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胃、十二指肠疾病病人的护理 神木职教中心---孟改兰
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学习要求 专业能力:具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。 社会能力:护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。
方法能力:能够运用科学的临床护理思维对胃、十二指肠疾病的病人正确实施护理;会对病人进行健康指导。
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学习重点、难点 重点: 胃、十二指肠疾病的临床表现、常见并发症和护理。 难点: 胃、十二指肠疾病的病因病理。 。
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案例导入 患者,女,37岁, 上腹剧痛,恶心,吐胃内容物一次,约200ml,大小便正常。查体:T:38.5℃,P:90次/分,R:25次/分,Bp:120/80mmHg。腹平坦,腹式呼吸消失,全腹压痛,反跳痛,肌紧张如板状,尤以上腹部为甚;肝脾触诊不满意,肝浊音界消失,肠鸣音弱,移动浊音可疑。诊断性穿刺抽的含食物残渣的混浊液体约1ml。WBC:12×109/L。 请问:1.该患者可能出现什么情况? 2.主要护理措施是什么?
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第一节 胃、十二指肠的解剖和生理 胃的位置和分区 胃的血管 胃右动脉,胃左动脉 胃小弯 胃网膜右动脉,胃网膜左动脉 胃大弯
第一节 胃、十二指肠的解剖和生理 胃的位置和分区 胃的血管 胃右动脉,胃左动脉 胃小弯 胃网膜右动脉,胃网膜左动脉 胃大弯 胃短动脉,胃后动脉 胃底、胃体上 胃短静脉、胃网膜左静脉 脾静脉 胃网膜右静脉 肠系膜上静脉 胃左静脉(冠状静脉) 门静脉、脾静脉 胃右静脉 门静脉
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胃、十二指肠的解剖和生理 胃的淋巴引流:淋巴管回流逆动脉血流方向走行,经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集,胃周共有4组淋巴结 1腹腔淋巴结群
2幽门上淋巴结群 3幽门下淋巴结群 4胰脾淋巴结群
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胃、十二指肠的解剖和生理 胃的神经: 运动神经:交感神经抑制胃的分泌和运动 副交感神经:迷走神经促进胃的分泌和运动
胃壁的结构:主细胞:胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞:盐酸和抗贫血因子 粘液细胞:碱性粘液 G细胞:胃泌素 D细胞:生长抑素
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胃、十二指肠的解剖和生理 胃的生理 胃的运动:储藏、混合、搅拌、排空 混合食物从胃完全排空约需4-6h 胃的分泌
胃酸、胃酶、电解质、粘液、水 餐后分泌三个时相: 迷走相(头相) 胃相 肠相
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胃、十二指肠的解剖和生理 25cm 球部:溃疡的好发部位 降部:胆总管、胰管的开口 水平部 升部
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胃、十二指肠溃疡 胃十二指肠溃疡是常见的疾病,多见于男性青壮年(20-50岁)。 十二指肠溃疡:胃溃疡约3-4:1
胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。 胃十二指肠溃疡是常见的疾病,多见于男性青壮年(20-50岁)。 十二指肠溃疡:胃溃疡约3-4:1
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病 因 胃粘膜屏障受损(胃溃疡发病重要因素) 幽门螺杆菌(HP)与发病密切相关 精神紧张、遗传等
病 因 胃酸和胃蛋白酶的消化作用(占重要地位) 胃粘膜屏障受损(胃溃疡发病重要因素) 幽门螺杆菌(HP)与发病密切相关 精神紧张、遗传等
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临床表现 症状: 疼痛:隐痛、胀痛、烧灼痛
胃溃疡的疼痛常在餐后0.5~1小时,持续1~2小时,对抗酸药物疗效不明显,易复发和发生并发症。 十二指肠溃疡疼痛具有周期性和节律性与饮食关系密切,秋季、冬春季好发,餐后延迟痛(餐后3-4小时)饥饿痛或夜间痛,进食后可暂时缓解。
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胃、十二指肠溃疡的鉴别诊断 十二指肠溃疡 胃溃疡 年龄 30岁左右 40-60岁 疼痛部位 上腹部或剑突下 剑突与脐之间正中线或偏左
好发部位 球部 胃小弯 节律性 明显,餐后3-4h,有夜间痛和饥饿痛 不明显,餐后30min-1h 周期性 明显,秋冬季 不明显 与进食关系 好转 加剧 恶变 很少 有
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处理原则 原则:消除病因、解除症状、避免复发和并发症。 胃大部切除术:治疗十二指肠溃疡首选术式
切除胃窦,减少G细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌。 切除大部分胃体,减少胃酸分泌。 切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。
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手术方式 胃切除后直接与十二指肠吻合。 胃切除后十二指肠缝合与空肠吻合。
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处理原则 迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术
原理:消除神经性胃酸的分泌,达到治愈十二指肠溃疡的目的。
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外科手术治疗适应症 急性大出血 癍痕性幽门性梗阻 癌变 内科严格治疗6-8周无效的顽固性溃疡 胃、十二指肠的复合溃疡
急性穿孔 急性大出血 癍痕性幽门性梗阻 癌变 内科严格治疗6-8周无效的顽固性溃疡 胃、十二指肠的复合溃疡 直径>2.5cm以上的巨大溃疡
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常见并发症 1.急性穿孔 好发部位:十二指肠溃疡:男性,球部前壁 胃溃疡:老年妇女,胃小弯
90%以上病人过去有溃疡发作史,穿孔前症状加重。 在夜间空腹或饱食后突然发生,剑突下、上腹部持续性刀割样剧痛很快波及全腹,可出现休克。恶心、呕吐 体征:痛苦面容,屈曲卧位 视诊:腹式呼吸减弱或消失 触诊:全腹压痛、反跳痛、肌紧张仍以上腹最明显,甚至出现“板状腹” 叩诊:肝浊音界缩小或消失,移动性浊音。 听诊:肠鸣音减弱或消失 诊断:X线立位平片:右膈下半月形的游离气体。
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常见并发症 治疗: 非手术治疗: 适应证: 单纯小穿孔、腹腔渗液少。 全身情况好。 腹膜炎已有局限趋势,无严重感染及休克者。
措施:半卧位、禁食水、胃肠减压、输血输液。密切观察,如6~8小时无改善应尽早手术治疗。 手术治疗:不适应非手术治疗病例,经非手术治疗无效者,应及早手术治疗。 方法: 单纯穿孔缝合术:简便易行、时间短、危险小 缺点:远期效果差,5年复发率达70%,需第 二次手术。 胃大部切除术:适应症:一般情况较好,穿孔时间<12h,腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻。
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呕血和黑便(柏油样大便)呕血或便血前后常有头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥
常见并发症 2.溃疡大出血 好发部位:胃小弯、十二指肠球部 表现: 呕血和黑便(柏油样大便)呕血或便血前后常有头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥 休克:短期出血超过800ml出现症状。
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常见并发症 一般治疗:输血、冷生理盐水洗胃、内镜注射药物、激光凝固。 手术处理: 急性出血伴休克、大血管难以止血。 输血不见好转或停止后有恶化。 非手术无效者。 大出血合并穿孔和幽门梗阻 年龄50岁以上有动脉硬化,出血难以自止。
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常见并发症 3.幽门梗阻: 分四种: 痉挛性梗阻 炎症水肿性梗阻 瘢痕性梗阻 粘连性梗阻 暂时性 永久性(需手术治疗)
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常见并发症 临床表现 上腹不适(进食后) 呕 吐--最突出的症状(宿食) 腹部体征(胃型及蠕动波,振水声) 营养障碍
低k、低cl、碱中毒
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常见并发症 非手术治疗:痉挛及水肿性。 方法:胃肠减压、水电解质平衡、全身支持 手术治疗:非手术无效、瘢痕性。 方法:胃空肠吻合术 胃大部切除术 迷走神经切除术 高选择性迷走神经切除术
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常见并发症 4.恶变:见胃癌
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第二节 胃癌病人的护理 胃癌(gastric adenocarcinoma)占95% 男女之比 2-3:1 发病年龄高峰 岁 高发区:日本、智利、俄罗斯、冰岛 甘肃、青海、宁夏,东北、内蒙,华北和华东
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病因及发病机制 一、胃的癌前期疾病 1.慢性萎缩性胃炎;
2.胃息肉:最常见的是增生性或炎性息肉,一般很少发生癌变。腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉的病例不高,癌变率却占15%~40%。直径大于2cm的癌变率更高。 3.残胃:胃良性病变手术后残胃发生的胃癌称~。术后10年发病率显著增高。 4.良性胃溃疡 二、幽门螺杆菌(Hp):WHO已把Hp作为Ⅰ类致癌物。Hp的致癌机制复杂,导致萎缩性胃炎、肠化生、炎性产物造成的基因突变可能是主要原因。
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病因及发病机制 三、环境因素: 亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。我国西北地区土壤、水、食物中富含硝酸盐,腌制的蔬菜含大量硝酸盐和亚硝酸盐。 油煎食物在加热过程产生的某些多环碳酸化合物、熏制的鱼肉含有较多3,4-苯并芘、发霉食物含真菌毒素、大米加工后外面覆有化石粉均被认为有至癌作用。 饮酒在胃癌发病中的作用尚未有定论,吸烟可增加胃癌的危险性,食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一。 水土中某些元素如硒、镍、钴、磷酸盐含量增高与胃癌有关。 高蛋白饮食、蔬菜和水果具有某些抗癌作用。维生素C可能具有阻断体内亚硝酸和胺或酰胺结合的作用。 四、遗传因素:一些资料表明胃癌发生于A型血的人较O型血者多;美国的黑人发病率比白人多。流行病学调查,胃癌发病具有家族聚集倾向
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病 理 大体类型:早期(黏膜、下)进展期(肌层、浆膜) 组织学分型:腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化 癌、未分化癌。
转移途径:直接蔓延,淋巴、血行转移,腹腔种植(krukenberg瘤)
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病 理 胃角部可见一2.5cm×2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润,脆易出血,基底僵硬,蠕动缺失。
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病 理 胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的 不规则结节隆起,伴有糜烂,病理粘液附着,基底坚硬如石。
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病 理 全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤,质脆, 易接触性出血,表面覆污苔,溃疡底不平,病变侵蚀管壁四周,管壁僵硬,环形狭窄
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临床表现 症状 上腹不适:嗳气、返酸、食欲减退。 上腹隐痛:无明显规律,一般服药可暂时缓解。 恶心、呕吐、进食哽噎感。
呕血和黑便。 进行性贫血、消瘦、恶病质 体征 早期不明显,仅有上腹部压痛 上腹部肿块 转移体征
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实验室及其他辅助检查检查 血常规 粪便隐血试验 持续阳性 胃液分析 无胃酸或低酸 X线钡餐检查:
粪便隐血试验 持续阳性 胃液分析 无胃酸或低酸 X线钡餐检查: 早期呈局限性表浅的充盈缺损,边缘不规则的龛影 进展期胃癌的X线表现,诊断率可达90%以上 结节型:充盈缺损 溃疡型:胃轮廓内龛影,边缘不齐,周围粘膜皱襞有中断 浸润型:胃壁僵硬,蠕动消失,胃腔狭窄 胃镜+活组织检查:为目前最可靠的诊断手段
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早期诊断需注意 40岁以上,男性患者,短期内出现消化道症状。 胃溃疡经严格内科治疗两个月无效,钡餐示溃疡反而增大者,应行胃镜检查。
慢性萎缩性胃炎伴肠化及不典型增生者,应定期随访。 胃切除术后15年以上 应定期随访 X线发现息肉大于2cm者 应胃镜检
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处理原则 1.手术方法:首选 根治术、姑息性切除、短路手术 2.化学药物治疗 3.放射治疗 4.中药治疗 5.生物治疗 6.腹腔灌注疗法
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护理评估 (一)术前评估 1.健康史 (1)一般资料 (2)家族史 (3)既往史 2.身体状况 (1)局部表现 (2)全身表现 3.心理状况
(二)术后评估 1.手术情况 2.康复状况
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护理诊断 体液不足:呕吐、摄入减少 营养失调:疼痛、消化吸收障碍 疼痛:溃疡有关 知识缺乏:原因、术后饮食知识缺乏
焦虑与恐惧: 潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征
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护理措施 术前护理 心理护理 饮食和营养:少量多餐、三高饮食、易消化、无刺激性食物。 用药护理:观察疗效。
急性穿孔患者的护理:重点:观察腹部情况。 措施: 半卧位 禁食、禁饮,胃肠减压 维持电解质平衡 应用抗生素 作好急症手术准备
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护理措施 大出血患者护理:重点:出血情况(呕血、便血) 评估出血量:5-10ml/日,便潜血阳性 50-100ml/日,黑便
措施: 平卧 、暂禁食 输血、输液、应用止血药 仍出血应急症手术
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护理措施 幽门梗阻患者的护理: 措施: 完全梗阻应禁食、胃肠减压 每晚生理盐水洗胃一次、补液
非完全梗阻给无渣半流质饮食、输血、输液、纠正低钾、低氯性碱中毒。 术前3天每晚生理盐水洗胃,术前1日禁食 准备行迷走神经切除术患者的护理 术前测定胃酸,便于术前后对比,了解手术效果
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护理措施 病情观察:生命体征、神志、尿量、肤色、切口 体位:平卧、半卧位 禁食、胃肠减压 镇痛: 应用抗生素
饮食:拔管后少量引水或流食、第2天半流食、3日进全量流食、无腹痛、腹胀等不适,第4天进半流质饮食,第10~14天进软食。注意:忌生、冷、硬、刺激、牛奶、豆类产气食物。 活动 :鼓励早期下床活动
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护理措施 术后并发症的护理 胃出血:(最严重) 时间:术后4~7日后 原因:吻合口活动出血。
表现:术后密切观察生命体征、出血量。 治疗:药物、手术。
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护理措施 十二指肠残端破裂:毕Ⅱ式 时间:术后3~6天, 原因:水肿严重使缝合不良;或因胃肠吻合口输入段梗阻,压力升高造成。
表现:右上腹部剧痛和腹膜刺激征。 治疗:立即手术,术后持续引流,应用抗生 素,纠正水、电解质的失衡。保护引流口皮肤。
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护理措施 吻合口梗阻 原因:吻合口过小,吻合口的胃壁内翻太多,由于毕Ⅱ式胃切除空肠吻合术后。
表现:进食后上腹饱胀感,呕吐;呕吐物为食物,不含胆汁。 治疗:需手术。
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护理措施 倾倒综合征 原因:食物过快排入上段空肠,未经胃肠液混合稀释而呈高渗性,将大量细胞外液吸入到肠腔,致循环血容量骤减。
表现:特别进甜的流质后10~20分钟发生,剑突下不适,心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱,并伴有肠鸣和腹泻,平卧术分钟可缓解。 预防:进餐后平卧10~20分钟,术后早期应少量多餐,避免进甜的过热流质。
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护理措施 低血糖综合征 原因:高渗食物迅速进入小肠,快速吸收、引起膏血糖,后者致使胰岛素大量释放,继而发生低血糖。
表现:餐后2~4小时,病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、嗜睡、虚脱。 预防:少食多餐可预防。
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护理措施 残胃蠕动无力或胃排空延迟 原因:术后7~10天。含胆汁十二指肠液反流入胃,干扰残胃功能;输出段空肠麻痹,功能紊乱;与变态反应有关。 表现:上腹饱胀、钝痛、呕吐(食物、胆汁) 处理:禁食、减压、药物(粗肠蠕动)
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健康教育 避免劳累及受凉、注意劳逸结合 避免生、冷、硬、辛辣、酒、刺激、胀气、油脂等食物,多食蔬菜及水果、清淡。
保持大便通畅,观察有无呕血、便血 忌过甜食物,餐后休息30分钟后活动 指导用药,注意不良反应。 讲解手术后并发症的表现及防治方法 胃癌术后坚持化疗
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思考题 1.胃大部切除术和迷走神经切断术治疗溃疡病的理论依据是什么? 2.胃大部切除术后,为什么会出现倾倒综合征和低血糖综合征?
3.写出胃、十二指肠疾病病人的健康教育处方。
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