自殺危機處理 張介信 署立草屯療養院 2012.09.27.

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1 自殺危機處理 張介信 署立草屯療養院

2 大綱 自殺高危險族群 評估與危機處理

3 社會新聞 中華民國一百年五月二十二日／星期日 （母子3人命案）2子疑遭下藥後溺斃

4 社會新聞 中華民國一00年五月三十一日／星期日 ？ 高一生舉槍自殺 家屬：槍從哪來

5 社會新聞 中華民國一00年五月三十一日／星期日 清大女博士生 6樓跳下命危

6 社會新聞 中華民國一00年五月九日／星期一 單親爸養大 國一女母親節自殺

7 根據世界衛生組織的資料：自殺是世界性的公共衛生問題
2002 2009 7

8 民國86年至民國99年台灣自殺死亡率及死亡人數趨勢圖
自殺自86年起進入10大死因之列，99年退出居第11位 資料來源：行政院衛生署統計室 8

9 Br J Psychiatry 1997; 170: 9

10 自殺行為定義 世界衛生組織的定義 自殺行為： 個人有意傷害自己的身體，並意圖結束自己生命的舉動 ＊自殺企圖：其行為意圖導致死亡
＊自殺完成：其行為成功因而導致死亡 自傷行為 ＊多用在減低自我壓力，表達對自己或別人的憤怒

11 壓力事件 支持系統 自殺成因概念架構 保護因子 個人危險因子 家庭危險因子 致死性: 方法，年齡，醫療 失落：學業工作健康愛情
婚姻理念自由經濟 喪親：配偶，至親 創傷：身體或性虐待 媒體傳播與模仿 支持系統 民間社團 專業體系 家庭親友 保護因子 家庭凝聚 宗教信仰 人格特質 壓力因應策略 個人危險因子 精神病理 自殺史 認知、人格因子 生物因子 物質濫用 家庭危險因子 家族史 父母的精神疾病 父母離婚 親子關係 獨居、移民 致死性: 方法，年齡，醫療 11 11

12 自殺行為的發生過程與防治方法 防治方法 生活壓力 事件 情感性或其他精神病性疾患 自殺意念 與自殺行為相關的因素 衝動 絕望且/或悲觀
Ⓐ to Ⓔ 生活壓力 事件 情感性或其他精神病性疾患 防治方法 Ⓐ 教育及認知 基層醫師 一般民眾 社區或組織的守門人 Ⓑ 高危險族群的篩檢治療 Ⓒ 藥物治療 抗憂鬱藥物 抗精神病藥物 Ⓓ 心理治療 酒癮患者治療 認知行為治療 Ⓔ 對於企圖自殺者的後續 關懷照護 Ⓕ 限制使用致命工具 Ⓖ 給予媒體自殺報導的指 導方針 Ⓑ 自殺意念 與自殺行為相關的因素 ⒸⒹ 衝動 ⒸⒹ 絕望且/或悲觀 Ⓕ 接近致命的工具 Ⓖ 模仿 自殺行動 Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 12

13 檔案剖析 不見天日的深淵 來自異世界的天譴 沒落的貴族 暗黑的吸引力 容不下雜質的純粹 最莊嚴的身姿 卑微的想望

14 人為什麼選擇自殺 為了尋求他人的協助 為了逃避不可能處理的狀況 為了解脫狂亂的心智狀態 為了對某個特別的人造成影響
為了展示他們對某個人的愛或恨 為了讓別人好過一些 為了讓別人後悔 為了恐嚇某人或爭取自主權

15 人為什麼選擇自殺 為了讓別人了解他們所感受到的絕望 為了弄清楚別人是不是真的愛他們 為了應付某種無法忍受的情況 因為失去控制 因為渴望死亡

16 自殺者有十個共通點 1.自殺的共同目的是尋求一種解決問題的辦法。 2.自殺的共同目標是終止個人的感覺或意識
3.自殺的誘因通常是來自心理上不能忍受的痛苦 4.自殺的壓力來源普遍來自不能滿足的心理需要 5.自殺者的情緒狀態通常是絕望無助的 6.自殺者的個人認知狀態通常是充滿衝突和矛盾 7.自殺者的理解能力或領悟能力通常是狹隘的 8.自殺者的行動通常是單向出路的，無法回頭的 9.自殺者的人際交往行為傳遞出自己的自殺意向 10.自殺者通常利用自殺作為一種應付問題的方法

17 自殺的歷程 第一階段：難以忍受的壓力（挫折、受拒、無解題、失落，家庭混亂）。
第二階段：沮喪憂鬱的感受（悲傷、失望、無用、無望感、焦慮、疏離感） 。 第三階段：嘗試去適應（遠離人群、孤立自己、操縱別人、放棄、侵犯、叛逆、尋求替代物來滿足需要）。 第四階段：累積的挫折，情感能量逐漸削弱。 第五階段：出現自殺念頭。

18 自殺的歷程 第六階段：藉自殺來調整（不嚴重或很嚴重的自殺嘗試、沮喪、死亡念頭一直盤踞心頭、明顯的威脅、被死亡深深吸引）
第七階段：環境對自殺行為的反應（驚訝、內疚、關係的改變、孩童本身的壓力加大，被懲罰或受忽略）。 第八階段：孩子更確信對生命抱持的悲觀看法，更相信自殺是唯一的解決方法。 第九階段：續增的新挫折導致最終的自殺行為。

19 什麼人容易自殺？ 曾經有自殺行為者(公認的高危險群) 曾在精神科住院者 酒藥癮者 曾有家人自殺者 老年人，男性，獨居者
承受重大心理社會壓力者（如失業、退休、遷移、喪親和身體疾病者）

20 Assessment Axis I: Major psychiatric illness
Axis II: Personality traits Axis III: Physical illness Axis IV: Social factors Axis V: Functional level

21 台灣地區自殺與精神疾病關係 87.1% 憂鬱症 61.9% 物質濫用（含酒精、安非他命、海洛因）等 44% 酒癮 27.6% 情緒不穩定人格
器質性精神疾患 6.9% 精神病疾患 6% 適應障礙 1.7%

22 自殺、自殺企圖、憂鬱症 情感性疾患 自殺企圖 「憂鬱症」 自殺身亡 10%在十年內自殺身亡 15%自殺身亡 19%-24%過去有自殺企圖
45%-70%情感性疾患 19%-24%過去有自殺企圖 15%自殺身亡 10%在十年內自殺身亡

23 自殺者的人格特質 對未來絕望的負面思考 固執僵化的思考 適應能力不佳 憤怒與敵意，衝動與攻擊 退縮與隔離 強迫性格與追求完美
對正向生命經驗的開放不足

24 社會心理因子與自殺 家庭失和 末期疾病及無法控制的痛 失業、經濟負擔 社交隔離孤獨退縮 害怕活得沒有尊嚴 社會角色的改變 依賴與罪疚

25 生活事件與自殺 自殺組 對照組 奇數比 失落的事件 84.1% 32.3% 9.8 (5.2-18.7)
自殺組 對照組 奇數比 失落的事件 % % ( ) 健康 % % ( ) 關愛的人 % % ( ) 財物／工作 % % ( ) 珍惜的願望 % % ( ) 非失落的事件 % % ( ) 資料來源: Cheng et al, 2000

26 生活事件分類向度(1/2) 自己生重病、受重傷或受創 家人或近親摯友，生重病、受重傷或受創 一等親或配偶死亡 近親或世交好友死亡
因婚姻問題分居 和交往多年的密友關係破裂 和家人、親朋好友或鄰居發生嚴重爭執 失業或已經找不到工作超過一個月

27 生活事件分類向度(2/2) 被解雇 重大經濟危機 有司法糾紛需出庭 貴重物品被侵佔、遺失或遭竊 重大考試失敗 子女有嚴重情緒行為問題
父母之間有嚴重爭執

28 自殺死亡的危險因子: 家族史 一等親有: 自殺行為 17.7% 5.8% 4.2 (1.8-9.6)
自殺組 對照組 Odds Ratio 一等親有: 自殺行為 % % 4.2 ( ) 酗酒 % % 0.9 ( ) 憂鬱症 % % 2.8 ( ) *自殺死亡者以前有無企圖自殺 Source: Cheng (1995)

29 生理因素與自殺 疾病的嚴重度 功能受損的程度 生活品質受影響的程度 合併憂鬱情緒

30 身體疾病與自殺 自殺意念 自殺企圖 一般 16.3% 5.5% 一項生理疾病 25.2% 8.9% 大於二項生理疾病 35% 16.2%

31 自殺的風險與保護因子（個人） 遠因風險 近因風險 保護因子 精神疾病 重大壓力生活事件 良好因應技巧 物質使用疾患 人際衝突與家庭失和
早期就醫 身心共病者 嚴重挫失敗或羞辱 適當醫療照護 神經化學脆弱體質 喪失獨立自主能力 家族自殺或精神疾 病史 施落生活事件 身體或性虐待 無望感，失去希望　 曾有自殺企圖 生理疾病加重

32 自殺的危險與保護因子（環境） 遠因 近因 保護因子 破碎失能家庭 社會傳染效應 家庭凝聚力佳 自殺方式容易取得 家中易獲得自殺物品
社會支持佳 社區排斥精神醫療 良好精神醫療照護 環境缺乏保護因子 適當管制自殺物品的取得 社區暴力 第一線服務者具備良好的敏感度 可用資源不足

33 自殺身亡者的特徵 衝動性強烈 長期累積走投無路 狂熱的信仰 利他型的憧憬 正當化的理由

34 什麼樣的人會重覆自殺 問題沒有解決 期待他人伸出援手 希望獲得休息 資源用盡

35 Risk factors with suicide in the elderly
Living alone, loneliness History of psychiatric treatment Major depressive disorder Low socio-economic status Experience hardship in everyday living Limited access to health care facilities Lack of adequate emotional support Easy to access to leathal means

36 SAD PERSONS ＊Previous suicide attempt 過去曾嘗過自殺 ＊Ethanol use 酒精濫用
＊Rational thinking loss 精神病狀態 ＊Social support lacking 缺乏社會支持 ＊Organized plan 有明確自殺計劃或規劃中 ＊No spouse 離婚、喪偶、分居或單身 ＊Sickness 慢性且嚴重的身體疾病

37 SAD PERSONS 評分說明 ≦ 5分：建議轉介精神科門診（第1、2、7題除外） ≧ 6分：建議精神科住院進一步評估
≦ 5分：建議轉介精神科門診（第1、2、7題除外） ≧ 6分：建議精神科住院進一步評估 綜合自殺危險因子與保護因子評估整體危險性： －低度危險性 －中度危險性 －高度危險性

38 Therapeutic communication
Data collection Definition of problems Empathy and relief of negative emotional tension Establish of self-awareness of personal condition Facilitate behavioral change 38

39 自殺風險評估 主要問題 個人史評估 家庭評估 自殺意念評估 心理量表評估

40 個人史評估 是否診斷有精神科疾病？ 最近一個月有無生理疾病？ 最近一個月有無相關心理困擾？ 是否有習慣性地使用物質？。
上述問題是否造成生活或適應上的困擾？ 上述問題是否有尋求協助？ 當事人有沒有慢性疼痛？

41 家庭評估 家人中是否曾有人自殺過 同住家人對個案的支持度 其他親戚、朋友對個案的支持度 主要支持者與其關係 發生自殺行為後對家庭的影響
家庭結構與互動

42 生活事件分類向度(1/2) 自己生重病、受重傷或受創 家人或近親摯友，生重病、受重傷或受創 一等親或配偶死亡 近親或世交好友死亡
因婚姻問題分居 和交往多年的密友關係破裂 和家人、親朋好友或鄰居發生嚴重爭執 失業或已經找不到工作超過一個月

43 生活事件分類向度(2/2) 被解雇 重大經濟危機 有司法糾紛需出庭 貴重物品被侵佔、遺失或遭竊 重大考試失敗 子女有嚴重情緒行為問題
父母之間有嚴重爭執

44 CASE法自殺事件時間架構圖

45 四個連續的時間架構 CASE法的四個時段，專業工作者應蒐集的內容重點如下： 現在事件：釐清案主使用某一項自殺方法的細節
近期事件：釐清案主是否還有其他自殺方法，使用這些方法的頻率(frequency)、思慮與計畫期間(duration)及密度(intensity)或致命性 過去事件：找出影響至今最嚴重的一次 立即事件:此時此刻的想法

46 現在事件 事件場景(verbal videotape)的建構包括： 引出事件 計劃(plan) 計劃的行動(action)
酒精、藥物協助的程度 無望的程度 如何被發現 被發現之後的態度與行為

47 自殺意念衡鑑的溝通技巧 行為事件(Behavioral incident, BI) 羞愧減少(Shame Attenuation, SA)
溫和的假設(Gentle Assumption, GA) 症狀擴大法(Symptom Amplification, SA) 特定性問題的否決(Denial of the specific, DS) 常態化(Normalization, NL.)

48 CED-S 題項(1/2) 沒有或極少 (每週1天以下) 有時候 (每週1~2天) 時常 (每週3~4天) 經常 (每週5~7天)
1.原來不介意的事，最近竟然會困擾我。 1 2 3 2.我的胃口不好，不想吃東西。 3.即使有親友的幫忙，我還是無法拋開煩惱。 4.我覺得我和別人一樣好。 5.我做事時無法集中精神。 6.我覺得悶悶不樂。 7.我做任何事都覺得費力。 8.我對未來充滿希望。 9.我認為我的人生是失敗的。 10.我覺得恐懼。

49 CED-S 題項(2/2) 沒有或極少 (每週1天以下) 有時候 (每週1~2天) 時常 (每週3~4天) 經常 (每週5~7天)
12.我是快樂的。 1 2 3 13.我比平日不愛講話。 14.我覺得寂寞。 15.人們是不友善的 16.我享受了生活的樂趣 17.我曾經痛哭。 18.我覺得悲傷。 19.我覺得別人不喜歡我 20.我缺乏幹勁。

50 自殺意念評估題項 在最近一個月 選項 分數 ※需注意評估 1.是否會覺得死了比較好或但願自己已經死了？ □否□是 1
1或2項之念頭出現評率及念頭出現時，是否有能力控制或中斷？ ______________ _______________ 2.是否有過要傷害自己的念頭？ 2 3.是否有慎重考慮到要自殺？ 6 4.是否有過自殺計畫？ 10 5.是否嘗試過自殺？ 6.一生當中是否曾自殺過？ 4 目前自殺危險性？ □低1-5分 □中6-9分 □高10分以上 自殺意念評估分數： 接案時 分 結案時 分

51 自殺意圖評估表(1/8) 由訪談者詢問 由訪談者評分(圈選0、1或2)
1.當你傷害自己時有任何人在你附近嗎？例如：在同一間房間或屋子內，或是正在講電話。 隔離 有人在場 附近有人或接觸中(例如電話) 附近沒有人或接觸 2.你在什麼時候做那件事情？你想有誰多久以後可能發現? 你是否期待某人出現？有人可能及時來到嗎？ 你認為別人到達之前還有一段時間？或是你沒有去想到是否有這個可能性？ 時機的選擇 時機的選擇使他人可能介入 時機的選擇使他人好像不可能介入 時機的選擇使他人非常不可能介入

52 自殺意圖評估表(2/8) 由訪談者詢問 由訪談者評分(圈選0、1或2)
3.你有試圖不讓別人發現你嗎？例如切斷電話? 叫別人不要打擾你? 把房門上鎖? 找一個別人很難發現的地方做那件事情? 防止被發現或介入 一點都沒有防止 被動防止，例如避開他人，但不防止被介入(例如獨處於房間內但門未上鎖，或自殺的地方不難被發現) 積極防止，例如獨處於上鎖的房間內或找一個十分隱蔽的地方自殺 4.在你傷害自己之後，有沒有打電話告訴任何人你做了什麼事？有沒有立刻去找人救助你? 企圖自殺後試圖獲得協助 告知可能的協助者有關企圖自殺的事 有聯絡，但未告知可能的協助者有關企圖自殺的事 未聯絡，也未告知可能的協助者

53 自殺意圖評估表(3/8) 由訪談者詢問 由訪談者評分(圈選0、1或2)
5.當你決定要傷害自己之後，你是否有做什麼事情？例如把東西整理好、把一些事情交待清楚、對一些留念的人或事物做最後的一瞥等等 企圖自殺前的告別行為 (未透露死亡) 0. 無 1. 企圖自殺之前曾想到要做一些安排 2. 確實做了安排 6.你是否計劃了一段時間？是否做了什麼準備，例如收集藥丸、購買農藥、安排時間地點等等。 安排/準備程度 0. 無任何安排/準備 稍微或中等程度的安排/準備 充分的安排/準備

54 自殺意圖評估表(4/8) 由訪談者詢問 由訪談者評分(圈選0、1或2) 7.你有沒有留下遺言或是遺書?如果有：是給誰？如果沒有：你有想寫嗎？
自殺遺言、遺書 (透露死亡且交待後事) 0.沒有留下遺言、遺書，也沒有想到要留 1.想到要留，可是沒有留 2.留有遺言、遺書，或留了之後毀去 8.過去一年，你是否曾經暗示或明確地告訴鄰居、朋友或家人，你想要傷害自己 ？ 行動前是否傳達意圖（透露死亡） 0. 無 隱諱傳達(模糊或暗示) 清楚傳達(明確表示)

55 自殺意圖評估表(5/8) 由訪談者詢問 由訪談者評分(圈選0、1或2) 9.你能告訴我，你傷害自己的目的是什麼寫嗎？ 行動的目的
0.主要是想影響(操縱)別人 1.暫時休息 2.死亡 10.你有想過你的行為可能致 命嗎？ 期望行動致命的程度 0. 患者認為不太可能或不曾想過 患者認為有可能 患者認為極有可能或確定

56 自殺意圖評估表(6/8) 由訪談者詢問 由訪談者評分(圈選0、1或2)
11.若為藥物過量：你認為你所服下的藥量可能會致命嗎？(你還存有更多的量嗎？)其他方法：你是否曾經考慮其他更危險或較不危險的方法？ 對於方法致命性的了解程度 0.患者認為自己的做法致命性低，或者未曾想過此事 1.患者不確定，或者認為他的做法可能致命 2.患者的做法與他認為可能致命的程度相當，或更為超過 12.你認為你的行動是企圖結 束你的生命？ 自殺企圖的認真程度 0.患者不認為這次行動是認真地想結束生命 患者不確定這次行動是否是認真地想結束生命 患者認為這次行動是認真地想結束生命

57 自殺意圖評估表(7/8) 由訪談者詢問 由訪談者評分(圈選0、1或2)
13.你對生命或死亡的感受為何？你期望著更甚於死亡？或是你不在乎是生或是 對生存的矛盾(猶豫)程度 0.患者不想死 1.患者不在乎是生或是死 2.患者想死 14.你是否想過，如果你事後接受醫療之後 ，會不會有機會活下來？沒有想過→不確定 復原的概念 0.患者認為如果接受醫療，就不可能致死 患者不確定接受醫療是否可能不致死 患者認為即使接受醫療，仍然會死

58 自殺意圖評估表(8/8) 由訪談者詢問 由訪談者評分(圈選0、1或2)
15.你在〝決定要做〞到〝真正採取行動〞之間，隔了多久？你曾經思考過一段時間或者是一時衝動就做了？ 預先思考的程度 0.不曾(思考)，一時衝動就做 1.行動前曾深思過，但不超過三小時 2.行動前曾深思過，超過三小時以上

59 量表評估標準 自殺意圖評估 低危險群 中危險群 高危險群 非常高危險群 0–6分 7–12分 13–20分 21分以上 憂鬱量表評估
無憂鬱狀態 輕鬱狀態 中鬱狀態 重鬱狀態 0–9分 10–15分 16–24分 25分以上 飲酒問題評估 C–C1–C2 A–A1 G E 1題以上計1分 1分 大於或等於2分表示有飲酒問題

60 自殺的認知行為治療模式：自殺模式 脆弱性傾向 之前的精神病診斷、第一軸與第二軸。 先前的自殺行為。 發展上的創傷、虐待、忽略。 教養方式。
行為（和動機）系統： 死亡相關的（意圖） 預備行為（如：財務安排、保險、取得自殺方式）、計畫、行為排練、嘗試。 認知系統： 自殺信念系統 自殺想法。 無望感。 認知三角：自我、他人、未來。 條件式假設／規則 補償策略。 生理系統： 活化、激發、集中（選擇性注意） 自主系統、動作系統、感覺系統活化 觸發事件（定向基模） 潛在壓力源： 內在：想法、想像、感覺、生理感覺。 外在：情境、環境、地方、人 情感系統：煩躁不安 （混合負向情緒） 生氣、悲傷、 罪惡感、焦慮、寂寞、害怕、緊張、羞愧、尷尬、沮喪、羞辱、多疑、受傷。

61 觸發事件： 問題與事件內容 觸發自殺模式 顯現的症狀 成分： 技巧建立層次： 沒自信、消極、退縮並且依賴酒精來調適心情 人格發展層次： 症狀管理層次一： 憂鬱、焦慮、無希望 、明顯的自殺想法與預備行為 治療介入： 第一：症狀減輕，除去危機 第二：技巧建立 第三：人格發展 終止自殺模式 慢性： 自殺信念系統 影響： 不快樂 生理作用 行為： 意圖尋死

62 自殺風險的評估 類別一：自殺行為的傾向(脆弱性傾向) 類別二：突發事件或壓力(觸發事件) 類別三：症狀的表現(情感系統)
病人有自殺行為的傾向嗎？ 類別二：突發事件或壓力(觸發事件) 是什麼引發自殺風險？ 類別三：症狀的表現(情感系統) 病人目前呈現什麼樣的症狀？ 類別四：無望感的存在(認知系統、自殺意念系統) 這個病人呈現出無望的情形嗎？ 類別五：自殺想法的本質 (認知系統、自殺意念系統) 目前病人的自殺想法的本質為何？

63 自殺風險的評估 類別六：過去的自殺行為、準備行為(行為系統) 類別七：衝動性及自我控制(行為系統) 類別八：保護因子
這個病人是否有自殺行為的歷史？病人是否有從事可確認的準備行為？ 類別七：衝動性及自我控制(行為系統) 病人很衝動嗎？他(她)缺乏自我控制嗎？ 類別八：保護因子 有何保護因子存在？

64 治療歷程： 階段二 歷程指標：現在取向 歷程任務：依附 階段一 歷程指標：過去取向 歷程任務：投入 階段三 歷程指標：未來取向
歷程任務：分離

65 危機介入與症狀管理 目標： 焦點： 層次： 介入： 解決即時危機 減緩自殺情形傾向 灌輸希望 減少症狀 舒緩症狀，解決危機 穩定情緒
調節衝動 層次： 穩定 自我管理 技巧應用 介入： 危機反應計畫 治療日誌 風險評估 藥物治療

66 技巧建立與擴展 目標： 焦點： 層次： 介入： 辨認所需技巧 提升功能運作 發展精進技巧 問題解決 情緒調適 自我監控 痛苦忍受力 人際技巧
憤怒管理 層次： 技巧習得 技巧精進 技巧類化 介入： 個別心理治療 團體心理治療 技巧訓練

67 人格發展 目標： 焦點： 層次： 介入： 改善自我意象 解決內在衝突 提升人際關係 辨識信念系統 探索價值和行為利弊 辨識探索創傷經驗
辨認人際衝突 層次： 穩定 矯正 修飾 介入： 個別心理治療 團體心理治療 家庭家族治療

68 自殺風險類別 基準值: 無急性風險，無重要壓力源或是顯著症狀。只適合有自殺意念者及單次自殺嘗試者。
急性 :呈現急性風險，有重要壓力源或是顯著症狀。只適合有自殺意念者及單次自殺嘗試者。 慢性高風險:多次自殺嘗試者的基準風險。無急性風險，無重要壓力源亦無顯著症狀。 慢性高風險急性惡化:多次自殺嘗試者的急性風險。呈現急性風險，伴隨急性惡化之壓力源或是顯著症狀。

69 危機反應計畫之關鍵要素 病人需要他人的協助以認清引發自殺危機的事件為何，並增進他(她)對相關想法(即自殺信念系統)的理解。
病人的處理方式必須以解除自殺模式和促進情緒的恢復(即加強痛苦忍受力和改善情緒調適的技巧)為目標。 如果無法成功停止自殺模式，病人需求助於緊急醫療服務，但仍需促進技巧之建立，並將病人之依賴與操弄降至最低。

70 急性自殺危機發生時，須採取以下步驟: 分散或解除自殺模式 抑制情緒惡化 發展出一些基本技巧 改變自殺信念系統的無望本質
提供永續人格發展所需之基礎

71 危機介入的主要任務 確保病人的安全 開始實施自我監控 訂定並達到症狀減輕和症狀穩定的目標(即針對最破壞性的症狀) 直接處理病人無望感的來源
立即開始進行活動，以減輕病人的無助感 動員支持系統，以減輕病人的孤立和疏離感 找出(和釐清)病人當下的自殺模式，並聚焦於認知和行為(動機)的成分 找出和自殺危機相關、最嚴重的技巧缺失 提供一個危機反應計畫 清楚說明(並視情況修正)介入的初期概念模式 不斷增強病人對治療許下的承諾，參與治療是比自殺更為理想的選擇。 藉由保持彈性和可及性，以及對病人所提出的需求有所反應，有效鞏固治療關係。

72 自殺循環 什麼引發了危機? 病人的自殺想法為何? 他們的感覺為何? 有沒有任何生理上的症狀? 行為反應為何?
動機為何(死亡或另有其他目的)?

73 處理自殺相關行為時可提出的問題 病人的自殺行為史為何?曾經多少次嘗試?各次的情境為何?生理及心理的結果為何?
病人曾進行哪些準備、計畫或排練行為? 病人做了哪些事，來因應他(她)的自殺傾向?也就是說，病人目前是否有做任何事來分散自殺思考，例如:啟動他(她)的支持系統、孤獨/退縮、物質濫用等，或者，病人是否只有進行那些會使問題惡化的行為? 病人過去在面臨自殺危機時通常會做些什麼事?有沒有任何可以確認的模式或趨勢?情境因素(例如:促發事件、反應、結果)是否每一次皆相同?

74 處理衝動性自我控制時可提出的問題 病人是否呈現衝動性或自我控制的問題?若有以怎樣的形式呈現 不論意圖為何，衝動行為是否是病人自殺傾向的特徵?
有沒有任何衝動行為造成受傷或需要醫療照護? 病人做了什麼來調節危機中高張的情緒? 當病人處於急性的不安或煩躁狀態時，會花費多久時間復原? 處於危機發生的當下，病人通常會等待多久時間便將他的想法付諸行動?

75 提升痛苦忍受力的步驟 讓病人對自己的危機處理和症狀管理之技巧與能力有具體的結論
在危機發生的初期，使用簡單、主觀的症狀嚴重度評量表來進行自我監控 定期在晤談中評量痛苦、感覺或整體情緒不安的嚴重度。 若病人的情緒不安有減輕的情形，宜清楚地指出讓病入知道 辨明和討論病人用來促進復原和減輕症狀的步驟 將復原的歷程和病人過去所採取的步驟做比較 辨明和討論病人在痛苦忍受技巧方面有無任何可觀察到的改變

76 直接處理無望感來源的步驟 病人自殺信念系統的結構性內涵為何 為何病人此時此刻想要自殺? 促發事件對病人的意義為何?
哪些條件式規則/假設正在運作 引起病人不安和煩躁的明顯症狀為何? 哪些具體的步驟可用來: (1)反駁病人的條件式假設; (2)重建促發事件所代表的意義和 (3)消除最明顯的症狀？

77 症狀配對的步驟 完成簡短的症狀清單 請指出那些為最具破壞性的症狀 依那些最具破壞性的症狀，量身訂作介入的方式。
在每一次晤談中，回顧症狀配對階層

78 危機反應計畫 病人必須認清和理解引發自殺危機的事件 病人處理危機的方式必須能解除其自殺模式
如果自殺模式無法成功解除，病人便需求助於緊急醫療服務

79 完成自殺想法紀錄 找出觸發事件。 描述病人所表達出來的具體自殺想法。 讓病人以1到10的量尺來評量自殺想法的嚴重度或強度。
讓病人估計想法持續的時閭。 讓病人敘述所有相關的感覺， 讓病人敘述他們對觸發事件和後續產生的自殺想法做了什麼反應。 最後，讓病人描述在這些行為反應後，他(她)的想法或感覺有沒有任何改變。

80 危機反應計畫 步驟一:完成一份自殺想法紀錄，試著找出到底是什麼引發我的不安。
步驟二:寫出並回顧對我自己的自殺想法比較合理的反應，包括對我自已、他人和未來的想法。 步驟三:回顧在我的治療日誌裡所有我過去對這些想法所作出的結論。例如，受虐不是我的錯，我不用為它感到羞愧。 步驟四:試著做一些會幫我感覺好一點的事情，每次至少三十分鐘(聽音樂、健身、打給我最好的朋友)。 步驟五:重複以上步驟。 步驟六:如果自殺想法還是揮之不去，或變得更明確，且我也發現我自己正為自殺作準備，我會打給緊急聯絡人(電話是xxx-xxxx). 步驟七:如果我還是覺得想自殺，且不覺得我可以控制自己的行為，我會去急診室。

81 承諾與認定 病人必須對治療許下承諾，將參與治療視為自殺以外的另一項選擇。 病人需發展更好的能力，進行自我監控和理解個人獨特的自殺循環，
發展出一種能力(或技巧)並用以抑制自殺循環是有必要的。 如果有必要的話，病人極可能需要進行簡單的替代行為 病人需要發展和精進那些本質上較為持久的行為替代方案。

82 謝謝聆聽

83 風險評估 醫療轉介/陪伴就醫 有立即生命危險 有物質濫用情形且未就醫，有自殺或自傷之虞者 有精神疾病且未就醫，有自殺或自殺之虞者
急度情緒困擾(BSRS>15分)併有中度以上自殺想法 個案年齡65歲以上，有重大疾病診斷者及中度以上想自殺想法

84 風險評估 高度危險(任兩項，轉介衛生局) 曾自殺個案(手法較為激烈者) 重複想自殺或有強烈的自殺意念(非短暫性) 具體自殺計畫
近期生活重大改變及失落