性肿瘤40～50%(最常见的卵巢恶性肿瘤) 多双侧，体积较大 半实性、多房，内外乳头 细胞无极性，核分裂多 间质浸润 5年存活率20～30%
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(2)粘液性肿瘤： ①良性～囊腺瘤： 占卵巢良性瘤的20% 恶变率5～10% 多单侧、体积大(人体最大的肿瘤) 常为多房、乳头少 可自破形成腹膜黏液瘤
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②临界恶性黏液性囊腺瘤： 低度恶性 较大，少数双侧 多房，内乳头细小 核大色深但低分裂相 无间质浸润
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③粘液性囊腺癌： 占卵巢恶性肿瘤10% 多单侧，瘤体较大 半实性，细胞明显异型 有间质浸润 预后较浆液性癌好 5年存活率40～50%
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⑶卵巢内膜样肿瘤 良性少见 临界恶性瘤亦少见 卵巢内膜样癌： 镜下极似子宫内膜癌 单侧，中等大 有乳头，血性囊液 5年存活率40～50%
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2.生殖细胞肿瘤 ⑴畸胎瘤 多胚层组织构成 多为囊性 良恶性取决组织分化
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①成熟畸胎瘤（皮样囊肿）： 占卵巢肿瘤的10～20% 生殖细胞肿瘤的85～97% 畸胎瘤的95% 5-15cm 中等大，壁光滑，单房单侧 内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼
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畸胎瘤
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②未成熟畸胎瘤： 恶性肿瘤 5年存活率20% 由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成 主要为原始神经组织 多实性，好发青少年 复发及转移率高
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⑵无性细胞瘤 中等恶性 好发青春期，生育期 中等大、实性，可有分叶状 多单侧，右多于左 间质多有淋巴细胞浸润 对放疗极敏感 5年存活率90%
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⑶内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤 罕见，恶性高 单侧，瘤体较大 瘤细胞产生AFP 生长快，转移早 预后差
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3.卵巢性索间质肿瘤： 占卵巢恶性肿瘤5-8% 来源原始性腺及间质
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⑴颗粒细胞瘤： 占性索间质肿瘤的80% 发病高峰45-55y 单侧，实性或部分囊性 细胞可有黄素化 肿瘤组织分泌雌激素 5年存活率80% 少数在治疗多年后复发
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⑵卵泡膜细胞瘤 多良性，多单侧 切面实性，灰黄色 分泌雌激素 常与颗粒细胞瘤并存 恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好
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⑶纤维瘤 较常见的卵巢良性肿瘤 多见中年妇女 良性，多单侧，中等大 切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征 --纤维瘤患者伴胸、腹水者 腹水经淋巴或横膈至胸腔 右胸水多见 手术切除肿瘤后水自退
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特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性，中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差
4.卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤5～10% 原发灶癌—乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他 库肯勃瘤 特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性，中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差
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【卵巢癌的转移途径】 1.直接蔓延，种植播散： 主要转移途径 高危区—横膈，结肠侧沟， 大网膜、肠系膜，盆腔等
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2.淋巴道转移： 重要转移途径,可达50-60%. 原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴,期别、类型不同可影响转移率 有三种方式 横膈为转移的好法部位 3.血行转移少见 终末期可转至肝、肺
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【临床分期】 FIGO分期（1986） 根据临床、手术、病理
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国际抗癌联盟UICC的TNM分期 T—原发肿瘤 N—局部淋巴结 M—远处转移 后附a，b，0，1，2等 表示肿瘤大小、累及范围 淋巴及远处转移 应用限于首次治疗的患者
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【临床表现】 1.良性肿瘤： 病程长，发展慢，无症状 中等大以上可自扪及包块 有压迫征，并发症症状 检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好
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2.恶性肿瘤：腹胀 腹部包块 腹水 早期无症状 病程短，发展快 晚期恶病质、疼痛、压迫征 检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节，淋巴结肿大 腹水征象
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【诊断】 病史：年龄、月经、婚育 生活习惯、过去史、家族史 临床表现：症状 局部体征 辅助检查：
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卵巢肿瘤的辅助检查 ⒈细胞学检查： 阴道脱落细胞涂片 腹水找癌细胞 细针穿刺包块抽吸活检
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2.B型超声波检查： 检测肿块部位、大小 形态、性质、来源 区别良恶性： 按瘤壁边界、回声 间隔、腹水分级
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⒊放射学诊断： CT 、 MRI ⒋腹腔镜： 诊断、分期，治疗
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⒌肿瘤血清标志物： 抗原标志物 CA125：上皮性癌 ，35u/ml AFP ：内胚窦瘤 CEA：黏液性囊腺癌 激素 βHcG：原发绒癌 E2：功能性肿瘤 酶 AKP：转移性癌
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【鉴别诊断】 1.良恶性肿瘤的鉴别：
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良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水
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2.卵巢囊肿与腹水的鉴别： 腹 水 巨大卵巢囊肿 病史 肝病 心脏病 腹胀 平卧 蛙腹 中间隆起 叩诊 中间鼓，边缘浊音 中浊，边鼓音
腹 水 巨大卵巢囊肿 病史 肝病 心脏病 腹胀 平卧 蛙腹 中间隆起 叩诊 中间鼓，边缘浊音 中浊，边鼓音 有移动性浊音 无移动性浊音 B超 液性暗区边界变化 液暗区界清不变
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恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤 转移性卵巢肿瘤
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【并发症】 处理：确诊后立即手术 1.蒂扭转：发生率10% 中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，
突然一侧腹痛，恶心， 下腹肌卫、盆腔包块,蒂根部压痛。 蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管 结局：感染、坏死、破裂。 处理：确诊后立即手术
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2.破裂：发生率3% 原因：自发 外伤 表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血 , 腹膜炎 休克， 检查：腹压痛、肌卫、包块缩小 处理：立即剖腹探查。
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3.感染：少见 多为扭转、破裂结局， 或邻近感染灶蔓延。 表现：发热、腹痛 肌紧张 WBC升高 处理：应用抗生素下手术切除肿瘤。
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4.恶变：早期不易发现 表现：肿瘤增大快，双侧性 ,出现腹水属晚期
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【治疗护理措施】 1.良性肿瘤：确诊即手术， 术中快速病理。 瘤样病变短期观察。 2.恶性肿瘤： 治疗原则： 手术为主，辅以化疗、放疗。
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【随访与监测】 1.时间： 术后1年：每月一次 术后2年：3月一次 术后3年：6月一次 3年以上：每年一次 2.内容：症状 体征
2.内容：症状 体征 全身及盆腔检查 B超、CT、MRI 肿瘤标志物
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病例 病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件6×4cm包块，内为液性暗区。 问题：如何处理？
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复习思考题 1.卵巢恶性肿瘤的转移途径有哪些？ 2.如何鉴别卵巢良、恶性肿瘤？ 3.卵巢肿瘤的常见并发症有哪些？ 4.名词解释：梅格斯综合征
库肯勃瘤
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